Назальная эндоскопическая хирургия является эффективным методом лечения риносинусита, но существует недостаток дальнейшего понимания картины регрессии симптомов после риносинусита. Предыдущие исследования были сосредоточены на результатах врачебного обследования, таких как компьютерная томография и назальная эндоскопия, при этом пренебрегая самооценкой симптомов пациентами. В данном исследовании мы проанализировали регрессионную модель каждого симптома синусита после назальной эндоскопической операции на основе самооценки пациента пяти распространенных симптомов синусита, чтобы направить работу по послеоперационному наблюдению. Чэнь Дун, отделение отоларингологии, Девятая народная больница, Медицинская школа Шанхайского университета Цзяотун
1. Материалы и методы
1.1 Клинические данные.
С января 2003 года по октябрь 2005 года в амбулатории после операции эндоскопии носа наблюдалось 187 пациентов с синуситом, из них 94 мужчины и 93 женщины; самому младшему было 12 лет, самому старшему — 88 лет, средний возраст — 47,8 лет; 26 пациентов были односторонними и 161 — двусторонними. Согласно «Хайкоускому стандарту» [1], диагноз был поставлен в 3 случаях I стадии 1 типа, 5 случаях I стадии 2 типа и 10 случаях I стадии 3 типа; 37 случаях II стадии 1 типа, 74 случаях II стадии 2 типа, 40 случаях II стадии 3 типа; и 18 случаях III типа.
1.2 Методы.
Метод автономного подсчета баллов: Пациенты делали отметки на немаркированной линии в соответствии с тяжестью симптомов, при этом оценка 0 баллов на одном конце означала отсутствие симптомов, а оценка 10 баллов на другом конце означала тяжесть. Тяжесть симптома оценивалась в соответствии с локусами, отмеченными пациентом. Каждый пациент получал независимую оценку по пяти симптомам: (1) лицевая боль или полнота, (2) головная боль, (3) назальная обструкция, (4) насморк и (5) нарушение обоняния.
Требования к последующему наблюдению: еженедельно в течение первых 4 недель после операции, затем каждые 2 недели, ежемесячно через 3 месяца и по мере необходимости — через 6 месяцев. Во всех случаях до операции, при последующем наблюдении в течение 2 недель, 1 месяца, 3 месяцев и 6 месяцев после операции проводилась самостоятельная оценка, регистрировались и рассчитывались показатели улучшения симптомов в каждый послеоперационный период. Те, кто настаивал на последующем наблюдении в течение шести месяцев, были отнесены к группе наблюдения и составили 150 случаев, а те, у кого было менее 5 наблюдений в течение 6 месяцев после операции (но с послеоперационным мартовским баллом), были отнесены к контрольной группе и составили 37 случаев.
2. Результаты.
2.1 Симптомы насморка, лицевой боли (дистензии) и нарушения обоняния оказались хорошими, со значительными различиями в улучшении симптомов в соседние периоды времени (p<0,05), а симптомы головной боли и назальной обструкции не улучшились с 1 месяца после операции (p>0,05).
Таблица 1: Регрессия средних вегетативных баллов и результатов тестов между соседними временными периодами (X±s)
Лицевая боль или полнота
t-value
p-value
Стридор
t-value
p-value
Нарушение обоняния
t-value
p-value
2 недели
0.28±0.19
0.51±0.34
0.46±0.43
1 месяц
1.40±0.66
19.9726
0.0000
0.93±0.63
7.1854
0.0000
0.95±0.69
7.3815
0.0000
Март
1.74±0.77
4.1040
0.0001
1.49±0.59
7.9462
0.0000
1.4±0.81
5.1796
0.0000
Полугодие
2.06±1.12
2.8836
0.0042
1.75±0.71
3.4495
0.0006
2.06±1.23
5.4886
0.0000
Головная боль
t-value
p-value
Назальная обструкция
t-value
p-value
2 недели
1.18±0.56
4.69±1.37
1 месяц
1.71±0.87
6.2738
0.0000
5.53±0.97
6.1287
0.0000
Март
1.84±0.62
1.4903
0.1372
5.50±1.07
-0.2544
0.7994
Полугодие
1.88±0.93
0.4383
0.6615
5.34±1.11
-1.2710
0.2047
2.2 Разница между двумя контрольными группами по показателям улучшения симптомов через 3 месяца после операции была значительной (p<0,05), за исключением симптомов насморка.
Таблица 2: Результаты тестирования значений улучшения симптомов для двух контрольных групп через 3 месяца после операции (X±s)
Лицевая боль или полнота
Головная боль
Назальная обструкция
Насморк
Нарушение обоняния
Группа последующего наблюдения
(150 случаев)
Контрольная группа
(37 случаев)
Группа последующего наблюдения
(150 случаев)
Контрольная группа
(37 случаев)
Группа последующего наблюдения
(150 случаев)
Контрольная группа
(37 случаев)
Группа последующего наблюдения
(150 случаев)
Контрольная группа
(37 случаев)
Группа последующего наблюдения
(150 случаев)
Контрольная группа
(37 случаев)
Величина улучшения
1.74±0.77
1.17±0.71
1.84±0.62
1.03±0.77
5.50±1.07
4.29±1.17
1.49±0.59
1.41±0.71
1.40±0.81
1.04±0.83
t-значение
4.0929
6.7669
6.0469
0.7086
2.4096
p-value
0.0001
0.0000
0.0000
0.4795
0.0170
2.3 Рецидив, группа наблюдения (2/150), контрольная группа (7/37), был проведен χ2 тест и была отмечена значительная разница между двумя группами (P<0,05).
Таблица 3: Сравнение частоты рецидивов между двумя группами (n, %)
Количество случаев
Количество рецидивов
%
Группа последующего наблюдения
150
2
1.33
Контрольная группа
37
7
18.92
χ2 (коррекция Йейтса)=16,3801, P=0,0001
2.4 Наличие почкующихся спор или везикул в послеоперационной полости является патологической основой послеоперационного рецидива риносинусита, поэтому мы провели статистический анализ по тесту χ2 на количество случаев с почкующимися спорами или везикулами в послеоперационной полости в различных клинических подтипах.
Таблица 4: Сравнение количества случаев с почкующимися спорами или везикулами в послеоперационной полости при различных клинических стадиях (n, %)
Фрактальная стадия
Количество случаев
Наличие почкующихся спор или везикул
%
Тип I
18
1
5.56
Тип II
151
47
31.13
Тип III
18
10
55.56
Всего
187
58
31.02
χ2 =10,5204 , P = 0,0052
3. Обсуждение
3.1 Симптомы риносинусита разнообразны, и современные исследования в Китае все еще ограничиваются "Критериями оценки диагностики и эффективности Хайкоу 1997 года" [1], однако клиническая работа показала, что они недостаточно полны и научны, чтобы основываться только на приказе. Балл автономии, метод оценки, который фокусируется на вегетативных сенсорных симптомах, ранее применялся в основном в психиатрических дисциплинах, а в начале этого века зарубежные ученые [2-4] начали внедрять его в оценку симптомов риносинусита. Этот метод балльной оценки может лучше отражать истинные ощущения пациентов по поводу основных симптомов риносинусита, и представляется более разумным и гуманным суждением, чем полагаться только на результаты обследования КТ или эндоскопии для определения эффективности хирургического вмешательства, и в то же время цифровая балльная оценка облегчает научную статистику.
3.2 В этом групповом исследовании из различных симптомов риносинусита были выбраны пять наиболее важных симптомов для независимой оценки, и баллы каждой группы были проанализированы, чтобы понять регресс симптомов риносинусита после назальной эндоскопической операции.
Лицевая боль или полнота были вызваны, в основном, скоплением гноя в полости пазухи, что часто было вызвано отеком слизистой оболочки отверстия пазухи, носовыми полипами или анатомическими аномалиями, и улучшение этого симптома после назальной эндоскопической операции по удалению поражения было более удовлетворительным, со значением улучшения симптомов 1,74±0,77 в 3 месяца после операции. Дальнейшее улучшение симптомов достигло значения 2,06±1,12 через шесть месяцев после операции.
Головная боль часто вызвана скоплением гноя или окклюзией в полости пазухи и большим отклонением носовой перегородки, и большинство этих симптомов могут быть улучшены после эндоскопической хирургии носа.
Заложенность носа является наиболее очевидным симптомом риносинусита, о чем свидетельствует самый высокий предоперационный балл 7,81±1,12 в данном исследовании. Несмотря на наиболее выраженные симптомы, результаты хирургического лечения были также самыми лучшими, со значением улучшения 4,69±1,37 в 2 недели после операции и пиком улучшения в 1 месяц после операции. Примечательно, что в течение 3 и 6 месяцев после операции наблюдалось легкое возобновление симптомов, что может быть связано с рубцеванием хирургической полости или компенсаторной гиперплазией слизистой оболочки носа в некоторых случаях в этот период.
Существует множество причин насморка, которые могут быть связаны с инфекцией в полости пазух, с аллергическими реакциями или с тем и другим. Эндоскопическая синусопластика восстанавливает физиологическую функцию полости носа и пазух путем изменения анатомического соотношения полости носа и пазух, поэтому сама операция не может напрямую побороть инфекцию и тем более изменить иммунные механизмы, вызывающие аллергические реакции [5]. francois Lavigne [6] и др. пришли к выводу, что эндоскопическая синусопластика нарушает анатомию носовой пазухи, подвергая слизистую носовой пазухи воздействию большего количества аллергенов, и является причиной отсутствия значительного улучшения симптомов насморка у некоторых пациентов после операции. В данном исследовании мы обнаружили, что симптомы насморка улучшились на всех стадиях оценки, но не в такой степени, как другие симптомы. При появлении симптомов насморка во время наблюдения следует незамедлительно назначить антибиотики, чтобы уменьшить раздражение гноя на слизистой оболочке пазух.
Патологическая основа гипосмии при хроническом риносинусите в основном базируется на редукции обонятельных клеток, атрофии обонятельного эпителия и метаплазии респираторного эпителия. При обострении заболевания патологические изменения обонятельного эпителия варьируют от легких до тяжелых, а его стадия значительно коррелирует с патологическими изменениями обонятельной слизистой [7], что является сложным моментом в лечении риносинусита. В нашем исследовании было установлено, что течение его регресса аналогично течению симптомов насморка, что может быть связано с неспособностью хирургии напрямую изменить его патологическую основу, а назальная эндоскопическая хирургия может оказывать более прямое влияние только на обонятельную гипосмию вследствие механической обструкции обонятельной области [8].
3.3 Активное послеоперационное наблюдение важно для регресса симптомов хронического риносинусита. В нашем исследовании 187 пациентов были разделены на группу наблюдения и контрольную группу в зависимости от срока наблюдения, а сравнительный анализ показателей улучшения пяти симптомов через 3 месяца после операции показал, что статистические различия в показателях улучшения были значительными для всех симптомов, кроме насморка. Также был проведен статистический анализ частоты рецидивов в обеих группах, X2=20,0348, P<0,001, статистически значимая разница. Данные исследования позволяют предположить, что активное и разумное послеоперационное ведение и лечение важны не только для повышения эффективности эндоскопической хирургии синусов, но и для снижения частоты рецидивов синусита, что согласуется с мнением Eng n Dursun [9] и других ученых. Результаты некоторых клинических исследований показали, что адренокортикотропные гормоны могут сделать носовые полипы меньше в размерах или даже исчезнуть, а послеоперационное применение может задержать или предотвратить рецидив полипов [10], но рецидив тяжелого аллергического риносинусита и носового полипоза иногда трудно контролировать, и два случая рецидива в группе наблюдения данного исследования были носовым полипозом.
3.4 От 3 недель до 3 месяцев после эндоскопической операции на носу дефекты слизистой оболочки вокруг носовой пазухи и лобной ямки начинают проявляться в виде "реакций демукозализации", таких как везикулы или почкующиеся споры, которые вызваны обильной секрецией желез слизистой оболочки, а почкующиеся споры представляют собой грануляционные наросты на открытой поверхности кости. Поэтому последующее лечение на этой стадии особенно важно. В нашем исследовании мы обнаружили, что послеоперационные полости с почками и везикулами встречались в основном у пациентов с клинической стадией II типа и выше, что может быть связано с тем, что объем операции включает больше полостей пазух. Использование стероидных гормонов в полости носа может эффективно подавлять высвобождение вазоактивных медиаторов, уменьшать проницаемость сосудов слизистой оболочки носа и снижать отек тканей, что может уменьшить появление везикул или пузырьков. Эти данные также напоминают нам, что пациенты с клинической стадией II типа и выше должны более тщательно наблюдаться и активно лечиться.
Ссылки
1. Китайская медицинская ассоциация, отделение отоларингологии, редакция Китайского журнала отоларингологии. Клиническое стадирование носовых полипов при хроническом синусите и критерии оценки эффективности эндоскопической хирургии пазух (Хайкоу, 1997), Chinese Journal of Otolaryngology, 1998;33(3):134.
2. Passali D, Bernstein JM, Passali FM, et al. Лечение рецидивирующего хронического гиперпластического синусита с назальным полипозом[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129(6):656-659.
3. Bhattacharyya N. Клинические исходы после ревизионной эндоскопической хирургии синусов[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 2004;130(8):975-978.
4. Bhattacharyya N. Исходы симптомов после эндоскопической хирургии синусов при хроническом риносинусите. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004 ,130(3):329- 333.
5. Walter Buzina, Hannes Braun, Kerstin Schimpl, et al. Bipolaris spicifera вызывает грибковые шарики в пазухах и провоцирует полипоидный хронический риносинусит у иммунокомпетентного пациента[J]. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 2003;41(10): 4885-4887
6. Francois Lavigne, Cong Thu Nguyen, Lisa Cameron, et al. Прогноз и предсказание ответа на хирургическое вмешательство у аллергических пациентов с хроническим синуситом[J Journal of Allergy and Clinical Immunology[J]. Журнал аллергии и клинической иммунологии .2000;105(4):746-751
7. Yang LH, Hou JC, Zhang RQ. Клинико-патологическое исследование обонятельных расстройств при хроническом синусите, леченном с помощью назальной эндоскопии [J]. Китайский журнал отоларингологии и хирургии основания черепа, 2006;16(2): 119-122.
8. Вольфенсбергер М, Хуммель Т. Противовоспалительная и хирургическая терапия обонятельных расстройств, связанных с сино-назальными заболеваниями [J]. Chem Senses. 2002 ,27(7):617-622.
9. Eng n Dursun, Hakan Korkmaz, Eryilmaz, et al. Clinical predictors of long-term success after endoscopic sinus surgery[J]. Отоларингология - хирургия головы и шеи. 2003;129(5):526-531
10. Hamilos D L, Thawley S E, Kramper M A, et al. Effect of intranasal fluficasone on cellular infiltration, endothelial adhesion molecule expression and proinfiammatory cytokine m RNA in nasal polyps.J Allergy Clin Immunol, 1999, 103 : 79-87.