Общие сведения: пациентка, 48 лет, ханьская женщина.
Жалобы: лихорадка в течение 4 месяцев, головная боль в течение 2 месяцев, кашель в течение 1 недели.
История: в анамнезе нечистые половые контакты; 4 месяца назад у пациента развилась лихорадка без видимых причин, температура колебалась между 38-39 градусами, иногда 40 градусов, ночная потливость, истощение, потеря веса более 10 кг, кожные папулы после укусов комаров трудно исчезали, анти-ВИЧ (+) был проверен в местном CDC, подтверждающий тест был положительным, CD4+ T клетки были 56/ul, лечился в местной окружной больнице 2 месяца назад у пациента развилась головная боль и головокружение, сопровождаемые герпесом в левой подмышечной впадине и левой части спины, в местной больнице поставили диагноз опоясывающий герпес, лечили ацикловиром в течение 1 месяца, затем температура была нормальной в течение 2 дней, в местном ЦКЗ назначили анти-ВИЧ лечение зидовудин + ламивудин + невирапин, после этого ацикловир После 1 месяца дальнейшего лечения у пациента все еще сохранялась постоянная лихорадка, ночная потливость, головная боль, головокружение и значительная боль в коже на пораженной стороне. 1 неделю назад у пациента появились кашель, мокрота, тошнота и рвота, и он поступил в нашу больницу для дальнейшего лечения. Первый врач осмотрел пациента и описал его следующим образом: пациент жаловался на постоянную лихорадку, головную боль, головокружение, слабость, тошноту, рвоту, невозможность есть, невыносимую боль в пораженной коже, осмотр: герпес в левой подмышечной впадине и левой спинной коже, местное разрушение, белые пятна, видимые на языке и слизистой оболочке рта, соскабливаемые, сопротивление шеи (+), несколько опухших лимфатических узлов размером с соевые бобы могут быть пальпированы в шее, подвижные, без тенезмов, грубые дыхательные шумы в обоих легких. Выслушивается сухой и влажный большой застой (-), признак асцита (-), патологические признаки и признаки менингеальной стимуляции (-). Сочетая историю болезни, симптомы и признаки, пациенту был поставлен диагноз СПИД на поздней стадии в сочетании с оппортунистическими патогенными инфекциями, и он был госпитализирован в отделение СПИДа нашей больницы для дальнейшей диагностики и лечения. Сяо Цзян, Центр лечения инфекционных заболеваний Пекинской больницы Дитан Анамнез: отрицается наличие гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, диагностированного сифилиса, отрицается наличие других инфекционных заболеваний, отрицается наличие пищевой аллергии, отрицается наличие хирургической травмы, аллергии на цефалоспорин.
Семейный и личный анамнез: без особенностей.
Предварительный анализ: 1, предыдущая история нечистого сексуального поведения, 4 месяца назад обнаружен анти-ВИЧ (+), считаем ВИЧ-инфекцию, в местной больнице проверка CD4+T составляет 56, 4 месяца назад ночная потливость, истощение, потеря веса более 10 кг, 2 месяца назад появился опоясывающий герпес, считаем, что пациент в настоящее время входит в фазу СПИДа. 2, у пациента лихорадка, ночная потливость в течение 4 месяцев, кашель, кашель с мокротой в течение 1 недели, физикальное обследование: дыхание в обоих легких грубое Диагноз опоясывающего герпеса ясен. 4. сифилис: у пациента в анамнезе были нечистые половые контакты, и в прошлом ему был поставлен четкий диагноз сифилиса. Диагноз сифилиса был установлен. 5. Оральная грибковая инфекция: У пациента были белые пятна на языке и слизистой оболочке полости рта, которые можно было соскоблить, поэтому рассматривался диагноз грибковой инфекции полости рта (молочница). 6. Необходимо выяснить причину головной боли: У пациента был четкий диагноз СПИДа, организм был иммунокомпрометирован, а теперь появилась постоянная головная боль и головокружение, и было решено, что в центральной системе имеется оппортунистическая патогенная инфекция. У пациента лихорадка, ночная потливость и потеря веса, нельзя исключить туберкулез, и нельзя исключить возможность туберкулезного менингита; за последние два месяца у пациента развился опоясывающий герпес, иммунитет организма низкий. Не исключено, что пациент ранее болел сифилисом.
Лечение.
Пациент был госпитализирован в больницу для проведения лабораторных анализов, результаты показали, что в рутинном анализе крови: лейкоциты 2.08×10E9/L, процент нейтрофилов 63.17%, количество нейтрофилов 1. 31×10E9/L, количество эритроцитов 2,22×10E12/L, гемоглобин 68,6 г/л, количество тромбоцитов 200,9×10E9/L функция печени: аланин-аминотрансфераза 19,5 U/L, портальная аминотрансфераза 17,3 U/L, общий билирубин 14. 9 ммоль/л, прямой билирубин 3,6 ммоль/л, альбумин 35,2 г/л; электролиты: калий 3,92 ммоль/л, натрий 132,1 ммоль/л, хлорид 96,9 ммоль/л, мочевина 4,75 ммоль/л, креатинин 49. 6 ммоль/л; подмножество Т-клеток — CD3+CD4+ 15 клеток/л; ESR 99 мм/час; анализы крови на патогены — криптококковый антиген (-); антитела к ТБ (-); антитела к ветряной оспе IgM (-); EBV-IgM (-); TORCH (-); CMV-IgM (-), сифилис TPHA (+), RPR (-). Анализ спинномозговой жидкости при люмбальной пункции показал белок 35,2 мг/дл, сахар 6,9 ммоль/л, хлорид 124. 9 ммоль/л; 300 общих клеток, WBC 80, антацидное окрашивание спинномозговой жидкости и криптококковый антиген (-); ЭКГ — синусовая скорость; УЗИ — крупная эхогенность паренхимы печени; киста печени; асцита нет; Усиленная КТ грудной клетки позволила предположить множественные узелковые поражения обоих легких, туберкулез, медиастинальные лимфоузлы Усиленная КТ грудной клетки позволила предположить множественные узелковые поражения обоих легких, туберкулез, медиастинальные лимфоузлы и кисты печени; усиленная КТ черепа позволила предположить двусторонние теменные поражения и рассмотреть внутричерепную инфекцию.
После поступления пациент продолжал анти-ВИЧ лечение зидовудином + ламивудином + невирапином; тимопентином для повышения иммунитета организма; пациент использовал ацикловир для лечения вируса опоясывающего герпеса во внебольничных условиях в течение 2 месяцев, но опоясывающий герпес сохранялся, рассматривалась устойчивость к ацикловиру, перешли на противогерпесное лечение фосфоматом натрия 90 мг/кг Q12hr; поскольку у пациента была аллергия на цефалоспориновые антибиотики, добавили азитромицин 0. 5 раз в день против легочной бактериальной инфекции; флуконазол натрия хлорид 0. 2 Qd против оральной грибковой инфекции; идеальная люмбальная пункция показала давление спинномозговой жидкости 250mmH2O, лабораторные тесты люмбальной пункции спинномозговой жидкости показали белок 35.2mg/dl, сахар 6.9mmol/L, хлорид 124. 9 ммоль/л; общие клетки 300, WBC 80, антацидное окрашивание спинномозговой жидкости и криптококковый антиген (-), результаты Результаты Результаты показали, что биохимия спинномозговой жидкости была в норме, WBC был умеренно повышен, рассматривался вирусный менингит, КТ с черепным увеличением предполагала двусторонние теменные очаги, рассматривалась внутричерепная инфекция, фосфомат натрия 90 мг/кг Q12hr также имел эффект лечения вирусного менингита, а маннитол 250 мл Q6hr использовался для обезвоживания. Лихорадка, ночная потливость, головная боль, температура все еще колеблется между 38-39 градусами.
Мы предложили пациенту провести идеальную фиброоптическую бронхоскопию, но пациент не смог ее перенести и отказался на полпути. Расширенная КТ грудной клетки показала двусторонний туберкулез легких, увеличенные лимфатические узлы средостения, туберкулез лимфатических узлов, учитывая, что оппортунистическая патогенная инфекция легких также включает туберкулез легких, мы добавили рифаксимин 0. 2 Q12h, изониазид 0.3Qd, рифампин 0.45Qd, пиразинамид 0.5Tid, этамбутол 0.75Qd Противотуберкулезное лечение, пациент получал местное лечение зидовудином + ламивудином + невирапином для анти-ВИЧ лечения. 38-39 градусов.
Пациента продолжало лихорадить, при осмотре: дыхательные шумы были грубыми в обоих легких, выслушивался сухой и влажный хрип 9 яншань, с 2,08×10E9/л, 63,17% нейтрофилов и 99 мг/л CRP. Причиной лихорадки была признана неконтролируемая легочная бактериальная инфекция. Однако температура пациента все еще колебалась в пределах 38-39 градусов, сопровождаясь головной болью, головокружением, периодическим сдавливанием грудной клетки и одышкой, но насыщение кислородом было нормальным.
После поступления у пациента сохранялась лихорадка и головная боль, и мы учли возможный вирусный и туберкулезный менингит во время лечения. Пациент получал азитромицин 0,5 раза в день и котримоксазол 2 таблетки через каждые 6 часов. Температура тела пациента постепенно снизилась до нормальной, а головная боль и головокружение постепенно прошли.
Окончательный диагноз: СПИД Легочная инфекция Туберкулез Туберкулез лимфатических узлов Опоясывающий герпес Оральная грибковая инфекция Церебральный токсоплазмоз Сифилис Кисты печени Обсуждение.
Зарубежные исследования показали, что СПИД в сочетании с различными оппортунистическими патогенными инфекциями в основном возникает у пациентов с количеством CD4+ Т-клеток ниже 200 клеток/ул. В данном случае количество CD4+ Т-клеток у пациента составляло 15 клеток/л, что свидетельствует о крайне низком иммунитете организма и легкой осложненности различными оппортунистическими патогенными инфекциями. Пациентка поступила с жалобами на лихорадку, кашель, ночную потливость, головную боль и головокружение, поэтому в первую очередь мы рассматривали наличие легочной инфекции и неврологических поражений.
1. Новые достижения в диагностике и лечении СПИДа в сочетании с легочными оппортунистическими инфекциями.
Сочетанные легочные инфекции на поздних стадиях ВИЧ в основном включают бактериальную инфекцию, пневмоцистную пневмонию, туберкулез, цитомегаловирусную инфекцию и грибковую инфекцию. В данном случае у пациента перед поступлением была лихорадка, кашель и мокрота, а при осмотре в обоих легких ощущался сухой и влажный запах.
При ВИЧ-инфекции риск перехода латентного туберкулеза в активный туберкулез увеличивается в 100 раз. CD4+ Т-клетки у ВИЧ-инфицированных пациентов могут сочетаться с туберкулезом на любом уровне, но клинические проявления зависят от уровня CD4+ Т-клеток: CD4+ Т-клетки более 350 клеток/ул сопровождаются типичными проявлениями туберкулеза, то есть инфильтративными поражениями и полостями в верхней доле. При количестве CD4+ Т-клеток менее 50 клеток/л распространен внелегочный туберкулез, а если присутствует лимфатический туберкулез, рентгенография грудной клетки часто не дает значительных положительных результатов, но КТ позволяет предположить вовлечение нижней и средней доли и кукурузоподобное узелковое затенение без образования полостей. Тесты PPD часто бывают отрицательными у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом, поскольку организм иммунокомпрометирован и не может индуцировать клеточный иммунитет. Для подтверждения диагноза легочного туберкулеза у таких пациентов, помимо КТ с расширением грудной клетки, мазок мокроты с антацидным окрашиванием и фиброоптическая бронхоскопия с цитопатологическим исследованием также могут подтвердить диагноз легочного туберкулеза, если мокрота или альвеолярная лаважная жидкость положительны в отношении клеточного антацидного окрашивания.
Пневмоцистная пневмония: распространенная оппортунистическая патогенная инфекция при СПИДе, проявляющаяся острым или подострым началом, прогрессирующей одышкой, кашлем, отсутствием мокроты, лихорадкой, болью в груди в течение нескольких недель или дней, не сопровождающаяся легочным крупноформатным кленом пугающим проявлением сопением сладкой чашкой рвом лысой головой запахом — артериальная разница парциального давления кислорода увеличивается, идеальный бронхоскопический альвеолярный лаваж, отправленный цитологическое исследование патологии может быть четко диагностирован, пациент в этом случае не видел одышки в ходе болезни, но пациент не мог ее терпеть. Насыщение кислородом у пациента также было в норме, но все же для уточнения диагноза необходимо было провести совершенную бронхоскопию, но пациент не смог ее перенести и сдался. Пациентам со СПИДом, у которых количество Т-клеток CD4+ менее 200/ул, необходимо регулярно принимать котримоксазол по 2 таблетки в день для профилактики пневмоцистной пневмонии.
Цитомегаловирусная пневмония: часто возникает у больных СПИДом с CD4+ T-клетками менее 50/ul, часто сосуществует с пневмоцистной пневмонией, поскольку организм иммунокомпрометирован, CMV-IgM часто отрицателен, поэтому наличие цитомегаловирусной пневмонии должно быть уточнено путем исследования CMV-DNA, у пациента в данном случае было отрицательное исследование CMV-DNA, исключающее цитомегаловирусную пневмонию. Легочные грибковые инфекции, такие как инфекция Aspergillus, также часто встречаются у пациентов со СПИДом. На КТ с расширением грудной клетки не было видно клиновидных поражений, поэтому легочные грибковые инфекции пока не рассматривались.
2. Новые достижения в диагностике и лечении СПИДа в сочетании с неврологическими поражениями.
Спид в сочетании с поражениями центральной нервной системы включает криптококковый менингит, туберкулезный менингит, цитомегаловирусный энцефалит, токсоплазменную энцефалопатию, нейросифилис, прогрессирующую мультифокальную церебральную лейкомаляцию и др. В данном случае у пациента был четко диагностирован СПИД, организм был иммунокомпрометирован, головная боль и головокружение сохранялись, и рассматривалась оппортунистическая патогенная инфекция центральной системы. Анализ спинномозговой жидкости при люмбальной пункции показал нормальный уровень белка и хлоридов и повышенный уровень сахара; 300 общих клеток, 80 WBC, антацидное окрашивание спинномозговой жидкости (-), а также отсутствие облегчения головной боли и головокружения при использовании противотуберкулезных препаратов от туберкулеза, поэтому туберкулезный менингит не рассматривался.
Криптококковый менингит является распространенной оппортунистической патогенной инфекцией у пациентов с поздней стадией СПИДа и легко проявляется, когда CD4+ Т-клетки составляют менее 100 клеток/ул. Он характеризуется головной болью, головокружением, значительным повышением давления спинномозговой жидкости, увеличением белка спинномозговой жидкости, значительным снижением уровня сахара и хлоридов, а также положительным результатом анализа на криптококковый антиген в сыворотке и спинномозговой жидкости более чем на 95%. Сыворотка и спинномозговая жидкость пациента были отрицательными на криптококковый антиген.
Пациент болел опоясывающим герпесом в течение последних двух месяцев и имеет низкий иммунитет, что не исключает инвазию вируса varicella-zoster в нервную систему, но у пациента не было облегчения головной боли и головокружения после лечения опоясывающего герпеса ганцикловиром во внешней больнице или фосфонатом натрия в нашей больнице, поэтому вирусный менингит исключен.
У пациента ранее был сифилис, и в анализах крови пациента были обнаружены сифилис TPHA (+) и RPR (-), что позволяет предположить только отрицательную инфекцию сифилиса, а не диагноз нейросифилиса.
Спид в сочетании с токсоплазмозной энцефалопатией часто возникает у пациентов с менее чем 100 CD4+ Т-клетками/ул, и у подавляющего большинства развивается из латентной инфекции. Клиническими признаками заболевания являются лихорадка, головная боль, спутанность сознания и очаговая нейропатия. Диагноз был поставлен на основании КТ головного мозга с усилением, свидетельствующей о внутричерепном кольцевом усилении, и эффективного эмпирического лечения. В данном случае пациент поступил в больницу с усиленной КТ головного мозга, предполагающей бипариетальные поражения, рассматривалась внутричерепная инфекция, и не было обнаружено окружного усиления; однако через 1 месяц при повторной КТ было обнаружено окружное усиление, множественные внутричерепные образования с отеком, и рассматривалась инфекция Toxoplasma gondii.