Информация о случае [Случай 1] Мужчина, 88 лет. Он поступил в нашу больницу 27 июля 2011 года с эпигастральной болью с тошнотой в течение 20 дней. В течение 20 дней до поступления у пациента были боли в эпигастральной области после еды с тошнотой и рвотой после еды. Боль в животе была снята противовоспалительным лечением в местной больнице, но становилась болезненной после еды. Через десять дней после начала заболевания боли в эпигастральной области усилились, появилась лихорадка с температурой 38,9 0С, сопровождавшаяся ознобом, кашлем и откашливанием желтой слизистой мокроты. Ультразвуковое исследование в местной больнице показало сильную эхогенность с акустическим затенением в желчном пузыре и отсутствие эхогенной области вокруг желчного пузыря. После симптоматического лечения его состояние постепенно ухудшалось, и он был переведен в нашу больницу. При осмотре: температура 37,8 0С, пульс 103 уд/мин, дыхание 20 уд/мин, артериальное давление 113/80 мм рт.ст. кожа и склеры не желтоватые. Дыхательные звуки правого верхнего легкого были слабыми, присутствовали влажные хрипы. Живот плоский, желудочно-кишечный рисунок и перистальтические волны отсутствуют, печень и селезенка под ребрами не определяются, весь живот болезненный при надавливании, преимущественно в правой верхней части живота, симптом Мерфи положительный, легкая рикошетная боль и напряжение мышц по всему животу, образование не пальпируется; подвижные мутные звуки отрицательные. Лабораторные показатели: лейкоциты 10,5´109/L, процент гранулоцитов 89,1%; глутаминаза 11 U/L, общий билирубин 23,4 ммоль/L, прямой билирубин 11,2 ммоль/L, g-глутамил транспептидаза 105 U/L, щелочная фосфатаза 87 U/L, альбумин 25,6 г/L; амилаза в норме. УЗИ показало, что левая доля печени была 7,9´5,2 см кистозно-анэхогенной с толщиной стенки 0,5 см, точечной эхогенностью и полосчатым отделяемым, а также несколько сильно эхогенных скоплений с акустическим затенением в желчном пузыре и общем желчном протоке. Ультразвуковой диагноз: 1. киста печени; 2. расширенный общий желчный проток с камнями; 3. камни в желчном пузыре и холецистит; КТ показала: кистозная гипоинтенсивная тень в левой доле печени размером около 9,4 см х 5,5 см; увеличенный желчный пузырь с утолщенной стенкой и круглой высокоплотной тенью в нем; общий печеночный проток и общий желчный проток явно утолщены, с тенью повышенной плотности в нижнем сегменте. КТ диагноз: 1. кистозная гиподенсивная тень печени, рассматривалась киста; 2. холецистит и камни в желчном пузыре; 3. расширенный общий желчный проток и камни в нижнем конце; 4. инфекция правого легкого и небольшое количество плеврального выпота с правой стороны. Магнитно-резонансная холангиография (МРХПГ) показала выраженное расширение правого и левого печеночных протоков, общего печеночного протока и общего желчного протока, примерно 1,7 см в диаметре, и 1,7´ 1,6 см овоидную тень с низким уровнем сигнала в среднем протоке общего желчного протока; 1,6´ 0,9 см дефект наполнения в основании желчного пузыря. Выпот с высоким сигналом T2 наблюдался вокруг желчного пузыря, селезеночной портальной зоны и вокруг печени и селезенки. Диагноз МРХПГ: 1. низкая билиарная обструкция, камни общего желчного протока, камни желчного пузыря; 2. перитонит, перитонеальный выпот. Клинические диагнозы: 1, камни в желчном пузыре, холецистит; 2, камни в общем желчном протоке, холангит; 3, киста левой печени; 4, правосторонняя нижняя пневмония. Интраоперационно он увидел обмотанные спайки между левой наружной долей печени и малой кривизной желудка, а после разделения спаек он увидел большое количество вытекающего гноя. Интраоперационный диагноз — перфорация язвы желудка, была проведена реоперация, удален желчный пузырь, исследован общий желчный проток, удалены камни и общий желчный проток сшит в один этап. После операции семья жаловалась на 20-летнюю историю «язвы желудка» и каждый раз на небольшое количество пищи. Он был выписан из больницы после плавного выздоровления с применением противовоспалительных средств, контроля кислотности, нутритивной поддержки и борьбы с легочной инфекцией. [Случай 2] Мужчина, 95 лет, монах. Он поступил в нашу больницу 14 августа 2011 года с болями в эпигастральной области в течение 10 дней. В течение 10 дней до поступления у пациента были боли в эпигастральной области после еды, несколько раз была рвота содержимым желудка. По результатам ультразвукового исследования в местной больнице ему был поставлен диагноз «камни внутри- и внепеченочных желчных протоков», и он прошел курс противоинфекционной и спазмолитической терапии. Температура тела: 36,6 0C, пульс 92 удара/мин, дыхание 19 вдохов/мин, артериальное давление 131/84 мм рт. ст. кожа и склеры слабо желтоватые. Дыхательные звуки в обоих нижних отделах легких слабые. Живот плоский, не видно желудочно-кишечного рисунка или перистальтических волн; болезненность в эпигастрии, отсутствие рикошетной боли по всему животу, образования не пальпируются; подвижные мутные звуки отрицательные. Лабораторные показатели: лейкоциты 6,53´109/L, процент гранулоцитов 78,5%; глутаминаза 46 U/L, общий билирубин 44,4 ммоль/L, прямой билирубин 24,7 ммоль/L, g-глутамил транспептидаза 213 U/L, щелочная фосфатаза 350 U/L, альбумин 24,1 г/L. Амилаза в норме. УЗИ показало анэхогенную область 8,9´7,6 см в левой доле печени с фиброзным отслоением эхогенных флотеров и расширенные внутри- и внепеченочные желчные протоки с множественной сильной эхогенностью. КТ показала, что внутрипеченочные желчные протоки и общие желчные протоки были значительно утолщены, внутри них наблюдались множественные узловатые плотные тени. В левой доле печени выявлена большая кистозная гиподенсивная тень размером около 9,1×9,7 М. В брюшной полости наблюдалась жидкость. КТ-диагноз: 1, изменения «после холецистэктомии и обследования общего желчного протока»; 2, множественные камни и дилатация внутри- и внепеченочных желчных протоков и общего желчного протока; 3, огромная кистозная гиподенсивная тень в левой доле печени; 4, жидкость в брюшной полости; 5, жидкость в грудной полости с обеих сторон. Основной клинический диагноз: 1, камни внутрипеченочных желчных протоков и общего желчного протока, холангит; 2, киста печени; 3, двусторонний плевроплевральный выпот; 4, после холецистэктомии; 5, после замены головки правой бедренной кости. После симптоматического лечения с использованием противоинфекционных средств и питательной поддержки боль в животе уменьшилась. Однако после стабилизации состояния у пациента вновь появились боли в эпигастральной области при приеме жидкой пищи. Во время обсуждения случая кистозное образование в левой наружной доле печени рассматривалось как возможная причина перфорации желудка, и 21 августа 2011 года была проведена пункция под контролем УЗИ для извлечения мутной жидкости и ее дренирования с помощью дренажной трубки 8F. Небольшое количество мелана было введено перорально, и дренажная трубка была окрашена меланом. Был поставлен дополнительный диагноз — перфорация желудка. В первый день после перфорации было откачано 500 мл жидкости, а в последующем количество жидкости постепенно уменьшалось. Причины неправильной диагностики Перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов легко диагностируется и пропускается:j У пожилых пациентов физиологические функции снижены, реакция на боль замедлена, мышцы брюшной стенки атрофированы, поэтому при перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки клинические симптомы нетипичны, боль слабее, а признаки «тарелкообразного живота» нелегко заметить. Некоторые авторы сообщили о 89 случаях перфорации гастродуоденальной язвы у пожилых людей, при этом только у 35,9% пациентов наблюдались явные пластиноподобные признаки живота. k У пожилых пациентов способность организма к реакции слабая, и такие показатели, как количество лейкоцитов и температура тела, не отражают вовремя воспалительные изменения в организме при перфорации желудка. В этой группе лейкоциты были умеренно повышены у пациента 1 и незначительно повышены у пациента 2. Однако процентное содержание гранулоцитов было значительно выше нормы у обоих пациентов. l Трудности при сборе анамнеза и проведении комплексных вспомогательных исследований у пожилых пациентов. Анамнез пожилых пациентов не был точным, а их подвижность была ограничена, что затрудняло проведение клинических исследований. У двух пациентов из этой группы были нарушения слуха и трудности с общением; на момент обращения в нашу больницу были доступны только результаты УЗИ, а рентгенологическое исследование брюшной полости не проводилось. Отсутствие тщательного анализа особенностей визуализации: у двух пациентов этой группы после перфорации желудка образовался инкапсулированный выпот между желудком и левой долей печени. Это явно отличается от простой печеночной кисты, которая имеет круглую или овальную форму без эхогенных темных участков. k Простые печеночные кисты могут быть одного или нескольких размеров, с тонкой, гладкой стенкой и четко отграничены от окружающей ткани, в отличие от толстой стенки с точечной эхогенностью и сепарацией, наблюдаемой на УЗИ у данной группы пациентов. Ограничения в диагностическом мышлении: При наличии диагноза желчнокаменной болезни все симптомы пациента были отнесены к холециститу и/или холангиту. Отсутствие значительного повышения билирубина, отсутствие облегчения от длительного приема антибиотиков и боль по всей верхней правой части живота после еды, а не преимущественно в верхней правой части живота, не были исследованы как отличительные признаки от желчнокаменной болезни. Кроме того, сбор и анализ анамнеза были неполными, например, в случае 1 была пропущена язва желудка, а в случае 2 не был рассмотрен анамнез предыдущей операции без кист печени. Профилактика ошибочного диагноза и лечебные мероприятия. По мере старения нашего общества частота перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пожилых людей растет. Поэтому у пожилых пациентов с желчнокаменной болезнью необходимо собрать подробный анамнез, изучить симптомы и признаки, чтобы симптомы перфорации желудка не маскировались симптомами желчнокаменной болезни. На ранней стадии заболевания следует провести рентгенографию брюшной полости в положении стоя, чтобы выяснить, есть ли свободный газ под диафрагмой; у некоторых пациентов с отрицательными результатами рентгенологического исследования они могут оказаться положительными после повторного обследования с помощью введения газа через желудочный зонд. В случае прогрессирующей желчнокаменной болезни с кистозным образованием в левой доле печени следует рассмотреть возможность перфорации желудка, а не просто согласиться с диагнозом кисты печени, и при необходимости провести ультразвуковую пункцию брюшной полости для подтверждения диагноза. Лечение: Пока пациент физически дееспособен, предпочтение следует отдать хирургическому вмешательству. В настоящее время при перфорации желудка у пожилых людей рекомендуется простая операция плюс комплексное послеоперационное лечение. Хирургия должна быть простой и эффективной. Использование пункции и дренажа плюс комплексное лечение в случае 2 этой группы также достигло терапевтической цели, что указывает на то, что для пациентов с ультрасенильной перфорацией желудка, которые не переносят хирургическое вмешательство, комплексные меры лечения, такие как пункция и дренаж для облегчения симптомов + поддержка питанием + антагонист протонной помпы (омепразол) для клеток выстилки желудка, также могут достичь удовлетворительных результатов.