I. Введение в болезнь
Перфорация желудка — это прогрессирование поражения желудка в глубину, истончение желудочной стенки или в сочетании с внезапным повышением давления в желудочной полости, может проникнуть в брюшную полость, где пища, желудочная кислота, дуоденальная жидкость, желчь, панкреатическая жидкость и другое химически раздражающее желудочно-кишечное содержимое вытекает в брюшную полость, вызывая сильную боль в животе и вызывая острый диффузный перитонит.
II. Классификация болезней
Перфорация язвы может быть классифицирована как острая, подострая или хроническая в соответствии с клиническими проявлениями. Тип перфорации зависит в основном от расположения язвы и, в меньшей степени, от хода ее развития и окружающих тканей и органов. Язвы, расположенные на свободной поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки, на передней стенке или на верхнем и нижнем краях, часто приводят к острой перфорации, при этом содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки вытекает в свободную брюшинную полость, вызывая острый перитонит. Перфорация очень маленькая или быстро закрывается, особенно натощак, и абдоминальное загрязнение ограничивается правой верхней частью живота; такую перфорацию часто называют подострой перфорацией. Язвы, расположенные в задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, по мере углубления постепенно образуют спайки с окружающими тканями, проявляясь в виде хронических пенетрирующих язв, которые являются хроническими перфорациями. В клинической практике часто встречаются острые перфорации, за которыми следуют подострые перфорации.
Причины
Перфорация желудка наблюдается в основном при перфорации язвы желудка и небольшом количестве перфораций при раке желудка, иногда наблюдается при промывании желудка, гастроскопии, ударе в живот и других случаях.
Патогенез и патофизиология
Основной причиной перфорации острой язвы является некроз базальной ткани активной язвы, которая проникает через слой плазматической мембраны и открывает полость желудка в брюшную полость. После перфорации язвы гастродуоденальное содержимое, содержащее пищу, желудочный сок, желчь, панкреатический сок и т.д., попадает в брюшную полость, где сначала стимулируется желудочной кислотой, желчью и т.д., вызывая химический перитонит и сильные постоянные боли в животе. Через несколько часов поток желудочно-кишечного содержимого уменьшается, а экссудат, вызванный раздражением брюшины, увеличивается, желудочно-кишечные выделения разбавляются, и боль в животе может быть временно облегчена. Обычно через 8-12 часов развивается бактериальный перитонит вследствие роста и размножения бактерий в брюшной полости, вызывая паралич кишечника, септицемию и токсический шок. При хронической перфорации язва постепенно образует спайки с окружающими тканями по мере углубления, проявляясь как хроническая пенетрирующая язва, гастрохоледохеальный свищ или дуоденальный холецистит.
V. Клиническая картина
Большинство пациентов имеют длительную историю язв и недавние обострения, но около 10% пациентов не имеют четкой истории язв. Она может быть спровоцирована неправильным питанием и эмоциональными изменениями. Клиническое течение перфорации язвы можно разделить на три стадии.
1. 1-я стадия: внезапное появление сильной боли в животе, как от удара ножом, которая сохраняется или усиливается в пароксизмах. Боль вначале локализуется в верхней части живота или под глабеллой и вскоре распространяется на всю брюшную полость, по-прежнему сильно в верхней части живота, иногда сопровождается иррадиацией из задней части плеча. Боль в правой нижней части живота может возникнуть, если содержимое желудка течет по правой параколической борозде в правую нижнюю часть живота. Из-за сильной боли в животе может возникнуть бледность, холодные конечности, холодный пот, учащенный пульс и поверхностное дыхание, часто сопровождаемые тошнотой и рвотой, возможен шок.
При осмотре лицо пациента резко искажено, он лежит в супинации и отказывается двигаться, брюшное дыхание ослаблено, имеется давящая и отдающая боль по всему животу, напряжение мышц живота может быть «доскообразным» и напряженным, а печеночные турбины уменьшены или отсутствуют, что указывает на наличие пневмоперитонеума. Звуки кишечника снижены или отсутствуют, а содержимое желудочно-кишечного тракта может быть извлечено с помощью лапаротомии.
2. вторая стадия: через 1~5 часов после перфорации, по мере увеличения количества экссудата в брюшной полости и разжижения желудочно-кишечного содержимого, поступающего в брюшную полость, боль в животе может временно уменьшиться, пациент чувствует себя лучше, пульс, артериальное давление, цвет лица и дыхание приходят в норму. Однако пациент все еще не может совершать движения с участием мышц живота, и признаки острого раздражения брюшины, такие как напряжение мышц живота, боль при надавливании и ослабление или отсутствие кишечных звуков, продолжают существовать.
3. 3-я стадия: через 8-12 часов после перфорации у пациента в основном развивается бактериальный перитонит, клинические проявления которого схожи с проявлениями бактериального перитонита от любой причины. Пациент остро заболевает и может проявляться лихорадкой, сухостью во рту, усталостью, учащенным дыханием, снижением артериального давления и другими признаками токсичности системной инфекции. Наблюдается вздутие живота, общее напряжение мышц живота, нежность, рикошетная боль и положительные подвижные мутные звуки. Белая или желтая мутная жидкость может быть извлечена путем лапаротомии. В тяжелых случаях те, кого не удается реанимировать, часто умирают от паралитической кишечной непроходимости, сепсиса или септицемии, или инфекционно-токсического шока.
Диагностика и дифференциация
На рентгенограмме поддиафрагмальный полумесяц свободного газа наблюдается примерно в 75-80% случаев. Это важное свидетельство для постановки диагноза перфорации желудка в сочетании с предыдущим анамнезом язвенной болезни и недавней активностью язвы, сильной болью в животе после перфорации и проявлением острого диффузного перитонита, а также пищеварительной жидкостью, содержащей желудочно-кишечное содержимое, аспирированной при лапаротомии.
VII. Дифференциальный диагноз
1, острый панкреатит Боль в животе локализуется преимущественно в верхней части живота слева и отдает в спину, напряжение мышц живота слабое, амилаза в сыворотке и жидкости для пункции брюшной полости значительно повышена, при рентгенологическом исследовании отсутствует газ под диафрагмой, при КТ выявляется отек поджелудочной железы, перипанкреатический экссудат и т.д.
2. острый холецистит Колика в правой верхней части живота или постоянная боль с пароксизмальным обострением, сопровождающаяся ознобом и лихорадкой. Признаками являются, в основном, давящая и отдающая боль в правой верхней части живота, иногда может пальпироваться увеличенный желчный пузырь и положительный знак Мерфи. Ультразвуковое исследование позволяет предположить калькулезный или некалькулезный холецистит.
3. острый аппендицит После перфорации язвы пищеварительная жидкость стекает по правой параколической борозде в правую нижнюю часть живота, вызывая боль в правой нижней части живота и признаки перитонита, который легко спутать с острым аппендицитом. Однако острый аппендицит обычно менее симптоматичен, во время приступов нет сильной боли в верхней части живота, а абдоминальные признаки не проявляются преимущественно в верхней части живота и обычно ограничиваются правой нижней частью живота, при этом поддиафрагмальный свободный газ на рентгенограмме отсутствует.
Также важно дифференцировать его от мезентериальной ишемической болезни, разрыва внематочной беременности, перекрута кисты яичника и острого инфаркта миокарда.
VIII. Лечение заболевания
Лечение перфорации желудка, в принципе, должно быть хирургическим, как можно скорее. Отсрочка лечения, особенно более чем на 24 часа, связана с заметным увеличением смертности и сопутствующих заболеваний, а также с длительным пребыванием в больнице.
В случае небольших перфораций натощак, коротких перфораций, слабых клинических проявлений, ограниченных признаков перитонита или когда диагноз еще не ясен, можно начать неоперативное лечение и тщательно наблюдать за ним. Показания к безоперационному лечению должны строго контролироваться, а пациент должен внимательно наблюдаться за изменениями симптомов и абдоминальных признаков, и если состояние не улучшается или ухудшается в течение 6-8 часов после лечения, следует незамедлительно провести операцию.
IX. Общее лечение
Пост, обезболивание, кислород, внутривенные жидкости, постоянная декомпрессия желудочно-кишечного тракта, применение антибиотиков, кислотоподавляющих препаратов и т.д.
X. Хирургическое лечение
Выбор операции должен основываться на общем состоянии пациента, возрасте, месте язвы, времени перфорации, степени загрязнения брюшной полости, а также на том, являются ли результаты замороженного среза злокачественными.
1. простое устранение перфорации после периферической биопсии перфорации желудка Пациенты в плохом общем состоянии, с серьезными заболеваниями сердца, легких, печени, почек и других органов, перфорированные более 8-12 часов, с тяжелым внутрибрюшным воспалением и сильным отеком гастродуоденум и другие пациенты, которые оцениваются как подверженные большему риску радикальной операции, подходят для простого устранения перфорации после отрицательной периферической биопсии перфорации желудка. Существует два вида ремонта: открытый и транслапароскопический.
2. Радикальная операция Преимущество радикальной операции в том, что она одновременно устраняет и перфорацию, и язву. Он подходит для пациентов в хорошем общем состоянии, перфорация через 8-12 часов после ущемления, внутрибрюшная инфекция и гастродуоденальный отек легкие, и нет сопутствующего заболевания важных органов, можно рассматривать для радикальной операции.
3. Его специфическими показаниями являются.
① Длительная история болезни и повторяющиеся эпизоды.
(ii) История перфорации язвы или кровотечения.
③Эта перфорация связана с кровотечением, пилорическим стенозом или склонна к стенозу после ремонта.
④ Подозрение на рак.
4. Радикальная хирургия включает.
① Большая гастрэктомия.
(2) Восстановление перфорации с ваготомией муральных клеток.
(3) Устранение перфорации, ваготомия плюс резекция синусов или пилоропластика. Первые две из этих процедур более эффективны.
Прогноз заболевания
При своевременной диагностике и лечении у пациентов обычно хороший прогноз. Прогноз плохой, а смертность высокая, если пациент старый и немощный, имеет тяжелые сердечно-легочные, печеночные и почечные заболевания, если перфорация длительная и если брюшная полость серьезно загрязнена.
Профилактика заболеваний
1. пациентам с гастродуоденальными язвами необходимо провести раннюю гастроскопию для уточнения характера, локализации и степени тяжести язвы и своевременного системного медикаментозного лечения.
2. если систематическое медицинское лечение неэффективно или если язва рецидивирует после заживления, необходимо провести раннее хирургическое лечение.
3. Питайтесь регулярно, ешьте меньше и чаще, избегайте холодной, коричневой, острой и другой стимулирующей пищи, бросьте курить и ограничьте алкоголь, снимите психическое напряжение.
4. запрещены препараты, повреждающие слизистую желудка, такие как аспирин, обезболивающие и другие нестероидные противовоспалительные препараты, гормональные препараты и т.д. Если вы должны применять, то следует добавить препараты для защиты слизистой желудка и кислотоподавляющие препараты.
Тринадцать, внимание к диете
1, ешьте меньше жареной пищи: потому что этот вид пищи нелегко переваривается, увеличивает нагрузку на пищеварительный тракт, больше еды вызовет несварение желудка, а также приведет к повышению уровня липидов в крови, что не очень хорошо для здоровья.
2, ешьте меньше маринованных продуктов: эти продукты содержат больше соли и некоторые канцерогены, не следует есть больше.
3, ешьте меньше холодной раздражающей пищи: холодная и раздражающая пища оказывает сильное стимулирующее воздействие на слизистую оболочку пищеварительного тракта и может легко вызвать диарею или воспаление пищеварительного тракта.
4. регулярное питание: исследования показали, что регулярное питание, приуроченное и нормированное, может сформировать условный рефлекс, который помогает секреции пищеварительных желез и более благоприятен для пищеварения.
5. регулярное нормирование: добиться правильного количества пищи во время каждого приема, 3-разового питания через равные промежутки времени, и проявлять инициативу, чтобы поесть в установленное время, независимо от того, голоден человек или нет, чтобы не быть слишком голодным или слишком сытым.
6. соответствующая температура: температура рациона должна быть «не слишком горячей и не слишком холодной».
7. жуйте и глотайте медленно: чтобы уменьшить нагрузку на желудок и кишечник. Чем больше раз вы пережевываете пищу, тем больше слюны вы выделяете и тем большее защитное действие она оказывает на слизистую желудка.
8, пейте воду в правильное время: лучше всего пить воду утром натощак и за час до каждого приема пищи, питье воды сразу после еды разбавит желудочный сок, а использование супа для приготовления риса также повлияет на переваривание пищи.
9, обратите внимание на холод: желудок будет поврежден холодом, поэтому обратите внимание на то, чтобы желудок сохранял тепло и не был холодным.
10, избегайте стимуляции: не курите, потому что курение вызывает сужение сосудов желудка, влияет на кровоснабжение клеток стенки желудка, так что сопротивление слизистой желудка снижается и вызывает желудочные заболевания. Следует пить меньше алкоголя, есть меньше чили, перца и другой острой пищи.
11, дополнить витамин С: витамин С оказывает защитное действие на желудок, желудочный сок для поддержания нормального уровня витамина С, может эффективно играть функцию желудка, защищать желудок и повышать способность желудка противостоять болезни. Поэтому важно есть больше овощей и фруктов, богатых витамином С.