Сухой синдром — это хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание, которое в первую очередь затрагивает экзокринные железы. Он также известен как аутоиммунная инфекция эпителиальных клеток экзокринных желез или аутоиммунная экзокринопатия, поскольку иммунная воспалительная реакция проявляется в основном в эпителиальных клетках экзокринных желез. Помимо сухости во рту и глазах из-за снижения функции слюнных и слезных желез, наблюдается также мультисистемное поражение из-за вовлечения других экзокринных желез и экстрагландулярных органов. В сыворотке крови наблюдается широкий спектр аутоантител и гипериммуноглобулинемия.
Заболевание делится на две категории: первичное и вторичное, первое — это сухой синдром без другого четко диагностированного заболевания соединительной ткани (ЗСТ). Последнее относится к синдрому иссушения, возникающему при наличии другого четко диагностированного заболевания соединительной ткани (ЗСТ), такого как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит и др.
Первичный сухой синдром является глобальным заболеванием, распространенность которого составляет 0,3%-0,7% в нашей популяции и 3%-4% в пожилом населении. Заболевание чаще встречается у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 1:9-20. Возраст начала заболевания в основном 40-50 лет, но встречается и у детей.
I. Клинические проявления
Начало заболевания коварно, и большинство пациентов затрудняются назвать точное время его начала. Клинические проявления разнообразны. Тяжесть заболевания сильно варьируется.
1. местные проявления.
(1) Сухость во рту: следующие распространенные симптомы вызваны недостатком слюнного муцина из-за поражения слюнных желез.
(1) 70%-80% пациентов жалуются на сухость во рту, но это не всегда первый симптом или основная жалоба. В тяжелых случаях слизистая оболочка полости рта, зубы и язык становятся липкими, поэтому при разговоре необходимо часто пить воду, а при приеме твердой пищи необходимо запивать водой или жидкой пищей, иногда приходится вставать, чтобы выпить воды ночью.
Распространенный кариес, около 50% пациентов имеют множественный кариес, развитие которого трудно контролировать, проявляется постепенным почернением зубов, за которым следуют небольшие фрагменты потери, и в конечном итоге остаются только остатки корней. Это одна из характеристик заболевания.
(iii) У взрослых, заболевших свинкой, у 50% пациентов наблюдается периодически чередующееся болезненное опухание околоушных желез, одностороннее или двустороннее. Большинство из них проходят самостоятельно примерно за 10 дней, но иногда отек сохраняется. У некоторых наблюдается увеличение подчелюстных желез и, реже, подъязычных желез. Некоторые из них связаны с лихорадкой. Некоторых людей с постоянным увеличением околоушной железы следует предупредить о возможности злокачественной лимфомы.
Язык может выглядеть болезненным, сухим и потрескавшимся, с атрофированными и гладкими сосочками.
(5) Слизистая оболочка полости рта выглядит изъязвленной или вторично инфицированной.
(2) Сухой кератоконъюнктивит: проявляется сухостью глаз, ощущением инородного тела и малым количеством слез из-за снижения секреции муцина слезными железами, а в тяжелых случаях — болезненным плачем без слез. У некоторых пациентов наблюдаются рецидивирующие гнойные инфекции края век, конъюнктивит и кератит.
(3) Другие: в процесс могут быть вовлечены поверхностные участки, такие как нос, твердое нёбо, трахея и ее ветви, слизистая оболочка пищеварительного тракта и экзокринные железы слизистой оболочки влагалища, что вызывает уменьшение секреции и соответствующие симптомы.
Системные проявления: Помимо сухости во рту и глазах, у пациентов могут развиваться системные симптомы, такие как слабость и низкая температура. Примерно у 2/3 пациентов наблюдается системное поражение.
(1) Кожа: Патологической основой поражения кожи является локализованный васкулит. Наблюдаются следующие проявления.
(1) Аллергическая пурпуроподобная сыпь, преимущественно на нижних конечностях, которая представляет собой хорошо очерченные красные папулы размером с рисовое зерно, не обесцвечивающиеся при надавливании и появляющиеся партиями. Каждая партия держится около 10 дней и может исчезнуть сама по себе с коричневой пигментацией.
(ii) Нодозная эритема встречается реже.
(3) Феномен Рейно не является серьезным и не вызывает изъязвления кончиков пальцев или атрофии соответствующих тканей.
(2) Скелетные мышцы: чаще встречается артралгия. Лишь небольшой процент суставов опухает, но это несерьезно и носит преходящий характер. Разрушение структур суставов не является характерной чертой заболевания. Миозит наблюдается примерно у 5% пациентов.
(3) Почки: в Китае о поражении почек сообщается примерно у 30%-50% пациентов, в основном с вовлечением дистальных канальцев, и проявляется как гипокалиемический паралич мышц из-за почечного тубулярного ацидоза I типа. Нефрогенная дизурия, проявляющаяся в виде полигидрамниоза и полиурии, также часто встречается у пациентов с тубулярным ацидозом. Субклиническая форма почечного тубулярного ацидоза может наблюдаться примерно у 50% пациентов при проведении нагрузочных тестов с хлоридом аммония. Повреждение проксимальных канальцев встречается реже. У небольшой части пациентов наблюдается более выраженное гломерулярное повреждение с клиническими проявлениями массивной протеинурии, гипоальбуминемии и даже почечной недостаточности.
(4) Легкие: У большинства пациентов нет респираторных симптомов. При легкой форме заболевания наблюдается сухой кашель, а при тяжелой — одышка. Основной патологией легких являются интерстициальные поражения, у некоторых развивается диффузный интерстициальный фиброз легких, который в меньшинстве случаев может привести к дыхательной недостаточности и смерти. Ранние интерстициальные поражения легких не видны на рентгеновских снимках легких и могут быть обнаружены только с помощью КТ легких высокого разрешения. У небольшого процента пациентов развивается легочная гипертензия. Прогноз для больных с легочным фиброзом и тяжелой легочной гипертензией неблагоприятный.
(5) Пищеварительная система: желудочно-кишечный тракт может проявляться неспецифическими симптомами, такими как атрофический гастрит, снижение уровня желудочной кислоты и диспепсия из-за поражения экзокринных желез в его слизистом слое. Поражение печени наблюдается примерно у 20% пациентов, при этом клинический спектр варьируется от желтухи до отсутствия клинических симптомов, но с печеночной недостаточностью. Патология печени разнообразна, при этом заметны такие изменения, как инфильтрация стенки малого внутрипеченочного желчного протока и окружающих его лимфоцитов и разрушение пограничной пластинки. Хронический панкреатит также не является редкостью.
(6) Неврологический: Частота неврологического поражения составляет приблизительно 5%. Наиболее распространенным является повреждение периферических нервов, причем как центральное, так и периферическое повреждение нервов связано с васкулитом.
(7) Гематологические: болезнь может проявляться лейкопенией или/и тромбоцитопенией, в тяжелых случаях при низком содержании тромбоцитов могут возникать кровотечения. Заболеваемость лимфомой при этом заболевании примерно в 44 раза выше, чем в нормальной популяции. В Китае имеются сообщения о том, что у пациентов с первичным сухим синдромом развивается ангиоиммунобластома лимфаденопатия (с макроглобулинемией), неходжкинская лимфома, множественная миелома и так далее.
Диагностические точки
1. Симптомы и признаки.
(1) Оральные симптомы.
(1) Ежедневная сухость во рту в течение более чем 3 месяцев, необходимость часто пить, просыпаться среди ночи, чтобы попить воды и т.д.
(2) Рецидивирующее или стойкое увеличение околоушной железы после зрелого возраста.
(iii) Трудности с проглатыванием сухого корма и необходимость помощи водой.
④В стране распространен кариес, язык сухой и потрескавшийся, а полость рта часто поражена вторичными микотическими инфекциями.
(2) Глазные симптомы.
① Невыносимая ежедневная сухость глаз, длящаяся более 3 месяцев.
(2) Повторяющееся ощущение, что в глаз попадает «песок», или чувство абразивности.
(3) Потребность в искусственной слезе 3 или более раз в день.
(3) Прочие: сухость влагалища, сухой зуд кожи, клинический или субклинический почечный тубулярный ацидоз или другие системные симптомы, описанные выше.
2. дополнительные обследования.
(1) Глаз.
(1) Тест Ширмера (фильтровальная бумага), т.е. ≤5 мм/5 точек (>5 мм/5 точек у нормальных людей).
(ii) Окрашивание роговицы, >10 пятен в каждом глазу.
(iii) Время распада слезной пленки, т.е. ≤10 секунд (>10 секунд у нормальных людей).
(2) Полость рта.
(i) Скорость потока слюны, т.е. только ≤1,5 мл естественно текущей слюны, собранной за 15 минут (норма >1,5 мл).
(ii) Визуализация околоушной железы, т.е. утечка контраста из конечной железы видна в виде точечной или шаровидной тени.
④ ядерное исследование слюнных желез, т.е. слабое поглощение, концентрация и выведение нуклида из слюнной железы.
(5) Гистологическое исследование биоптата слезной железы, т.е. совокупность 50 лимфоцитов в 4 мм2 ткани считается очагом, а любые очаги с ≥1 лимфоцитом — (+).
(3) Моча: PH >6 несколько раз необходимо дополнительно проверить на наличие показателей, связанных с почечным тубулярным ацидозом.
(4) Анализ периферической крови: может быть обнаружено низкое содержание тромбоцитов или иногда гемолитическая анемия.
(5) Иммунологические тесты сыворотки крови.
(i) Анти-SSA антитела, наиболее распространенные аутоантитела при этом заболевании, наблюдаются у 70% пациентов.
(2) Анти-SB антитела, которые, как говорят, являются маркерными антителами заболевания, наблюдаются у 45% пациентов.
(iii) Гипериммуноглобулинемия, все поликлональные, наблюдается у 90% пациентов.
(6) Другое: например, легочная визуализация, измерение функции печени и почек могут выявить пациентов с соответствующим системным повреждением.
3. Критерии диагностики
Критерии международной классификации (диагностики) сухого синдрома в 2002 году следующие.
I. Симптомы в полости рта: 1 или более из 3 пунктов
1. ежедневное ощущение сухости во рту, продолжающееся более 3 месяцев.
2. рецидивирующее или стойкое увеличение околоушных желез в зрелом возрасте
3. нуждается в воде, чтобы помочь проглотить сухой корм.
II. Глазные симптомы: 1 или более из 3
1. невыносимая сухость глаз, ощущаемая ежедневно в течение более 3 месяцев
2. Периодическое ощущение песка в глазах или зернистости.
3. потребность в искусственной слезе 3 или более раз в день.
III. Глазные признаки: положительные результаты одного или нескольких из следующих тестов
1. тест Ширмера I (+) (£5 мм/5 баллов).
2. Окрашивание роговицы (+) (³4 метод оценки по ван Бийстервельду).
IV. Гистологическое исследование: патология нижней слезной железы, показывающая очаги лимфоцитов ³1 (определяется как очаг не менее 50 лимфоцитов, агрегированных в интерстиции слезной железы в 4 мм2 ткани).
V. Повреждение слюнных желез: положительный результат любого 1 или более из следующих тестов
1. скорость потока слюны (+) (£1,5 мл/15 мин).
2. околоушная ангиография (+).
3. изотопное исследование слюнных желез (+)
VI, аутоантитела: анти-SSA или анти-SB (+) (метод двойной диффузии)
1. первичный сухой синдром: при отсутствии какого-либо основного заболевания диагноз ставится, если присутствуют 2 из следующих признаков.
a., 4 или более позиций из таблицы 1, но должны содержать позицию IV (гистологическое исследование) и/или позицию VI (аутоантитела)
b., Положительно для любых 3 из 4 записей III, IV, V, VI.
2. вторичный сухой синдром: у пациента есть основное заболевание (например, любое заболевание соединительной ткани), при этом он соответствует любому 1 из пунктов I и II таблицы 1 и любым 2 из пунктов III, IV и V.
3. необходимо исключить: радиотерапию шейного отдела головы и лица, инфекцию вируса гепатита С, СПИД, лимфому, узловую болезнь, заболевание ГВГ, применение антиацетилхолиновых препаратов (например, атропин, скополамин, бромопамин тайленол, белладонна и т.д.).
4. это заболевание необходимо дифференцировать от следующих заболеваний
(1) Системная красная волчанка Сухой синдром наблюдается в основном у женщин среднего и пожилого возраста, лихорадка, особенно высокая, редко, нет сыпи на щеках, сухость во рту и глазах, почечный тубулярный ацидоз является распространенным и основным поражением почек, гиперглобулинемия очевидна, гипокомплементемия редка, прогноз хороший.
(2) Ревматоидный артрит Симптомы воспаления суставов при сухом синдроме гораздо менее выражены и тяжелы, чем при ревматоидном артрите, с очень незначительным разрушением костей, деформацией или функциональным ограничением суставов. Анти-SSA и анти-SB антитела редко встречаются у людей с ревматоидным артритом.
(3) Сухость во рту при неаутоиммунных заболеваниях, таких как старческая железистая функция, диабетическая или фармакологическая, зависит от истории болезни и индивидуальных особенностей каждого заболевания для их дифференциации.
Варианты и принципы лечения]
Лекарства от этой болезни не существует. Основные меры направлены на улучшение симптомов, контроль и задержку прогрессирования повреждения тканей и органов, вызванного иммунным ответом и вторичными инфекциями.
1.Улучшение симптомов
(1) Уменьшить сухость во рту трудно, поэтому прекратите курить, пить алкоголь и избегайте лекарств, вызывающих сухость во рту, например, атропина. Следите за чистотой полости рта и регулярно полощите рот, чтобы снизить вероятность развития кариеса и вторичной инфекции в полости рта. За рубежом парасимпатические ацетилхолиновые стимуляторы, такие как таблетки пилокарпина и аналогичные препараты, используются для стимуляции секреции неповрежденных слюнных желез для улучшения симптомов сухости во рту. Они эффективны, но имеют больше побочных эффектов, таких как потливость и частое мочеиспускание.
(2) Сухой кератоконъюнктивит можно лечить каплями искусственной слезы, чтобы уменьшить симптомы сухого глаза и предотвратить повреждение роговицы. Некоторые глазные мази также можно использовать для защиты роговицы. За рубежом некоторые люди используют аутологичную сыворотку, обработанную глазными каплями.
(3) Нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться при болях в мышцах и суставах.
(4) Гипокалиемия: коррекция гипокалиемических эпизодов паралича может проводиться с помощью внутривенного введения калия (хлорида калия), а после стабилизации состояния переходят на пероральный прием раствора калийной соли или таблеток, которые некоторым пациентам необходимо принимать пожизненно для предотвращения рецидивов гипокалиемии. Большинство пациентов могут нормально жить и работать после устранения гипокалиемии.
(5) Системные повреждения следует лечить в зависимости от органа и тяжести повреждения. Адренокортикостероиды следует назначать в тех же дозах, что и при других заболеваниях соединительной ткани в сочетании с неврологическими, гломерулонефритом, интерстициальным заболеванием легких, поражением печени, низким содержанием клеток крови, особенно тромбоцитов, и миозитом. Иммуносупрессивные препараты, такие как циклофосфамид и азатиоприн, могут использоваться в сочетании с другими препаратами в случаях быстро прогрессирующего заболевания. При наличии злокачественной лимфомы рекомендуется агрессивная и своевременная комбинированная химиотерапия.
Прогноз
Прогноз для этого заболевания хороший. Большинство случаев с висцеральным поражением можно контролировать, чтобы достичь ремиссии после соответствующего лечения, но рецидив может возникнуть после прекращения лечения. Прогноз плохой для тех, у кого прогрессирующий фиброз легких, центральная нейропатия, гломерулярное повреждение с почечной недостаточностью и злокачественная лимфома, но большинство других системных повреждений находятся в стадии ремиссии при соответствующем лечении и даже возвращаются к повседневной жизни и работе.