Установка абдоминальных дренажей после абдоминальной хирургии является важным средством профилактики послеоперационных осложнений и лечения некоторых хирургических заболеваний, но это также спорный метод. С одной стороны, установка абдоминальных дренажей облегчает дренирование или изгнание жидкости (включая кровь, гной, воспалительный экссудат, желчь, выделения и т.д.), которая скапливается в брюшной полости; с другой стороны, однако, абдоминальные дренажи также увеличивают вероятность образования желудочно-кишечных свищей, кишечных спаек, абдоминальных инфекций и т.д.
I. Механизм действия абдоминальной дренажной трубки для дренажа
Механизм действия заключается в том, что жидкость в верхней полости тела течет через дренажную трубку в нижнюю полость дренажного мешка. Условием является то, чтобы давление в полости тела было равно давлению в дренажном мешке и чтобы отверстие в дренажной трубке не выходило на поверхность жидкости.
II. Виды абдоминального дренажа
В зависимости от цели установки абдоминальных дренажей их можно разделить на лечебные и профилактические.
1. лечебные дренажи: a инфекционные заболевания: например, абсцессы печени, абсцессы брюшной полости/таза; b билиарные дренажи, устанавливаемые при операциях по поводу гепатобилиарных заболеваний: временные или постоянные наружные билиарные дренажи при обструктивной желтухе; T-образные трубки при желчнокаменной болезни или стриктурах желчных путей; c гастростомические трубки для энтерального питания после операций на желудочно-кишечном тракте и т.д.
2, профилактическая дренажная трубка: абдоминальная хирургия, такая как радикальная хирургия рака желудка, радикальная хирургия колоректального рака, гепатэктомия и панкреатикодуоденэктомия и т.д., помещенная в брюшную полость, полость таза или поддиафрагмальный дренаж, абдоминальная тяжелая травма, инфекция и другие послеоперационные дренажные трубки. Цель — предотвратить накопление жидкости в брюшной полости и снизить частоту возникновения абдоминальных инфекций, а также способствовать раннему выявлению послеоперационных осложнений, таких как активное кровотечение, кишечный свищ, желчный свищ и абдоминальные инфекции, чтобы облегчить раннее лечение.
III. Показания к дренированию брюшной полости
Лечебное дренирование: a ограниченный абсцесс, патологический выпот и т.д.; b желудочно-кишечный свищ; c для снятия напряженной компрессии, например, при скоплении газа, жидкости или отеке тканей и т.д.
Профилактическое дренирование: применяется, когда, несмотря на хирургическое лечение, имеется склонность к вторичной инфекции, кровотечению, желудочно-кишечному свищу, скоплению жидкости, скоплению газа и т.д.
IV. Меры предосторожности при дренировании брюшной полости
1. выбор метода дренирования и типа дренажного материала должен определяться характером заболевания и ситуацией во время операции. Если кишечный тракт не подготовлен перед операцией, если имеется значительное воспаление, рубцевание, отек или ишемия в тканях, сшиваемых или анастомозируемых при желудочно-кишечных операциях, если трудно предотвратить возникновение свищей или если некротические ткани не полностью удалены после травматической операции, необходимо установить дренаж и, как правило, целесообразно использовать закрытый отсос. Острый некротизирующий панкреатит должен быть полностью дренирован во время операции, как для лечения, так и для предотвращения дальнейшего некроза поджелудочной железы.
2. Как правило, внутренний конец дренажной трубки следует размещать на дне раны или рядом с местом, где необходим дренаж, а в желудочно-кишечной хирургии его следует размещать рядом с анастомозом. В противном случае дренаж будет недостаточным, и останется мертвая полость.
3, дренажная трубка обычно выводится не из первоначального разреза наружу, а из разреза рядом с другим отверстием для вывода из тела, чтобы не загрязнять весь разрез и не осложнять инфекцию.
4, дренажная трубка должна быть прочно зафиксирована, чтобы предотвратить выскальзывание дренажной трубки из разреза или попадание ее в тело. Дренажная трубка обычно крепится к коже с помощью швов.
5. при сшивании тканей будьте осторожны, чтобы не зашить дренажную трубку в более глубокие ткани, иначе будет трудно плавно удалить дренажную трубку.
6.После операции необходимо держать дренаж открытым и немедленно устранить закупорку в дренажной трубке.
7. количество, цвет и запах дренажной жидкости следует детально наблюдать после операции, чтобы определить регресс заболевания.
V. Показания к удалению дренажной трубки
Время удаления дренажной трубки обычно определяется различными показаниями к дренированию и объемом дренажа. Если его удалить слишком рано, выделения не будут оттекать должным образом и будут накапливаться вновь. Если его удаляют слишком поздно, увеличивается вероятность инфицирования, что влияет на заживление раны и даже вызывает другие осложнения.
(a) Дренаж крови из полости тела для асептической хирургии: Как правило, в полости тела профилактический дренаж может быть удален за один прием в течение 24-48 часов после операции, если экссудат (кровь) остановился или поток дренажа составляет менее 30-50 мл/день. Его следует удалять, вращая и ослабляя дренажную трубку, чтобы отделить ее от окружающих тканей, а затем удалить наружу. Если есть препятствие, не тяните сильно, чтобы избежать разрыва, а подождите до следующего дня, чтобы удалить его, особенно если есть фиксированный внутренний дренаж. Если дренажей несколько, их можно удалять поэтапно.
(ii) Дренирование абсцессов: когда полость абсцесса уменьшается и поток дренажа значительно снижается до менее чем 10 мл/сутки, тонкие дренажные трубки можно заменить или постепенно удалить, чтобы рана была заполнена грануляционной тканью для предотвращения преждевременного заживления кожного слоя. Иногда используется рентгеновская визуализация или УЗИ, КТ или МРТ, чтобы посмотреть, исчезнет ли гнойная полость, прежде чем принимать решение о возможности удаления дренажной трубки.
(c) Дренаж возле хирургических швов печени, желчного, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и мочевыводящих путей обычно сохраняется до 5-7 дней после операции, когда все дренажи прекращаются и их можно удалить.
(d) Гастродуоденальная декомпрессионная трубка: обычно удаляется через 2-5 дней после операции, показания к удалению трубки.
1. количество отсоса уменьшается, нет явного растяжения брюшной полости, а также нет растяжения брюшной полости после зажатия трубки.
2. Движение кишечника восстанавливается, и кишечные звуки в норме.
3.Анальные выделения, или дефекация.
(e) Дренажная трубка общего желчного протока: обычно удаляется через 2 ~ 3 недели после операции. Во время удаления следует уточнить два момента.
(i) в желчном протоке нет инфекции.
(ii) дистальный общий желчный проток свободен от обструкции. Показаниями для удаления являются
1. нормальная температура тела, желтуха прошла, желчь прозрачная, без флоккул и камней, без гнойных глобул при микроскопическом исследовании.
2. Дренаж желчи уменьшается с каждым днем, цвет фекалий нормальный.
3. Дренажная трубка поднята и зажата в течение трех дней, нет дистензии и дискомфорта в правой верхней части живота, нет лихорадки и желтухи.
4.Холангиография: из дренажной трубки вводится 20-60 мл 12,5% раствора йодистого натрия. Рентгеновское исследование показывает, что в нижнем отделе общего желчного протока нет непроходимости и нет камня. Или B Ультразвуковое исследование Т-образного протока желчного протока в норме. После извлечения рана покрывается вазелиновой марлей для смены повязки и заживает примерно через неделю. Если операция ограничивается исследованием общего желчного протока или извлечением камня, дренажную трубку можно удалить примерно через 10 дней после операции. Если желчные пути сильно инфицированы или в гепатобилиарном протоке имеются остаточные камни, время дренирования должно быть увеличено, а камень может быть удален с помощью холедохоскопии через дренажную трубку. Дренажная трубка должна оставаться на месте от нескольких недель до нескольких месяцев после устранения стриктур или повреждений желчевыводящих путей. Если требуется повторная операция, дренажную трубку не следует удалять, чтобы облегчить поиск общего желчного протока во время операции.
(vi) Грудные дренажи.
1, закрытая грудная дренажная трубка и бутылка с водяным затвором должны быть прочно сочленены, чтобы избежать смещения улитки и вдыхания воздуха в грудную полость, вызывающего острый пневмоторакс.
2, конец стеклянной дренажной трубки бутылки с водяным затвором должен быть расположен на 2 ~ 3 см ниже горизонтальной поверхности, и в зависимости от количества дренажа, отрегулируйте глубину погружения стеклянной трубки в воду, бутылка с водяным затвором должна быть ниже груди пациента на 15 см, чтобы облегчить дренаж. Бутылка с водяным затвором должна находиться на 15 см ниже груди пациента, чтобы облегчить дренаж. Для отсасывания большого количества дренажа следует использовать отсасывающее устройство. Эффективное отрицательное давление в грудной трубке составляет 15~20 смH2O.
3. Показания к экстубации: В зависимости от состояния, трубку обычно удаляют через 2-4 дня после операции.
① Хорошее расширение легких (определяется при аускультативной рентгенографии легких).
② Отсутствие колебаний в водяном столбе стеклянной трубки бутылки с водяным уплотнением или менее 50~60 мл дренажа за 24 часа.
③ Зажмите трубку на 24 часа, если в грудной полости больше не скапливается воздух, трубку можно удалить.
4. Метод извлечения: сначала разрежьте шов, фиксирующий дренажную трубку, попросите пациента глубоко вдохнуть, а затем задержать дыхание, одновременно вытаскивая трубку. Немедленно накройте рану вазелиновой марлей и толстой повязкой, зафиксируйте ее лейкопластырем на грудной стенке на 12~24 часа, чтобы предотвратить аспирацию воздуха в грудную полость. При необходимости введите йодное масло или 12,5% раствор йодида натрия в гнойную полость для визуализации, если гнойная полость уменьшится до <15 мл, дренажную трубку можно удалить, а рану изменить, чтобы она зажила самостоятельно. Если дренаж открыт, лечение не отличается от общего принципа дренирования полости абсцесса. Осложнения после установки абдоминальных дренажей и их лечение 1. желудочно-кишечный свищ: часто возникает из-за прямого контакта брюшной дренажной трубки с местом анастомоза или раздражения места шва; 2, кишечные спайки: абдоминальная дренажная трубка является инородным телом, которое может раздражать кишечник и брюшную полость и вызывать кишечные спайки; 3, перелом дренажной трубки в брюшной полости: извлечение должно быть равномерным по силе, встречать сопротивление насильственному перетягиванию строго запрещено. При переломе дренажной трубки, под руководством УЗИ и других пробных операций или своевременной операции, не зажимать вслепую, чтобы не усугубить повреждение органа или ткани; 4, абдоминальная инфекция: бактерии, попавшие через дренажное отверстие в брюшной полости или дренажную трубку в брюшную полость, вызванные инфекцией; 5, трудности извлечения, перитонит после извлечения: основные причины: a фиксированный шов слишком тугой, неправильно сшитая дренажная трубка, дренажная трубка оставлена слишком надолго; b стимуляция боли при извлечении, вызванная спазмом мышц живота; c большое расстояние, высокое отрицательное давление дренажа, так что стенка дренажной трубки и окружающие ткани тесно слипаются, или кишечный жир маятникообразный, большой сальник встроен в боковое отверстие дренажной трубки и т.д.. Лечебные мероприятия: не спешите насильно удалять трубку, насильственное удаление трубки может привести к отрыву культи дренажной трубки, оставшейся в брюшной полости, или разрыву сальника, что вызовет внутрибрюшное кровотечение или даже разрыв стенки кишечника, стенки желчного протока, диффузный перитонит, в тяжелых случаях необходима повторная операция; 6, другое: дренажная трубка может также вызвать внутрибрюшное кровотечение, грыжу устья дренажной трубки и другие редкие осложнения. Семь, несколько распространенных послеоперационных дренажей в общей хирургии 1, Дренаж в желудочно-кишечной хирургии: абдоминальный дренаж как модель хирургического дренажа имеет долгую историю. С накоплением опыта выяснилось, что лапароскопическое дренирование также приводит к определенным осложнениям, а дренирование всей брюшной полости физически и биологически невозможно и не нужно. Это объясняется тем, что брюшная полость обладает хорошей абсорбционной способностью и может поглощать абдоминальный экссудат и убивать бактерии. Нет необходимости устанавливать профилактические лапароскопические дренажи после общих операций на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, если соблюдается интраоперационная асептика. Профилактический дренаж следует держать до 7-10 дней после операции или 1-2 дня после того, как пациент поест, иначе он не имеет особого смысла. После частичной резекции тонкой кишки и наложения кишечного анастомоза, как правило, нет необходимости устанавливать дренаж. После аппендэктомии установка дренажа не рекомендуется независимо от степени воспаления аппендикса. Хотя установка дренажей после перфоративного аппендикулярного перитонита является спорным вопросом, единственным четким показанием для дренирования после аппендэктомии является случай, когда периаппендикулярный абсцесс требует разреза и дренирования. При возникновении послеоперационной утечки культи и анастомотических свищей поступление содержимого желудочно-кишечного тракта в полость брюшины может привести к перитониту, за которым следует инфекция брюшной полости и даже образование абсцесса брюшной полости. Поэтому адекватное дренирование является самым основным способом борьбы с фистулой культи или анастомотической фистулой. 2. Дренаж после операции на печени: После операции на печени дренаж используется только в качестве профилактической меры или как индикатор для наблюдения за наличием вторичного кровотечения и скопления жидкости в организме. Правильный дренаж может предотвратить скопление крови, жидкости, а также желчи или других жидкостей в организме, тем самым предотвращая возникновение послеоперационной инфекции. Для дренирования пациента следует регулярно устанавливать силиконовую трубку и следить за состоянием крови, желчи и асцита. Дренажную трубку обычно оставляют на 2-3 дня, но следует обратить внимание на качество и количество дренажа. Если есть кровь, мазь или поток дренажа составляет ≥50-100 мл/24 часа, время извлечения следует увеличить. В случае пациентов с циррозом печени время извлечения должно быть соответствующим образом увеличено и должна быть проведена печеночно-защитная терапия. Для дренирования абсцесса печени, размер, количество и расположение абсцесса должны быть понятны с помощью УЗИ, КТ и других исследований, насколько это возможно до операции. А нехирургическая пункция и дренирование могут быть выполнены под руководством УЗИ и КТ. При множественных абсцессах необходимо вскрыть перегородку, чтобы облегчить полное дренирование. При толстостенных абсцессах стенка часто не разрушается и не заживает самостоятельно в короткий срок после опорожнения абсцесса, поэтому дренаж не следует удалять преждевременно и при необходимости сочетать с применением раствора антибиотика для орошения, а дренаж следует удалять постепенно после заполнения полости абсцесса грануляционной тканью. Дренирование заболеваний желчевыводящих путей: дренаж очень важен в хирургии желчевыводящих путей, и выбор подходящего дренажа может повысить эффективность и уменьшить осложнения, а в некоторых случаях может заменить операцию. После холецистэктомии по поводу гангрены желчного пузыря и перфорации желчного пузыря, хотя первичное поражение было удалено, вокруг желчного пузыря обязательно будет воспалительный экссудат, своевременное дренирование может предотвратить накопление и избежать образования абсцесса, в основном для дренирования используются сигаретные валики и пористые силиконовые трубки, не так много экссудата может быть удалено. После плановой холецистэктомии следует использовать более толстые трубки для наблюдения за кровотечением, а трубки без кровотечения в течение 24 часов после операции должны быть удалены как можно скорее. Для профилактики утечки желчи используется пористая силиконовая трубка, которую можно удалить через 1-2 дня при отсутствии утечки желчи. Профилактический дренаж после холедохотомии и желчно-кишечного анастомоза следует удалять только после заживления разреза и анастомоза в течение недели. Если после операции происходит утечка желчи, дренаж следует продолжать до заживления свища. В случаях обструкции холецистического протока с плохими аллогенными условиями, которые не переносят холецистэктомию, или в случаях длительных приступов и тяжелого воспаления треугольника желчного пузыря, когда трудно определить местную анатомию, выполняется холецистотомия и дренирование (фистула), чтобы снять гипертензию желчного пузыря и облегчить симптомы, избежать гангрены и перфорации желчного пузыря и контролировать воспаление. Радикальную холецистэктомию следует проводить при улучшении состояния. Холецистостомия выполняется с помощью бактериовенозной трубки, и дренирование обычно продолжается до второго этапа хирургической холецистэктомии. Желчный проток может быть дренирован хирургическим разрезом желчного протока в Т-образную трубку, чрескожной чреспеченочной пункцией или эндоскопической установкой назобилиарной трубки. Дренаж до тех пор, пока желтуха не пройдет или пока симптомы не ухудшатся после пережатия, но трубка должна находиться на месте более 14 дней. Т-образные, Y-образные и длиннорукавные Т-образные трубки обычно используются для поддержания дренажа желчного протока с целью предотвращения стриктуры. Обычно они устанавливаются на 6 месяцев и более. 4. Дренаж поджелудочной железы: После операции по удалению опухоли поджелудочной железы основной целью является предотвращение послеоперационной утечки панкреатической жидкости. Подготовка, установка и время дренажа должны быть рассмотрены в случае утечки панкреатической жидкости и наличия эффективного активного отсасывающего дренажа для ее остановки в самом начале. После операции по поводу тяжелого панкреатита главное - компенсировать страх перед самой операцией. Применяется активное дренирование плюс постоянное орошение, при этом просвет дренажной трубки должен быть достаточно большим, чтобы обеспечить дренирование небольших смещенных некротических тканей.