Инсульт — распространенное заболевание, угрожающее жизни и здоровью человека, из которых 20-30% проявляются в виде кровоизлияния в мозг, с высоким уровнем смертности и инвалидности. Среди гипертонических церебральных кровоизлияний на кровоизлияние в базальный ганглий приходится почти 80% гипертонических церебральных кровоизлияний, поскольку он расположен глубоко в мозге, и большинство из них — это люди среднего и пожилого возраста, страдающие гипертонией в течение нескольких лет, с плохой функцией системных органов и собственной цереброваскулярной основой, плохо переносящие операцию и анестезию, а многие пациенты в течение многих лет принимали антикоагулянтные препараты, такие как аспирин. Это еще больше увеличивает высокий риск краниотомии, кроме того, ретроспективные исследования в некоторых зарубежных центрах показали, что краниотомия для полного удаления гематомы под прямым зрением не превосходит консервативное медицинское лечение в плане улучшения функции мозга и снижения заболеваемости и смертности. Поэтому важной задачей для неврологов является поиск малоинвазивного метода лечения, который был бы менее инвазивным, имел бы меньший хирургический риск, был бы прост в исполнении и имел бы положительную эффективность. В последние годы я использовал быструю пункцию и дренирование черепной гематомы с помощью тонкого сверления отверстий для лечения кровоизлияния в мозг с хорошей клинической эффективностью, о чем сообщается ниже: Вэй Линь, отделение нейрохирургии, горная больница Шаньдун Цяньфо
I. Применяемые хирургические инструменты и дренажные устройства
1. Хирургические инструменты — устройство для быстрого сверления черепа
Устройство для сверления черепа с мелкими отверстиями было первоначально задумано и разработано Чжан Цинлинем и Чжан Чэном из отделения нейрохирургии при больнице Шаньдунского медицинского колледжа в 1963 году, в 1964 году они совместно с Цао Шаньдэ из Шаньдунской фабрики медицинского оборудования «Синьхуа» изготовили образцы для клинических испытаний, и теперь они широко используются в больницах всех уровней в Китае. Наиболее важной особенностью этой черепной дрели является то, что она не требует разрезания кожи головы и может быть выполнена у постели больного в отделении неотложной помощи или палате всего за 3-5 минут без использования оборудования операционной, такого как бестеневая лампа, отсасывающее устройство и электрокоагуляция. После клинических испытаний во многих больницах Южного Китая, Пекина, Шанхая и Тяньцзиня она полностью оправдала задуманное, а ее эффективность достигла ожидаемого эффекта безопасности, эффективности, экономии времени, простоты, экономии денег и практичности. В 1965 году он был официально использован в клинической практике и вскоре получил широкое распространение. В 1970-х годах устройство для сверления черепа получило название «устройство для быстрого сверления тонких отверстий». Академик Ван Лоял и профессор Ши Юцюань, ведущие нейрохирурги Китая, прокомментировали устройство: «……40 лет клинического применения, полностью отражает, что аппарат для сверления черепа имеет характеристики безопасного, эффективного, минимально инвазивного, простого, быстрого, практичного, экономичного и т.д., является независимой инновацией с правами интеллектуальной собственности в Китае Это медицинское устройство с независимой инновацией и правами интеллектуальной собственности в Китае (оно было удостоено национального патентного свидетельства на изобретение и подтверждено литературным поиском за 50 лет с 1952 по 2002 год). …… позволил спасти жизнь многим пациентам, находящимся в опасности, благодаря использованию краниального бура в кратчайшие сроки (3-5 минут) для выполнения краниального бурения и экстракорпорального дренирования желудочков мозга без необходимости использования условий операционной …….».
2. Дренажное устройство
Устройство для наружного дренирования черепа производства Shandong Dazheng Medical Equipment Co.
II. Хирургический метод.
В соответствии с приоритетом состояния пациента, лечение может быть выбрано в реанимации отделения неотложной помощи, в кабинете компьютерной томографии, в операционной или у постели больного. Как правило, выбирается наибольший уровень объема гематомы на снимке КТ, и точка пункции находится вдоль длинной оси гематомы через лобную область, а расстояние ее бокового отверстия до средней линии равно расстоянию от центра гематомы до средней линии, и диапазон в основном составляет 2,5-4. Длина гематомы и длина точки прокола от передней части гематомы измеряются отдельно на КТ-снимках, а их сумма является глубиной входа всей пункционной дренажной трубки, и положение обрезанных боковых отверстий на дренажной трубке рассчитывается в зависимости от длины гематомы. Все боковые отверстия должны находиться в полости гематомы, чтобы после операции в полость гематомы можно было ввести урокиназу для скорейшего дренирования гематомы. Пациента укладывают в положение лежа, проводят рутинную дезинфекцию, накрывают простыней и обезболивают местной инфильтрацией место прокола скальпа, чтобы сформировать кожный бугор, и извлекают после прокола всего слоя скальпа тонкоствольным краниальным сверлом, а сверло повторно устанавливают в направлении размещения дренажной трубки для краниального сверления, чтобы просверлить череп и проколоть твердую мозговую оболочку за один раз, и пунктируют полость гематомы силиконовой дренажной трубкой 12F или 14F с игольным сердечником, вводят в полость гематомы с легким ощущением прорыва и видят темно-красную кровавую При вводе в полость гематомы возникает легкое ощущение прорыва, а при переливании жидкости видна темно-красная кровавая жидкость, что указывает на вход в полость гематомы. Скальповым швом фиксируют дренажную трубку, а для дренирования черепа присоединяют тройниковую трубку (боковые ходы перекрывают гепариновыми пробками) и специальный кранио-церебральный дренажный аппарат. Сразу после операции просматривается КТ черепа, чтобы понять положение трубки, объем остаточной гематомы после аспирации и наличие кровотечения, при необходимости положение дренажной трубки может быть скорректировано. У пациентов, находящихся в острой фазе, урокиназа медленно вводится в полость гематомы через тройник с разведенным количеством урокиназы 30-50 000 ЕД + 3 мл физраствора через 8-12 ч после установки трубки, и непрерывный дренаж выпускается через 0,5-1 ч после закрытия трубки, и операция повторяется каждые 8 ч. У пациентов, у которых кровотечение превысило 10 ч, полость гематомы может быть обработана введением урокиназы после аспирации гематомы путем установки дренажной трубки. Необходимо ежедневно внимательно наблюдать за состоянием пациента и дренированием гематомы (поток дренажа, цвет, наличие оттока спинномозговой жидкости и т.д.). Если нет большого количества темно-красной старой крови, а общий объем дренажа соответствует объему гематомы, рассчитанному по данным предоперационной КТ, следует пересмотреть КТ черепа, и можно рассмотреть вопрос об экстубации, если остаточная гематома небольшая (менее 10 мл). Если во время дренирования вводится свежая кровь и считается, что это внутричерепное повторное кровотечение, немедленно проводится лапароскопический гемостаз 1 KU и удерживается в течение 3 мин, а дренажная трубка открывается и подтверждается просмотром КТ. Для пациентов с прорывом гематомы в желудочковую систему или в сочетании с острой гидроцефалией требуется одностороннее или двустороннее экстравентрикулярное дренирование.
Дренирование пациента (фото успешно не загружено)
Типичный случай 1: Церебральное кровоизлияние в области левого базального ганглия.
Пациент, мужчина, 70 лет, 2011.2.10.9:15 утра КТ (примерно через 1 час после начала приступа), непрерывный прием аспирина более 2 лет.
Пациент в глубокой коме, левый зрачок 3,5 мм, правый зрачок 2,5 мм, присутствует световая реакция
Пациент был госпитализирован в больницу, ему была проведена срочная пункция гематомы и дренирование, сразу после операции пациент был повторно обследован в 10:56 утра 2011.2.10. Пациент находился в неглубокой коме, с реакцией давления на орбиту, двусторонними зрачками размером 2,5 мм и чувствительной реакцией на свет.
2011.2.12 в 8:46 была проведена повторная КТ, пациент смог открыть глаза по вызову и следовал инструкциям.
2011.2.15 КТ была повторена, после повторной проверки дренажная трубка была удалена. Пациент в полном сознании, с частичной моторной афазией, мышечная сила правой нижней конечности 2-3 степени, правой верхней конечности 1-2 степени.
Типичный случай II. Кровоизлияние в правый базальный ганглий с прорывом в желудочек мозга
Пациент, женщина, 74 года, 2011.2.15 16.:56 pm CT (через 40 минут после начала приступа), пациент был в коматозном состоянии, рекомендовано перевести в провинциальную больницу, в анамнезе постоянное употребление аспирина
(фото не удалось загрузить)
2011.2.16.9:34 КТ в провинциальной больнице, консервативное лечение, гидроцефалия
Фотография здесь не была успешно загружена
Пациент был переведен в нашу больницу, и в 2011.2.17.18:01 вечера КТ обзор, пациент был в глубокой коме, правый зрачок был 4 мм, световая реакция была притуплена, левый зрачок был 3 мм, световая реакция существовала
Фотография не была успешно загружена
Пациент был госпитализирован в больницу для экстренного дренирования черепной гематомы путем сверления отверстия с правой стороны и пункции и дренирования левого желудочка, сразу после операции была сделана обзорная КТ 2011.2.17.19:13 PM.
Фотография не была успешно загружена
2011.2.21.8:10 утра Через четыре дня после пункции и дренирования была повторно проведена КТ, и в тот же день была удалена дренажная трубка. Пациентка была полностью в сознании, с левосторонним гемипарезом и мышечной силой 0-1.
ДИСКУССИЯ
Основной причиной гипертонического кровоизлияния в область базальных ганглиев головного мозга является разрыв удвоенной артерии, который обычно формирует максимальный объем гематомы за 20-30 мин, и геморрагическое состояние в основном прекращается само собой, а вторичное повреждение мозга, вызванное высоким внутричерепным давлением из-за окклюзирующего действия самой гематомы, грыжа мозга и различные нейротоксические вещества, выделяющиеся при свертывании, разжижении и лизисе крови, являются основными причинами инвалидности и смерти. Патогенез определяет, что основной целью хирургического лечения является не остановка кровотечения, а снижение внутричерепного давления и вторичного повреждения мозга путем скорейшего удаления дренированной гематомы, чтобы в наибольшей степени защитить ткани мозга и тем самым улучшить прогноз пациента. У нашего второго пациента, хотя хирургическое дренирование гематомы было эффективным, восстановление гемиплегической конечности после операции было неудовлетворительным, поскольку операция была проведена через пятьдесят часов после начала приступа. Все больше исследований показывают, что минимально инвазивная пункция и дренирование позволяют достичь лучших результатов лечения и в настоящее время широко используются в лечении гипертензивного кровоизлияния в базальные ганглии головного мозга. Поскольку малоинвазивное дренирование является процедурой, не требующей прямого зрения, вопрос о том, как как можно быстрее дренировать гематому, внутричерепное повторное кровотечение и внутричерепную инфекцию, является фундаментальным вопросом, который напрямую определяет эффективность процедуры и прогноз пациента. Как избежать этих рисков своевременно и эффективно — вот ключевой момент. Быстрая пункция и дренирование черепной гематомы с помощью бурения мелких отверстий, которую мы применили для лечения гипертонического кровоизлияния в базальные ганглии головного мозга, накопила лучший опыт, который обсуждается ниже.
1. Сроки проведения операции.
В прошлом считалось, что пациенты с церебральным кровоизлиянием на ранней стадии находятся в критическом состоянии, в основном это пожилые люди с комбинированной полиорганной дисфункцией, с высоким риском операции и повторного кровотечения, и операция должна быть проведена через 24 часа. Сроки проведения операции при гипертензивном кровоизлиянии в мозг обычно делятся на ультраранние (в течение 6 часов от начала заболевания), ранние (в течение 48 часов от начала заболевания) и отсроченные (после 48 часов от начала заболевания). Последние исследования показали, что внутричерепная гематома образуется через 20-30 минут после начала кровоизлияния в мозг, а образовавшаяся гематома может привести к разрывам и механическому сдавливанию тканей мозга, т.е. к первичной травме. В то же время повреждающее действие продуктов распада гематомы приводит к отеку, дегенерации, кровоизлиянию и некрозу в тканях мозга вокруг гематомы от ближней к дальней зоне, и со временем они усугубляются. Как правило, отек вокруг гематомы еще не сформировался в течение 3 часов, а отек появляется через 6-7 часов, при этом происходит некроз и необратимое повреждение тканей мозга, непосредственно окружающих гематому, достигая умеренного отека в 12 часов и тяжелого отека в 24 часа. В литературе сообщается, что во время операции в течение 6 часов ткань мозга, прилегающая к полости гематомы, была взята для патологоанатомического исследования, и только около 1 мм паренхимы мозга было обнаружено с отеком и небольшими очаговыми кровоизлияниями с дегенерацией. Это показывает, что уменьшение вторичного повреждения ткани мозга как можно скорее очень важно для защиты неврологической функции и снижения смертности и инвалидности С учетом глубины исследований, большинство ученых выступают за раннюю операцию по удалению гематомы, освобождению от сдавливания ткани мозга гематомой, разрыву порочного круга, вызванного рядом вторичных изменений, таких как распад клеток крови и отек ткани мозга после кровоизлияния, и улучшению выживаемости и качества жизни. Поэтому сверхранняя операция по удалению гематомы и декомпрессии мозговой ткани до того, как окружающая мозговая ткань станет отечной и произойдет дегенеративный некроз, сводит вторичные повреждения мозговой ткани к минимуму и предотвращает развитие грыжи мозга, тем самым снижая смертность и инвалидность. Мы также обнаружили, что чем раньше начато лечение, тем ниже процент инвалидизации и лучше прогноз пациентов при послеоперационном наблюдении за пациентами, у которых применялась быстрая пункция и дренирование черепной гематомы с помощью сверления мелких отверстий.
2. Проблема послеоперационного кровотечения
Для того чтобы свести к минимуму возникновение послеоперационного кровотечения, мы используем следующий опыт, накопленный в ходе экспериментов на животных в процессе разработки и последующего клинического применения метода быстрого сверления мелких отверстий в течение многих лет: (1) Выбранная точка пункции — лобная часть 2,5-4. 5 см по средней линии парацентеза, так что место является относительно функциональной тупой областью, и кора головного мозга Выбранная силиконовая дренажная трубка 12-14F «мягкий канал», с «гладкой и округлой» головкой на ее вставном конце, может воспользоваться «механизмом избегания» церебральных сосудов с определенной степенью эластичности, когда она погружена в паренхиму мозга. «Когда он помещается в базальные ганглии через фронтальное направление, он почти параллелен направлению двуствольной артерии, так что он может «отделить» двуствольную артерию вместо того, чтобы «разрезать» ее, и по сравнению с височной пункцией, он может избежать важных функциональных областей мозга, избегая повреждения вены боковой трещины. По сравнению с транстемпоральной пункцией, она позволяет избежать повреждения вены боковой трещины и ветвей средней мозговой артерии, что минимизирует риск повторного кровотечения из-за повреждения сосудов головного мозга во время пункции. (2) Направление и глубина пункции полости гематомы должны быть точно рассчитаны и спланированы с помощью КТ-снимков до операции, чтобы обеспечить точность пункции и максимально сократить количество проколов. При центре гематомы в пределах 2,5-4,5 см от средней линии направление пункции должно быть параллельно сагиттальной плоскости и направлено на гипотетическую линию между центром гематомы и ее проекцией на височную поверхность тела. Цель — снизить вероятность повреждения крупных сосудов во время пункции. В целом, при условии, что оператор имеет успешный опыт трансфронтальной пункции переднего рога желудочка, пункция полости гематомы объемом более 30 мл в области базальных ганглиев не представляет сложности, и в большинстве случаев удается добиться успеха. (3) В процессе сверления черепа и пункции дренажной трубки тонкоствольный краниальный бур должен быть щадящим, твердая мозговая оболочка должна быть проколота направляющим стержнем после того, как электродрель проникнет во внутреннюю пластинку черепа, и внутримозговая пункция должна продвигаться медленно. (4) Поскольку вероятность внутричерепного кровоизлияния значительно снижается через 6 часов после кровоизлияния в мозг, а повреждение тканей мозга и отек мозга вокруг гематомы становятся серьезными более чем через 24 часа, необходимо выбрать ультрараннюю или раннюю операцию. Для пациентов с ультраранней операцией в течение 6 часов, если в сочетании с грыжей мозга, считают, что причиной грыжи мозга является прямое сжатие гематомы, занимающей и острая гидроцефалия, выполняют быстрое тонкое сверление отверстий краниальной пункции желудочка и дренажа как можно скорее, чтобы уменьшить внутричерепное давление и облегчить гидроцефалию. Это не только помогает снять кризис грыжи головного мозга, но и может предотвратить повторное кровотечение и повторное кровотечение из-за потери гематомы и вытягивания быстро восстанавливающейся ткани мозга. Возникновение синдрома быстрой декомпрессии. Для пациентов, которым проводится операция на 6-24 ч кровоизлияния, поскольку гематома на этой стадии в основном находится в коагулированном состоянии, а на жидкую гематому приходится только около 30%, первое удаление гематомы обычно составляет 30-40% от расчетного объема, а сильная аспирация под высоким отрицательным давлением для увеличения первого удаления гематомы не допускается. (5) Для пункции обычно выбирается место наибольшего центрального уровня гематомы, а несколько боковых отверстий дренажной трубки должны быть равномерно распределены в гематоме, при этом боковые отверстия не должны находиться в ткани мозга, чтобы обеспечить точное введение урокиназы в полость гематомы без попадания в ткань мозга, что может уменьшить возникновение послеоперационного кровотечения. (6) Что касается послеоперационного контроля артериального давления, мы обычно требуем, чтобы среднее артериальное давление после операции составляло 110-130 мм рт.ст., как для обеспечения адекватного давления перфузии мозговой ткани, так и для предотвращения риска кровотечения из-за высокого артериального давления, артериальное давление не должно превышать 180/100 мм рт.ст., а артериальное давление контролируется с помощью микроинъекций нитроглицерина или нитропруссида натрия в острой стадии, а после стабилизации состояния переходят на пероральные или назальные антигипертензивные препараты. Плохой контроль артериального давления после первого кровотечения является важной причиной повторного кровотечения. В некоторых статьях анализируется связь между артериальным давлением и возникновением повторного кровотечения, и считается, что диастолическое артериальное давление более 90 мм рт. ст. является одним из важных факторов, предсказывающих возможность повторного кровоизлияния в мозг, а контроль диастолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. после первого кровоизлияния в мозг очень важен для уменьшения повторного возникновения гипертензивного кровоизлияния в мозг. (7) Послеоперационные пациенты, которые будут возбуждены, могут быть умеренно седативными, но следует обратить внимание на то, чтобы дыхательные пути оставались открытыми.
3. Проблема скорости и скорости удаления гематомы
Поскольку пункция гематомы и дренажная операция не могут сразу удалить все гематомы, вопрос о том, как увеличить скорость и скорость удаления гематомы, напрямую связан с эффектом операции. Мы надеемся удалить большую часть гематомы до пика тяжелого отека мозга, то есть удалить 80% гематомы примерно через 50 часов после начала заболевания, чтобы минимизировать высокое внутричерепное давление, вызванное окклюзионным эффектом самой гематомы, грыжей мозга и вторичным повреждением мозга, вызванным выбросом различных нейротоксических веществ, что является основой для хорошего восстановления пациента. Для увеличения скорости и скорости удаления гематомы можно предпринять следующие меры: (1) В зависимости от того, проводится ли операция на сверхранней или ранней стадии, можно аспирировать как можно больше гематомы интраоперационно без сильной аспирации, как подробно обсуждалось ранее и здесь повторяться не будет. (2) В соответствии с размером и формой гематомы, длинная ось гематомы обычно выбирается для вырезания подходящего бокового отверстия в дренажной трубке, чтобы обеспечить равномерное распределение нескольких боковых отверстий в гематоме. Поскольку точка прокола дренажной трубки является самым большим участком выбранной гематомы, по мере дальнейшего дренирования гематомы и снижения давления в полости гематомы окружающая мозговая ткань будет способствовать центростремительному сокращению полости гематомы, что может обеспечить постоянное нахождение дренажной трубки в центральной части гематомы и ускорить скорость дренирования. (3) Для дальнейшего ускорения разжижения и дренирования коагулированной гематомы, богатой нейротоксичными веществами, пациентам в острой стадии следует медленно вводить в полость гематомы урокиназу 30-50 000 ЕД + разведение в 3 мл физраствора через 8-12 ч после установки трубки путем прокола гепаринового колпачка через трехходовую трубку и выпускать непрерывный дренаж через 0. Для пациентов, у которых кровотечение продолжается более 10 ч, после аспирации гематомы с помощью дренажной трубки У пациентов, у которых кровотечение продолжается более 10 ч, может быть проведено лечение с помощью введения урокиназы в полость гематомы. Большинство неврологов используют небольшую разовую дозу урокиназы из-за опасений, что она может вызвать внутричерепное повторное кровотечение, что вредит разжижению и дренированию гематомы, поскольку доза <30 000 ЕД значительно менее эффективна в растворении, разжижении и коагуляции гематомы. Урокиназа, являясь неспецифическим прямым активатором фибриногена, не оказывает вредного воздействия на ткани мозга и прямого воздействия на сосудистую стенку головного мозга, что делает ее безопасным и эффективным биологическим агентом для рассасывания гематом. Однако мы не рекомендуем однократное применение очень больших доз из-за риска повторного кровотечения вследствие быстрого разжижения и дренирования гематомы, что может привести к перетягиванию геморрагической артерии быстро восстанавливающейся тканью мозга. Наш опыт показывает, что многократные небольшие введения урокиназы безопасны и эффективны, а введение 3 мл физраствора в качестве разбавителя способствует адекватной инфильтрации и растворению гематомы, а вводимого количества недостаточно, чтобы вызвать быстрое повышение внутричерепного давления. (4) Высота дренажного баллона для пункции и дренирования полости гематомы отличается от высоты баллона для вентрикулярного дренажа, который может быть установлен на позицию ниже полости гематомы, но не более чем на 10 см, что благоприятно для дренирования гематомы и не вызовет чрезмерного дренирования. В процессе дренирования необходимо ежедневно внимательно наблюдать за состоянием пациента и дренированием гематомы (поток дренажа, цвет, наличие или отсутствие оттока спинномозговой жидкости и т.д.). Если нет явного дренирования темно-красной кровянистой жидкости, гематома, как правило, очищена более чем на 80%; если в процессе дренирования обнаружена ярко-красная кровянистая жидкость, это, как правило, связано с внутричерепным повторным кровотечением и следует немедленно сделать для остановки кровотечения инъекцию 1KU и держать в течение 3 мин после открытия дренажа. Если во время дренирования обнаружена ярко-красная кровь, это обычно связано с внутричерепным повторным кровотечением. В этих двух случаях не следует вслепую вводить урокиназу, а следует незамедлительно просмотреть КТ, чтобы понять внутричерепную гематому для следующего шага лечения. 4. Внутричерепная инфекция Для того чтобы предотвратить возникновение внутричерепной инфекции, помимо строгой асептики во время операции и введения лекарств в полость гематомы, возникновение внутричерепной инфекции также можно уменьшить, выбрав дренажное устройство с антирефлюксным устройством, которое можно приобрести в Shandong Dazheng Medical Devices Co. Кроме того, поскольку существуют внутричерепные инфекции, вызванные пункционным дренированием, включая вентрикулярное пункционное дренирование, помимо загрязнения во время операции и введения лекарств, основным источником инфекции являются бактерии (чаще всего стафилококки), скрытые в фолликулах кожи головы и сальных железах вокруг отверстия, поэтому наш опыт таков: (1) отверстие должно соответствовать дренажной трубке, чтобы избежать больших отверстий и тонких дренажных трубок, которые могут легко вызвать ретроградную инфекцию. (2) Используйте марлю с 75% медицинским спиртом для ежедневного смачивания кожи вокруг отверстия на 3 см. Жирорастворимый спирт может эффективно контролировать и предотвращать инфекцию через кожу. В течение многих лет у наших пациентов было очень мало внутричерепных инфекций, а у одного из наших пациентов с вентрикулярным дренажом не было инфекции при использовании трубки в течение одного месяца. В заключение следует отметить, что быстрая пункция и дренирование черепной гематомы с помощью тонкого сверления отверстий в сочетании с введением урокиназы в полость гематомы для лечения гипертензивного кровоизлияния в базальные ганглии головного мозга была доказана нашим клиническим применением в течение многих лет как минимально инвазивная, быстрая, удобная, безопасная, эффективная, практичная и экономичная, минимизирует риски и осложнения минимально инвазивной хирургии, снижает уровень заболеваемости и смертности и уровень инвалидности, а раннее лечение благоприятно для неврологического восстановления пациентов. Он подходит для продвижения и применения в больницах всех уровней по всей стране. Примечание: Поскольку я не владею функцией загрузки изображений, многие изображения не были загружены успешно, еще раз приношу свои извинения! Если вам нужно посмотреть полный текст, пожалуйста, напишите мне по электронной почте: [email protected] Спасибо всем!