Многие женщины знают, что менструация — это вагинальное кровотечение, которое происходит раз в месяц. Первая менструация является признаком начального созревания в период полового созревания. Вагинальное кровотечение — это результат циклического отшелушивания эндометрия. Почему эндометрий отшелушивается и почему он делает это циклически, с периодичностью около 28 дней, как раз и описывается в этой главе. 1. Что такое менструация? Что такое первая менструация? Менструация — это циклические выделения и кровотечения из эндометрия, которые сопровождают циклическую овуляцию яичников и являются одним из признаков зрелой репродуктивной функции. Первая менструация называется менархе. Возраст менархе обычно составляет от 13 до 15 лет, в сельской местности позже, чем в городах, но с экономическим развитием возраст менархе увеличился. Менструальная кровь обычно темно-красного цвета. 70% крови поступает из сосудистого кровотечения, 5% — из клеточной экссудации и 25% — из рефлюкса венозного разрыва. В дополнение к крови присутствуют остатки эндометрия, цервикальная слизь и отслоившиеся эпителиальные клетки влагалища. Главная особенность менструальной крови заключается в том, что она не свертывается, хотя в обычных условиях иногда бывают небольшие сгустки. Симптомы во время менструации: Как правило, во время менструации нет специфических симптомов, но некоторые женщины могут испытывать ощущение судорог в нижней части живота и пояснично-крестцовой области из-за застоя крови в полости малого таза и усиленного притока крови к матке во время менструации. У отдельных людей может наблюдаться раздражение мочевого пузыря (например, частое мочеиспускание), легкая неврологическая нестабильность (например, головная боль, бессонница, депрессия, возбуждение), желудочно-кишечные расстройства (например, потеря аппетита, тошнота, рвота, запор или диарея), а также кровотечения из слизистой носа и прыщи на коже, которые не являются серьезными. Они не влияют на работу и учебу. Типичный менструальный цикл у женщин составляет 28 дней, но он может быть и нерегулярным, колеблясь между 25 и 35 днями. Ановуляторные циклы часто возникают после менархе или перед менопаузой, в результате чего менструации бывают разной длины, а продолжительность кровотечений колеблется в пределах 3-7 дней. 3. Циклические изменения функции яичников во время менструального цикла Характеристики менструального цикла являются результатом циклических изменений в секреции половых гормонов яичниками. Когда речь идет о циклической секреции половых гормонов яичников, необходимо упомянуть овуляцию. В фертильный период овуляции каждый месяц развивается несколько фолликулов, из которых только один набирается и выбирается для созревания и изгнания ооцита. Остальные фолликулы развиваются до определенного момента и дегенерируют сами по себе через механизм апоптоза, называемый фолликулярной атрезией. В течение жизни женщины развивается и овулирует примерно 400-500 фолликулов. После формирования и дегенерации лютеинового тела и овуляции стенка фолликула разрушается, образуя множество складок, а фолликулярные гранулезные клетки и клетки фолликулярной выстилки проникают внутрь, окружая наружную фолликулярную мембрану из соединительной ткани, которые вместе образуют лютеиновое тело. Гранулезные клетки фолликулов и клетки выстилки фолликулов лютеинизируются под воздействием пика овуляции ЛГ и образуют лютеиновые клетки гранулезы и лютеиновые клетки фолликулярной мембраны соответственно. Лютеиновое тельце достигает своего пикового размера и функции через 7-8 дней после овуляции (что соответствует примерно 22 дню менструального цикла). Лютеиновый корпус начинает деградировать через 9-10 дней после овуляции, а его функция ограничивается 14-м днем. Менструация следует за уменьшением лютеинового тела. Во время полового созревания, за исключением периода беременности или послеродовой лактации, яичник непрерывно повторяет эти циклические изменения. Гормональные циклические изменения Поскольку фолликулы яичников развиваются циклически, то и гормоны эстроген и прогестерон тоже. Во время фолликулярной фазы фолликулы в основном выделяют эстроген, а выработка прогестерона незначительна. По мере роста фолликулов количество эстрогена, вырабатываемого яичниками, увеличивается, достигая пика непосредственно перед овуляцией, когда фолликулы созревают. После овуляции количество вырабатываемого эстрогена уменьшается. После овуляции формируется лютеиновый корпус, который выделяет большое количество прогестерона и одновременно некоторое количество эстрогена. Перед менструацией лютеиновый корпус атрофируется и перестает функционировать, его способность выделять прогестерон снижается, а уровень прогестерона в крови падает до уровня раннего фолликула. ФСГ и ЛГ также претерпевают циклические изменения в ответ на изменения уровня эстрогена и прогестерона. По мере повышения уровня эстрогена в фолликулярной фазе уровни ФСГ и ЛГ постепенно снижаются. Перед овуляцией положительная обратная связь с эстрогеном приводит к повышению уровня ФСГ и ЛГ, создавая пик ФСГ и ЛГ, чтобы вызвать овуляцию. После формирования лютеиновой фазы отрицательная обратная связь эстрогена и прогестерона, в свою очередь, приводит к снижению уровня ФСГ и ЛГ. 4. Циклические изменения в эндометрии Наряду с циклическими изменениями в яичниках, другие части половых органов также претерпевают соответствующие циклические изменения, при этом изменения в эндометрии являются наиболее значительными и важными. Во время фолликулярной фазы яичники выделяют эстроген, который вызывает пролиферацию и изменение эндометрия, в этот момент эндометрий называется пролиферативным эндометрием. В поздней лютеиновой фазе лютеиновый корпус атрофируется, секреция эстрогена и прогестерона снижается, эндометрий теряет свою опору и подвергается некрозу и отшелушиванию, что проявляется с началом менструации, и в этот момент эндометрий называется менструальным эндометрием. Структура эндометрия Эндометрий имеет 3 основных типа тканевой структуры, а именно эпителий, мезенхиму и кровеносные сосуды. В целом эндометрий делится на две части, а именно функциональный слой и базальный слой. ① Функциональный слой расположен на поверхности и делится на плотный слой и губчатый слой. Плотный слой расположен близко к поверхности полости матки и образован стромой, непосредственно прилегающей к люминальному эпителию. Губчатый слой преимущественно железистый, с небольшим количеством интерстиция. Функциональный слой реагирует на гормоны, выделяемые яичниками, изменяется в зависимости от овариального цикла, некротизируется и отмирает во время менструации. (ii) Базальный слой Расположен между кавернозным и мышечным слоем, содержит основание маточных желез и поддерживающие сосуды. Базальный слой нечувствителен к гормонам, выделяемым яичниками, и не претерпевает значительных изменений в зависимости от цикла. Во время менструации отторгается только функциональный слой, но не базальный. Эндометрий делится на 3 фазы: пролиферативная фаза, секреторная фаза и менструальная фаза. Во время пролиферативной фазы на эндометрии имеются два рецептора эстрогена, и эстроген вызывает пролиферацию железистых и интерстициальных клеток эндометрия. Продолжительность пролиферативной фазы эндометрия различна и зависит от сроков роста фолликулов. У женщины с 28-дневным менструальным циклом овуляция происходит примерно на 14 день менструального цикла, поэтому период пролиферации эндометрия приходится на период между 4 и 14 днями менструального цикла. Секреторная фаза — это когда эндометрий проходит секреторную фазу после формирования лютеинового тела и в ответ на прогестерон. Физиологические изменения в эндометрии во время секреторной фазы являются результатом действия прогестерона на основе пролиферативной фазы. Основными эффектами прогестерона являются: снижение регуляции рецептора эстрогена, что ослабляет действие эстрогена; ускорение метаболизма эстрогена и снижение местного уровня эстрогена в эндометрии; премеланизация интерстициальных клеток эндометрия и секреторные изменения в железистом эпителии. Овуляция является признаком начала секреторной фазы. 1-5 дни после овуляции — ранняя секреторная фаза, когда эндометрий утолщается, а железы увеличиваются и изгибаются; 6-10 дни после овуляции — средняя секреторная фаза, когда эндометрий демонстрирует высокий уровень секреторной активности, при этом прежние изгибы и расширения достигают пика, а толщина эндометрия увеличивается, эндометрий становится толстым и мягким, богатым питательными веществами и благоприятным для имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки. Поздняя секреция, также известная как предменструация, происходит за 4-24 часа до начала менструации, когда мелкие эндометриальные спиральные артерии сокращаются в локальных спазмах, эндометрий дистальнее спазма становится некротическим из-за ишемии, проницаемость стенки сосуда увеличивается, затем следует вазодилатация и отток крови из рассеченных сосудов. Менструация При снижении уровня эстрогена и прогестерона эндотелиальная ткань дегенерирует и отшелушивается, а дегенерированный и некротический эндотелий смешивается с кровью и выводится наружу, что приводит к менструации. Во время менструации базальный слой эндометрия начинает пролиферировать, и образуется новый эндометрий. Таким образом, менструация является одновременно завершением предыдущего цикла и началом следующего. Изменения в сосудистом русле эндометрия Ранее больше внимания уделялось спиральным артериям эндометрия, и циклические изменения в спиральных артериях изучались более интенсивно, но сейчас больше внимания уделяется изменениям в ангиогенезе эндометрия во время менструального цикла. Ангиогенез — это постоянное явление в эндометрии на протяжении всего менструального цикла, проявляющееся в пролиферативной фазе ростом кровеносных сосудов, в секреторной фазе — ростом спиральных артерий, в предменструальной фазе — дегенерацией кровеносных сосудов и в менструальной фазе — восстановлением разорванных кровеносных сосудов. Ангиогенез регулируется такими факторами, как сосудистый эндотелиальный фактор, фактор роста фибробластов, ангиопоэтин и ангиогенин. Многие исследования показали, что эти факторы роста также циклически изменяются в зависимости от менструального цикла, что коррелирует с циклическими изменениями в ангиогенезе. 5. циклические изменения в других органах Во время менструального цикла фаллопиевы трубы и шейка матки также претерпевают значительные циклические изменения. Циклические изменения в маточных трубах Роль маточных труб заключается в том, чтобы облегчить транспортировку яйцеклетки, обеспечить место для оплодотворения и транспортировать оплодотворенную яйцеклетку. Маточные трубы делятся на четыре части: (i) пупочный конец, где реснички реснитчатых клеток направляются в полость матки и выполняют функцию сбора яйцеклеток. (2) Брюшная полость, в которой происходит оплодотворение. (iii) Перешеек, в котором толще мышцы и тоньше слизистая оболочка. (iv) Интерстициальная часть, которая находится внутри мышечной стенки матки и окружена более толстым слоем мышц. Маточную трубу можно разделить изнутри на слизистый и мышечный слои, которые состоят из эпителиальных клеток, включая реснитчатые клетки и секреторные клетки. Яичник захватывает яйцеклетки путем сокращения мышц и колебания ресничек, а транспортировка яйцеклеток и оплодотворенных яйцеклеток происходит в основном за счет сокращения мышц яичника. Сокращение мышц и колебания ресничек опосредуются секрецией эстрогена и прогестерона яичниками. Эстроген способствует выработке ресничек, а прогестерон вызывает их отмирание. Циклические изменения цервикальной слизи Цервикальная слизь состоит в основном из секреции эндоцервикальных желез, в дополнение к небольшому количеству жидкости из эндометрия и фаллопиевых труб, а также мусора и лейкоцитов из полости матки и шейки матки. Выделение слизи из маточных желез происходит под влиянием эстрогена и прогестерона и циклически меняется в зависимости от менструального цикла. Перед овуляцией секреция цервикальной слизи увеличивается, она обладает хорошей слезоточивостью и низкой вязкостью, облегчая проникновение сперматозоидов. После овуляции секреция цервикальной слизи уменьшается, увеличивается ее вязкость и ухудшается слезоточивость. После беременности слизь становится более густой и может образовывать слизистую пробку, которая блокирует отверстие шейки матки, препятствуя проникновению сперматозоидов и бактерий. Изменения слизистой оболочки влагалища во время менструального цикла Эпителиальные клетки слизистой оболочки влагалища также подвержены влиянию эстрогена и прогестерона и также претерпевают циклические изменения. Эстроген вызывает разрастание эпителия влагалища у основания, который постепенно переходит в средний и поверхностный слои, вызывая кератинизацию поверхностных клеток, а также насыщение клеток гликогеном, который под действием лактобактерий расщепляется до молочной кислоты. После овуляции прогестерон вызывает отмирание эпидермальных клеток слизистой оболочки влагалища, поэтому эндокринный статус женской репродуктивной системы можно определить по клеткам, отделяемым из влагалища. Базальная температура тела Прогестерон может повышать сомнительную точку температурного центра. Обычно базальная температура тела составляет <36,5°C до овуляции и повышается на 0,3-0,5°C после овуляции, которая сохраняется в течение 12-16 дней. Базальная температура тела может быть использована в клинической практике для определения наличия овуляции и, если это так, нормального функционирования лютеинового тела.