Патофизиологические факторы в развитии акне
Развитие акне тесно связано с рядом факторов, включая чрезмерную выработку кожного сала, закупорку сальных протоков волосяных фолликулов, бактериальную инфекцию и воспалительные реакции. Патофизиологической основой акне является быстрое развитие сальных желез и избыточное производство кожного сала, которое напрямую регулируется андрогенами. После полового созревания уровень андрогенов, особенно тестостерона, быстро растет. Тестостерон превращается в дигидротестостерон в коже под действием фермента 5-альфа-редуктазы, который связывается с рецепторами андрогенов в клетках сальных желез. Повышенный уровень андрогенов способствует развитию сальных желез и выработке большого количества кожного сала. У некоторых пациентов с акне уровень тестостерона в крови выше, чем у людей без акне. Кроме того, прогестерон и дегидроэпиандростерон в коре надпочечников также оказывают про-себорейный эффект. Себум состоит в основном из сквалена, восковых эфиров, триацилглицеринов и небольшого количества стеринов и эфиров холестерина. У пациентов с акне в себуме повышен уровень восковых эфиров и понижен уровень линолевой кислоты, что уменьшает количество незаменимых жирных кислот вокруг волосяного фолликула и способствует кератинизации эпителия фолликула.
Еще одним важным фактором является аномальная кератинизация сальных протоков волосяного фолликула. Образование акне начинается с увеличения сальных фолликулов, и это увеличение является вторичным по отношению к аномальной кератинизации кератиноцитов. В нижней части фолликулярной воронки пластинчатые гранулы кератинообразующих клеток уменьшаются и замещаются большим количеством напряженных нитей, соединительных гранул и липидных включений, которые нелегко отделяются, что приводит к утолщению рогового слоя и накоплению кератинового материала, закупорке фолликулярных сальных протоков, затруднению дренажа сальных желез и, в конечном итоге, образованию кератиновых пробок, или микрокомедонов.
Выделение и отток большого количества кожного сала может легко привести к бактериальным инфекциям. В волосяном фолликуле присутствуют различные микроорганизмы, такие как Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans и Malassezia, причем инфекция Propionibacterium acnes является наиболее важной. Propionibacterium acnes является анаэробной бактерией, и препятствие выделению кожного сала создает хорошую местную анаэробную среду для ее размножения. Эстераза, вырабатываемая Propionibacterium acnes, расщепляет триацилглицерины в кожном сале с образованием свободных жирных кислот, которые являются основным фактором, приводящим к воспалительному поражению при акне. Кроме того, Propionibacterium acnes может вырабатывать пептиды, которые хемотаксируют нейтрофилы, активируют комплемент и заставляют лейкоциты выделять различные ферменты, которые вызывают или усугубляют воспаление.
Помимо вышеперечисленных факторов, возникновение акне у некоторых пациентов также связано с иммунной функцией организма, особенно при некоторых специфических акне, таких как конвергентное акне и фульминантное акне, где иммунный ответ играет важную роль.
2. Градация акне
Классификация акне является важной основой для оценки лечения акне и его эффективности. В зависимости от характера и тяжести угревых поражений, акне можно разделить на три степени и четыре уровня.
Степень 1 (легкая): только акне.
Степень 2 (умеренная): воспалительные папулы в дополнение к акне.
Степень 3 (умеренная): пустулы в дополнение к акне и воспалительным папулам.
Степень 4 (тяжелая): узелки, кисты или рубцы в дополнение к акне, воспалительным папулам и пустулам.
3. Местное лечение акне
3.1 Местное промывание
Вымойте лицо водой, чтобы удалить смесь масла, перхоти и бактерий с поверхности кожи. Однако не переусердствуйте с мытьем. Не выдавливайте и не царапайте прыщи. Кроме того, избегайте использования жирной, жирной и пудровой косметики по уходу за кожей, а также мазей и кремов, содержащих глюкокортикоиды.
3.2 Препараты местного действия
3.2.1 Ретиноиды
0,025% — 0,1% ретиноевая кислота (полностью транс ретиноевая кислота) крем или гель: этот препарат регулирует дифференциацию кератинообразующих клеток эпидермиса и позволяет акне рассасываться и выводиться. В начале от 5 до 12 дней наблюдается небольшое раздражение кожи, такое как местная гиперемия, шелушение, чувство стянутости или жжения, но постепенно это может исчезнуть. Поэтому его следует использовать с низкой концентрации и наносить один раз на ночь, чтобы избежать усиления раздражения после воздействия света, и применять препарат местно один раз в неделю после улучшения симптомов.
Гель ②13-цис-ретиноевой кислоты: регулирует дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток и снижает секрецию кожного сала, один или два раза в день.
③2-е поколение ретиноидов: 0,1% гель адапален, 1 раз на ночь, при легкой и средней степени акне с хорошей эффективностью. 0,1% крем или гель тазаротен, 1 раз на ночь для уменьшения местного раздражения.
3.2.2 Бензоил пероксид
Этот препарат представляет собой пероксид, который медленно высвобождает неокись и бензойную кислоту после местного применения, что оказывает эффект уничтожения Propionibacterium acnes, рассасывания прыщей и вяжущего действия. Он может быть сформулирован как лосьон, эмульсия или гель в различных концентрациях 2,5%, 5% и 10%, и должен использоваться с низкой концентрации. Гели, содержащие 5% пероксиметилфенидата и 3% эритромицина, могут повысить эффективность.
3.2.3 Антибиотики
Эритромицин, хлорамфеникол или клиндамицин (клиндамицин), сформулированные в этаноле или пропиленгликоле в концентрации от 1% до 2%, более эффективны. 1% раствор клиндамицина фосфата представляет собой водорастворимую эмульсию, не содержащую масла и этанола, и подходит для пациентов с акне с сухой и чувствительной кожей. 1% раствор клиндамицина одинаково эффективен.
3.2.4 Азелаиновая кислота
Этот препарат уменьшает флору на поверхности кожи, в волосяных фолликулах и сальных железах, и особенно эффективен в подавлении Propionibacterium acnes и рассасывании прыщей. Его можно применять местно в виде 15%-20% крема, при этом побочными эффектами являются местная эритема и жжение.
3.2.5 Дисульфид селена
Лосьон с дисульфидом селена обладает эффектом подавления грибков, паразитов и бактерий, а также может снизить содержание свободных жирных кислот в коже. После очищения кожи слегка разбавленный раствор равномерно нанести на область видимой себореи и смыть водой примерно через 20 минут.
3.2.6 Серный лосьон
5-10% серный лосьон обладает эффектом регулирования дифференциации кератинообразующих клеток и уменьшения содержания свободных жирных кислот в коже, а также оказывает определенное ингибирующее действие на Propionibacterium acnes.
4. Лечение акне антибиотиками
Оральные антибиотики являются одним из наиболее эффективных методов лечения акне, особенно при умеренной и тяжелой форме акне. Из множества колонизирующих микроорганизмов (включая Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia и другие грамотрицательные бациллы) только живая Propionibacterium acnes четко связана с усилением воспалительной реакции при акне, поэтому важно выбирать антибиотики, чувствительные к Propionibacterium acnes. Помимо воспаления, вызванного инфекцией, в воспалительном поражении при акне участвуют иммунные и неспецифические иммунные реакции, поэтому приоритет следует отдавать антибиотикам, которые одновременно подавляют колонизацию Propionibacterium acnes и оказывают неспецифическое противовоспалительное действие.
Сочетая вышеуказанные факторы с фармакокинетикой антибиотиков, особенно их избирательным распределением в себорейном участке, предпочтение следует отдавать тетрациклинам, затем макролидам. При необходимости можно использовать и другие антибиотики, такие как сульфаметоксазол-метопрен (котримоксазол) и метронидазол, но не следует выбирать бета-лактамные антибиотики. Среди тетрациклинов тетрациклины 1-го поколения, такие как тетрациклин, плохо всасываются перорально и обладают низкой чувствительностью к Propionibacterium acnes; тетрациклины 2-го поколения, такие как миноциклин, доксициклин и лиметатрациклин, должны быть предпочтительнее, и эти два препарата не должны заменять друг друга. Следует избегать антибиотиков, которые в настоящее время важны или часто используются при системных инфекциях, таких как кларитромицин, рокситромицин и левофлоксацин.
Поскольку антибиотики при акне в основном подавляют размножение Propionibacterium acnes, а не оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, важно предотвратить или замедлить развитие резистентности у Propionibacterium acnes, что требует стандартизации дозы и курса антибиотиков, используемых для лечения акне. Обычная доза миномицина и доксорубицина составляет 100-200 мг/сут, которые можно принимать внутрь в 1 или 2 приема, тетрациклина 1,0 г/сут в 2 приема натощак и эритромицина 1,0 г/сут в 2 приема внутрь. Курс лечения составляет 6-12 недель.
При лечении акне антибиотиками следует обратить внимание на то, как избежать или уменьшить развитие лекарственной устойчивости. К ним относятся: ① Избегайте их самостоятельного использования для лечения акне, особенно при длительном местном применении; ② Лечение следует начинать с адекватных доз и не снижать их для поддержания эффективности; ③ Прекратите лечение или перейдите на другие антибиотики незамедлительно при отсутствии эффективности через 2-3 недели после лечения, обратите внимание на соблюдение пациентом режима лечения и дифференцируйте грамотрицательный бактериальный фолликулит; ④ Обеспечьте адекватный курс лечения и избегайте прерывистого применения; ⑤ Propionibacterium acnes является паразитической бактерией нормальной кожи. Лечение направлено на эффективное подавление его размножения, а не на достижение полной эрадикации. Поэтому не следует беспринципно увеличивать дозу или продлевать курс лечения, тем более в качестве поддерживающего лечения или даже в качестве меры профилактики рецидива; 6. При наличии условий можно проводить мониторинг лекарственной устойчивости Propionibacterium acnes для рационального клинического использования препаратов.
Во время лечения следует обращать внимание на неблагоприятные лекарственные реакции, включая более распространенные желудочно-кишечные реакции, лекарственную сыпь, поражение печени, реакции фоточувствительности, поражение вестибулярного аппарата (например, головокружение, вертиго) и доброкачественную внутричерепную гипертензию (например, головную боль). Редкие побочные реакции включают волчаночноподобный синдром, особенно при применении миномицина, и должны применяться с осторожностью или противопоказаны пациентам с хроническим употреблением алкоголя, гепатитом В и фоточувствительным дерматитом. Тетрациклины не следует применять беременным женщинам и детям до 16 лет. Разделение суточной дозы миномицина на пероральные дозы или использование лекарственной формы с пролонгированным высвобождением для 1 дозы на ночь может частично уменьшить побочные реакции. Немедленно прекратите прием препарата и проводите симптоматическое лечение в случае серьезных побочных реакций или если пациент не переносит его. И макролиды, и тетрациклины склонны к лекарственным взаимодействиям, поэтому следует обращать внимание на лекарственные взаимодействия при сочетании с другими системными препаратами.
5. лечение акне с помощью ретиноевой кислоты
Пероральный изотретиноин является стандартным методом лечения тяжелых форм акне и в настоящее время является наиболее эффективным средством для лечения акне. Изотретиноин действует на все патофизиологические аспекты патогенеза акне, и хотя его терапевтический эффект значителен, он не является препаратом выбора при легкой форме акне, учитывая его неблагоприятные эффекты.
Показаниями к применению перорального изотретиноина являются.
(i) Тяжелое узелково-кистозное акне и его вариантные формы.
(ii) Воспалительные прыщи с образованием рубцов.
(iii) Умеренное или тяжелое акне, которое не ответило на следующие методы лечения: 3 месяца лечения комбинированной терапией, включая системное применение аналогов тетрациклина.
④Акне пациентов с сильным психологическим стрессом (фобия обезображивания).
⑤ Грамотрицательный бациллярный фолликулит.
(vi) больные с частыми рецидивами, требующими повторного и длительного применения системных антибиотиков.
(vii) Небольшое количество пациентов, которым по тем или иным причинам требуется быстрое выздоровление.
Дозировка: Обычная доза составляет 0,25-0,5 мг/(кг.сут). Для снижения побочных эффектов доза не должна превышать 0,5 мг/(кг.сут). Продолжительность лечения определяется массой тела пациента и используемой суточной дозой. Минимальная кумулятивная доза составляет 60 мг/кг, но может быть увеличена до 75 мг/кг, если кумулятивная доза 60 мг/кг не дала удовлетворительных результатов. Однако, даже если акне 1 класса полностью прошли, вероятность стойкого излечения значительно снижается, если прием изотретиноина прекращается до достижения домена 60 мг/кг. Существует также так называемая шоковая терапия, при которой изотретиноин назначается в дозе 0,5 мг/(кг.д) в течение первых 7 дней месяца, которая оказалась более эффективной у пациентов с рецидивом после полного курса лечения, у пациентов с затяжным течением болезни и при резистентном к лечению акне.
В некоторых случаях, например, у подростков с тяжелой формой акне, можно использовать постоянные низкие дозы изотретиноина. У таких пациентов на начальных стадиях акне рассасывается плохо, но изотретиноин 10-20 мг/день в течение 4-6 месяцев может быстрее очистить очаги поражения, после чего для поддержания эффективности следует применять ретиноевую кислоту местного действия. Терапия высокими дозами ретиноевой кислоты не рекомендуется, поскольку повышение эффективности не является значительным, и могут возникнуть потенциально серьезные токсические эффекты.
Консультация и объяснение пациенту перед систематическим применением ретиноевой кислоты очень важны. Пациенты должны быть проинформированы о том, что ретиноевая кислота может вызывать множество побочных реакций, особенно тератогенный эффект. Пациенты должны использовать строгую контрацепцию в течение 1 месяца до начала лечения и до 3 месяцев после окончания лечения. Если во время лечения наступила беременность, необходимо позаботиться о прерывании беременности. У небольшого числа пациентов при применении ретиноевой кислоты развиваются депрессивные симптомы. Пациентам с историей депрессии или в семье следует применять препарат с осторожностью и немедленно прекратить его прием в случае перепадов настроения или любых симптомов депрессии.
Другие побочные эффекты изотретиноина — это в основном сухость слизистых оболочек кожи. В начальной фазе наблюдается временное обострение акне. У 5% пациентов наблюдается светочувствительность, боли в суставах и мышцах, сильная слепота при ночном вождении автомобиля, сильное выпадение волос, возможно повышение уровня триацилглицеринов в крови. Анализы на функцию печени и липиды проводятся до начала лечения и пересматриваются через 1 месяц лечения. Если все показатели в норме, дальнейшие анализы жидкости не требуются.
Длительное применение высоких доз может вызвать эпифизарные деформации, такие как остеомаляция, кальцификация связок позвоночника и остеопороз. Следует отметить, что изотретиноин не следует применять одновременно с тетрациклинами или системно с глюкокортикоидами, так как изотретиноин и глюкокортикоиды могут синергично вызывать повышение внутричерепного давления. Ретиноиды также могут использоваться в качестве альтернативы изотретиноину, но они несколько хуже всасываются перорально, имеют более медленное начало действия и относительно более мягкие побочные эффекты.
6. гормональное лечение акне
6.1. Применение эстрогенов и антиандрогенных препаратов
6.1.1 Эстрогены
Эстрогены включают две основные группы: эстрогены и прогестагены. В настоящее время считается, что андрогены играют определенную роль в развитии акне. Пациентки с умеренным или тяжелым акне, которые также имеют высокий уровень андрогенов, проявления высокой активности андрогенов, такие как себорея, акне, гирсутизм, андрогенная алопеция (SAHA) или наличие синдрома поликистозных яичников (PCOS), должны своевременно получать лечение эстрогенами и прогестинами. Комбинированные контрацептивы также могут быть рассмотрены для женщин с поздним началом акне и для тех, у кого акне значительно обостряется перед менструацией. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило таблетку для лечения акне у женщин в возрасте >15 лет.
Механизм действия пероральных эстрогенов и прогестинов при лечении акне.
(1) Эстроген.
(1) Снижая перепроизводство андрогенов вследствие гиперфункции яичников и адренокортикальной системы и стимулируя синтез глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG) в печени, он снижает концентрацию активных эстрогенов в сыворотке крови и действует как антисекреторное средство.
(ii) Эстроген может увеличить количество синтеза SHBG и уменьшить количество свободного тестостерона.
(iii) Эстроген влияет на уменьшение размера сальных желез и подавляет синтез липидов в клетках сальных желез.
Прогестерон.
① является ингибитором 5-альфа-редуктазы, который может снизить количество тестостерона и дегидротестостерона в плазме крови посредством ингибирования по отрицательной обратной связи.
(ii) Он может подавлять способность клеток сальных желез и кератинообразующих клеток преобразовывать тестостерон. (iii) Ципротерона ацетат также блокирует связывание половых гормонов с их рецепторами.
(3) Эстроген и прогестерон также действуют непосредственно на сальные железы волосяных фолликулов, уменьшая выработку кожного сала и препятствуя образованию акне.
Оральные контрацептивы представляют собой комбинацию эстрогена и прогестина, и выбор типа очень важен.
Некоторые противозачаточные средства содержат компоненты половых гормонов. Некоторые синтетические прогестины перекрестно реагируют с рецепторами андрогенов и могут снижать уровень SHBG и увеличивать количество свободного тестостерона, что может усугубить или вызвать акне.
Наиболее часто выбираемым препаратом для лечения акне является комбинация таблеток циклопентон ацетата (Даин-35, Диане-35, каждая таблетка содержит 2 мг циклопентон ацетата + 35 г этинилэстрадиола). 1 таблетка принимается в первый день менструального цикла в течение 21 дня, прекращается на 7 дней и повторяется на 21 день после очередной менструации, эффективна через 2-3 месяца в течение 3-4 месяцев. Для пациентов с особенно сильной себореей обычное лечение противозачаточными средствами часто оказывается неэффективным и может быть значительно улучшено путем дополнительного приема 50-100 мг ципротерона ацетата поверх перорального препарата Даин-35 между 5-14 днями менструального цикла. К побочным эффектам относятся небольшие маточные кровотечения, увеличение груди, дискомфорт в верхней части живота и покраснение кожи лица, увеличение веса, тромбоз глубоких вен и появление мелазмы.
6.1.2 Другие виды антигормонального лечения
Антисептик Антисептик, также известный как спиронолактон, является соединением альдостерона. Механизм действия.
(i) Конкурентное ингибирование связывания дигидротестостерона с рецепторами на органах-мишенях кожи, тем самым влияя на его действие и подавляя рост сальных желез и секрецию кожного сала.
②Ингибирует 5-альфа-редуктазу и уменьшает превращение тестостерона в дигидротестостерон. Рекомендуемая доза составляет 1-2 мг/(кг.д) в течение 3-6 месяцев. Неблагоприятными эффектами являются нарушения менструального цикла (вероятность возникновения положительно коррелирует с дозой), тошнота, сонливость, усталость, головокружение или головная боль и гиперкальциемия. Противопоказан беременным женщинам. Не рекомендуется пациентам мужского пола, у которых после применения препарата может наблюдаться развитие молочных желез и их болезненность.
Метациклин (циметидин) обладает слабым антиандрогенным действием, конкурентно блокируя связывание дигидротестостерона с его рецепторами без влияния на уровень андрогенов в сыворотке крови, тем самым подавляя выработку кожного сала. Рекомендуемая доза составляет 200 мг 3 раза в день в течение 4-6 недель.
6.2 Применение глюкокортикоидов
Известно, что глюкокортикостероиды подавляют секрецию андрогенов вследствие гиперадренокортицизма, противовоспалительного и иммуносупрессивного действия.
Пероральные глюкокортикостероиды в основном используются при фульминантном акне или коалесцентном акне, поскольку эти типы акне часто связаны с чрезмерным иммунным ответом и воспалением, а кратковременное применение глюкокортикостероидов может оказывать иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. Однако следует помнить, что глюкокортикоиды сами по себе являются противовоспалительными и провоцируют появление акне. Пероральный прием показан только для пациентов с более тяжелым воспалением и в небольших, краткосрочных дозах.
Рекомендуемые дозы.
(i) Фульминантное акне: преднизон 20-30 мг/день в течение 4-6 недель, затем постепенное снижение в течение 2 недель и добавление пероральной ретиноевой кислоты.
(ii) Обостренное акне или фульминантное акне, лечившееся пероральной ретиноевой кислотой: преднизон 20-30 мг/день в течение 2-3 недель, затем уменьшение дозы в течение 6 недель; также прекратите прием пероральной ретиноевой кислоты или уменьшите дозу до 0,25 мг/(кг.д), затем увеличьте или уменьшите дозу в зависимости от состояния.
(iii) Преднизон 5 мг/день или дексаметазон 0,375-0,75 мг/день на ночь в качестве противовоспалительного средства для подавления ранней утренней гиперсекреции проадреналовых гормонов и подавления выработки андрогенов надпочечниками и яичниками, после улучшения состояния. При акне, обостряющемся перед менструацией, преднизон 5 мг/день можно начать принимать за 10 дней до менструации до начала менструации.
7. лечение акне китайской медициной
Китайская травяная терапия должна быть дифференцирована на типы лечения, с добавлениями и вычетами в зависимости от симптомов. При акне с красными папулами лечение должно быть направлено на очищение легких и желудка; при акне с пустулами лечение должно быть направлено на детоксикацию и рассеивание узлов; при акне перед менструацией лечение должно быть направлено на регулирование промывания организма; при акне с агрегатами, постпигментацией или рубцами лечение должно быть направлено на активизацию крови и рассеивание застоев.
Акупунктура и моксибустионная терапия: часто выбираются акупунктурные точки Дачжи, Селезенка Юй, Нога Сань Ли, Хэгу и Саньиньцзяо, с методом плоской тонизации и плоской диареи.
Акупунктура ушной раковины: пациент должен использовать точки легких по обе стороны уха в качестве основных акупунктурных точек, вместе с точками Shen Men, симпатическими, эндокринными и подкорковыми точками закапывать семена Wang Bu Liuxing, фиксировать клейкой лентой и массировать верхние акупунктурные точки 3 раза в день в течение примерно 10 мин каждый раз.
Диетотерапия: Пациентам рекомендуется употреблять меньше стимулирующей пищи, такой как продукты с высоким содержанием сахара, жира, вина и острой пищи, и есть больше овощей (ростки бобов, бок-чой, пон-чой, зимняя дыня, люффа, горькая дыня, водяной каштан) и фруктов. Регулярно пейте суп из бобов мунг, чтобы очистить легкие от жара и вывести сырость и токсины. Употребление большего количества пищи, содержащей длинные волокна, и поддержание кишечника в открытом состоянии является эффективным средством профилактики и лечения акне.
Кроме того, избегайте использования масла, пудры, косметики, мазей и кремов, содержащих гормоны. Умывайте лицо дважды в день теплой водой, не используйте сильнощелочное мыло, стирайте лицевой жир и грязь при умывании, не сжимайте пальцами папулы, прыщи и гнойники на лице, чтобы предотвратить образование рубцов, высыпайтесь и наладьте работу пищеварительной системы.
8. физиотерапия при акне
Для страдающих акне, которые не переносят медикаменты или не хотят принимать лекарства, физиотерапия является лучшим вариантом. В настоящее время для эффективного лечения акне широко используется физиотерапия, включая фотодинамическую терапию, лазерную терапию и терапию фруктовыми кислотами.
8.1 Фотодинамическая терапия
Использование света определенной длины волны для активации порфиринов, метаболизируемых Propionibacterium acnes, для лечения акне посредством фототоксических реакций, индукции гибели клеток и стимуляции макрофагов для высвобождения цитокинов и содействия самовосстановлению повреждений. В настоящее время только синий свет (415 нм), синий свет в сочетании с красным светом (630 нм) и красный свет + 5-аминокетовалериановая кислота (5-AALA) являются основными методами лечения угревой сыпи.
Режим лечения: 1-2 раза в неделю с использованием 48 Дж/см2 для синего света и 126 Дж/см2 для красного света, курс лечения составляет 4-8 сеансов. Во время лечения наблюдался небольшой зуд, а после лечения у некоторых пациентов наблюдалось небольшое шелушение, значительных побочных эффектов не обнаружено. Эксперименты показали, что фотодинамическая терапия может подавлять секрецию сальных желез, уменьшать количество прыщей и воспалительных поражений, а также в разной степени способствовать восстановлению тканей.
8.2 Терапия фруктовыми кислотами
Фруктовые кислоты широко распространены в природе во фруктах, сахарном тростнике и йогурте. Они имеют простую молекулярную структуру, небольшую молекулярную массу, нетоксичны и не имеют запаха, сильную проницаемость, безопасное действие и не повреждают эпидермальную барьерную функцию. Механизм действия фруктовых кислот заключается в уменьшении адгезии кератинообразующих клеток путем вмешательства в силу связывания клеточной поверхности, ускорении отшелушивания и обновления клеток эпидермиса, одновременно стимулируя синтез дермального коллагена и усиливая увлажняющую функцию. Чем выше концентрация фруктовых кислот и чем больше продолжительность их действия, тем они эффективнее, но тем больше относительных побочных эффектов. Протокол лечения: Применяйте фруктовые кислоты (гидроксиуксусную кислоту) в концентрациях 20%, 35%, 50% и 70% раз в 2-4 недели для лечения акне, 4 раза за курс лечения. Воспалительные и невоспалительные поражения имеют различную степень ремиссии, при этом частота ремиссии составляет 30-61%. Увеличение количества процедур может повысить эффективность.
8.3 Лазерная терапия
Лазеры, интенсивный импульсный свет (IPL), импульсные лазеры на красителях и фракционные лазеры являются одними из наиболее эффективных методов лечения акне и рубцов от акне, а также могут сочетаться с медикаментозным лечением.1 Лазер 450 нм — это лазер, одобренный FDA для лечения акне. Интенсивный импульсный свет может помочь затушевать красные пятна на поздних стадиях воспалительного акне. Фракционные лазеры показали некоторые улучшения в лечении рубцов от акне.
8.4 Другие виды лечения
(i) Подбор акне Это один из эффективных методов лечения акне, но он должен сопровождаться приемом лекарств, чтобы подавить первопричину и развитие акне.
(ii) Инъекции глюкокортикоидов в узелки и/или кисты Это помогает быстро устранить воспаление и является очень эффективным методом лечения крупных узелков и кист.
(iii) Иссечение и дренирование кисты При больших кистах иссечение и дренирование является эффективным способом избежать механизации поражения и образования рубца в будущем.
Градация акне
Градация акне отражает тяжесть акне и характер поражений, поэтому акне следует лечить соответствующими препаратами и средствами в соответствии с его градацией. Независимо от того, как классифицируется акне — по Международной модифицированной классификации, основанной на количестве поражений, или по классификации акне, в которой особое внимание уделяется характеру поражений, — варианты лечения в основном одинаковы. Конечно, план лечения акне не является чем-то неизменным и должен быть гибким в зависимости от реальной ситуации пациента, полностью отражая принцип индивидуального подхода.
Степень 1: Обычно используется местное лечение. Если присутствуют только прыщи, лучшим выбором будут ретиноидные препараты местного действия. Некоторые медицинские средства по уходу за кожей с отшелушивающими, расщепляющими акне, препятствующими выделению кожного сала и антибактериальными свойствами также могут быть использованы в качестве дополнительного лечения.
Степень 2: Обычно используется лечение акне степени 1, но пероральные антибиотики могут применяться для тех, у кого более воспалительные папулы и пустулы, когда местное лечение неэффективно. Этот тип акне также можно лечить с помощью комбинированной терапии, например, пероральными антибиотиками в сочетании с топическими препаратами ретиноевой кислоты, или в сочетании с физической терапией, такой как синий свет, фотодинамическая терапия или терапия фруктовыми кислотами.
Класс 3: Пациенты этой категории часто нуждаются в комбинированной терапии, при которой систематическое применение антибиотиков является частью их основного лечения и обеспечивается адекватный курс лечения. Наиболее часто используется комбинированная терапия: пероральные антибиотики в сочетании с топическими препаратами ретиноевой кислоты, а также топический пероксиметилфенидат. Гормональная терапия также была использована с хорошим эффектом у женщин, нуждающихся в контрацепции или имеющих другие гинекологические показания. Можно использовать и другие комбинированные методы лечения, описанные в данном руководстве, например, красный и синий свет и фотодинамическую терапию, однако следует обратить внимание на взаимодействие и противопоказания между тетрациклинами и изотретиноиновыми препаратами, а также на развитие фоточувствительности. Те, у кого плохие результаты, могут лечиться только пероральным изотретиноином или сопутствующим пероксиметилфенидатом. Для тех, кому требуется более 3 месяцев приема системных антибиотиков, необходимо сочетание антибактериальных средств, таких как пероксибензоил, которые не вызывают бактериальной резистентности, для предотвращения и снижения развития лекарственной устойчивости.
Класс 4: Пероральный изотретиноин является наиболее эффективным методом лечения для этой группы пациентов и может использоваться в качестве терапии первой линии. Для пациентов с более воспалительными папулами и пустулами перед переходом на пероральный изотретиноин для лечения таких поражений, как кисты и узелки, после значительного улучшения состояния можно использовать комбинацию системных антибиотиков в сочетании с пероксиметилфенидатом. Можно также попробовать комбинированную терапию, как описано выше для акне 3 степени и как описано в настоящем руководстве.
Независимо от степени акне, важно продолжать лечение после улучшения симптомов.
10 Комбинированная терапия при акне
Комбинация пероральных антибиотиков и ретиноевой кислоты местного действия может оказывать синергетический эффект благодаря их различным путям действия, и сочетание этих двух подходов может очистить воспалительные повреждения и акне быстрее, чем одни антибиотики. Также топическая ретиноевая кислота сокращает продолжительность лечения антибиотиками, увеличивает проникновение антибиотиков и усиливает оборот фолликулярных клеток, что позволяет большему количеству антибиотиков достичь сальных желез и снизить частоту возникновения лекарственной устойчивости.
Комбинированная терапия в настоящее время является стандартом лечения акне легкой и средней степени тяжести. Преимуществами комбинированной терапии являются.
(i) Клиническая эффективность антибиотиков и топической ретиноевой кислоты значительно выше, чем эффективность только антибиотиков.
(ii) Более быстрое начало действия на воспалительные повреждения и акне.
(iii) Частоту возникновения лекарственной устойчивости можно снизить, сочетая пероксиметилфенидат или топическую ретиноевую кислоту с пероральными антибиотиками.
(iv) При необходимости длительного применения антибиотиков следует сочетать местное применение перекиси бензоила.
⑤ Комбинацию ретиноевой кислоты и перекиси бензоила местного действия можно использовать ежедневно, чередуя один или оба препарата утром и вечером.