В настоящее время определением хронического кашля считается кашель, продолжающийся ≥8 недель или более, при отсутствии явных признаков заболевания легких на рентгенограммах грудной клетки, и кашель часто является единственным симптомом, по поводу которого пациент обращается к врачу. Хронический кашель является одним из распространенных клинических симптомов заболевания дыхательной системы, и китайская медицина имеет большие преимущества в его лечении.
Этиология
1. различные заболевания носа, глотки и гортани вызывают кашель
Заболевания носа вызывают обратный поток секреции в постназальную область и глотку, прямо или косвенно стимулируя кашлевые рецепторы, что приводит к синдрому, известному как постназальный капельный синдром (PNDS), основным проявлением которого является кашель. Поскольку невозможно определить, вызван ли кашель кашлевыми рецепторами верхних дыхательных путей, в американских рекомендациях по кашлю 2006 года рекомендуется заменить PNDS на синдром кашля верхних дыхательных путей (UACS).
ОАКС является одной из наиболее распространенных причин хронического кашля. Помимо заболеваний носа, ОАКС часто связан с заболеваниями горла, такими как аллергический или неаллергический фарингит, ларингит, неоплазия глотки и хронический тонзиллит. Он характеризуется эпизодическим или постоянным кашлем, преимущественно днем и реже после сна, постназальным кашлем и/или ощущением прилипания слизи к задней стенке глотки, анамнезом ринита, синусита, назальных полипов или хронического фарингита, а также осмотром, который выявляет прилипшую слизь, похожую на булыжник, на задней стенке глотки. Визуализация хронического синусита выявляет утолщение слизистой оболочки пазух и наличие жидкостных плоскостей в пазухах. Кашель, вызванный обычной простудой, также может быть раздражен выделениями, стекающими по спинке носа. Поскольку простуда является самым распространенным заболеванием у людей, синдром постназального капания является одной из самых распространенных причин кашля. В последние годы распространенность этого заболевания возросла в связи с изменением климата, увеличением загрязнения атмосферы, укладкой лекарств от простуды и злоупотреблением антибиотиками.
2. гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель
ГЭРБ — это особый вид кашля, вызванный рефлюксом кислоты и другого желудочного содержимого в пищевод, и является специфическим видом гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Существует два взгляда на механизмы, связанные с внепищеводными проявлениями ГЭРБ, один из которых — микроаспирация, а другой — нейрогенное воспаление дыхательных путей, вызванное пищеводно-бронхиальным рефлексом, оба из которых могут вызвать гиперреактивность дыхательных путей. Типичные симптомы рефлюкса проявляются в виде изжоги (ощущение жжения за грудиной), кислотного рефлюкса и отрыжки. В некоторых случаях кашель, вызванный ГЭРБ, сопровождается типичными симптомами рефлюкса, но у ряда пациентов кашель является единственным проявлением.
Кашель является одним из наиболее распространенных внепищеводных симптомов ГЭРБ, за ним следует ощущение глоточной луковицы и/или инородного тела в горле, жжение в горле и охриплость. Кашель в основном раздражающий и сухой, но может также характеризоваться как кашель с мокротой. Она часто сопровождается изжогой, кислотным рефлюксом, болью в груди, тошнотой и другими желудочно-кишечными симптомами. Диагноз может быть поставлен с помощью 24-часового мониторинга Ph пищевода. Механизм неясен и может быть связан с раздражением кашлевых рецепторов в глотке, гортани и трахее рефлюксом. Применение ацидофилина или стимуляторов желудочно-кишечного тракта, или блокаторов H2-рецепторов, или ингибиторов протонной помпы может быстро уменьшить симптомы, а для проявления эффективности требуется более 3 месяцев, обычно 2-4 недели.
3. «Астма», вызывающая кашель — кашлевой вариант астмы (CVA)
Если кашель присутствует более 2 месяцев, следует рассмотреть возможность кашлевого варианта астмы. Это особый тип астмы, при котором кашель является единственным или основным клиническим проявлением, без явных признаков или симптомов, таких как хрипы или одышка, но с гиперреактивностью дыхательных путей. Критериями диагностики являются: хронический кашель, часто сопровождающийся выраженным ночным раздражающим кашлем; положительный тест на возбуждение бронхов или пиковая скорость экспираторного потока (PEF) с суточной вариабельностью >20%; эффективное лечение бронхолитиками; исключение других причин хронического кашля.
4. эозинофильный бронхит (ЭБ)
Кашель, вызванный неастматическим бронхитом, характеризующимся инфильтрацией дыхательных путей эозинофилами. Клиническая картина не имеет характерных особенностей и в основном представляет собой хронический раздражающий сухой кашель или кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, который может возникать днем или ночью. Некоторые пациенты чувствительны к дыму, пыли, запахам или холодному воздуху, которые часто являются провоцирующими факторами кашля. Эозинофилия в индуцированной мокроте, нормальная легочная вентиляция, отсутствие гиперреактивности дыхательных путей и нормальная дневная вариабельность PEF. Цитология мокроты с соотношением эозинофилов ≥2,5%; исключены другие эозинофильные заболевания; эффективны пероральные или ингаляционные глюкокортикоиды и неэффективна терапия бронхолитиками. Большинство пациентов болели более 3 месяцев или даже несколько лет до появления заболевания. У некоторых пациентов заболевание связано с вдыханием аллергенов, таких как пылевые клещи, пыльца и споры грибов, а также с профессиональным воздействием химических веществ или химических продуктов, таких как резиновые перчатки и акриловые соли. Обычно его лечат с помощью ICS, беклометазона пропионата или эквивалентной дозы других глюкокортикоидов, применяемых дважды в день в течение более 4 недель, рекомендуется использовать сухие порошковые ингаляторы; начальное лечение может сочетаться с пероральным преднизоном.
5. аллергический кашель (АК)
Не существует общепринятых критериев; следующие критерии приведены для справки.
(1) хронический кашель, преимущественно раздражающий сухой кашель; (2) нормальная легочная вентиляция и отрицательный тест на возбуждение бронхов; (3) одно из следующих показаний: (1) история аллергического заболевания или воздействие аллергенов; (2) положительный кожный тест на аллергены; (3) повышение общего или специфического IgE в сыворотке крови; (4) повышенная чувствительность к кашлю. Эффективно антигистаминное лечение, при необходимости добавляются ингаляционные или краткосрочные (от 3 до 7 дней) пероральные глюкокортикоиды.
Вышеперечисленные заболевания являются наиболее распространенными причинами хронического кашля. Помимо вышеперечисленных, существует еще несколько причин кашля. Во многих случаях интерстициального заболевания легких на ранних стадиях основным симптомом является сухой кашель, и в этом случае функциональные легочные тесты могут помочь в раннем выявлении заболевания; кашель, вызванный лекарствами, обычно связан с приемом АПФ и бета-блокаторов, частота которого составляет около 15%. Он возникает через 24 часа или через несколько месяцев после приема препарата, чаще у женщин, чем у мужчин, и может быть связан с повышенной чувствительностью кашлевых рецепторов. Он проходит через несколько дней — 4 недели после прекращения приема препарата; после исключения этих факторов можно рассматривать психогенный кашель, который связан с негативными эмоциями, такими как стресс, тревога и печаль. Он характеризуется лающим или гусиным кашлем, раздражающим сухим кашлем, часто сопровождающимся чистым горловым звуком. Кашель не связан с приемом пищи или воды. Инфекционный кашель может перерасти в психогенный кашель.
Клинические проявления могут наблюдаться в сочетании с различными причинами кашля.
Экзамен
1. Повышенная реактивность дыхательных путей, в основном легкая или умеренная. Процедура испытания может вызвать раздражающий кашель, подобный тому, который наблюдается в начале заболевания.
2. Нарушение функции легких находится между нормой и типичной астмой.
3. Кожные тесты на аллергены могут быть положительными.
4, Уровень IgE в сыворотке крови повышен.
5, У некоторых пациентов может быть положительный бронхолитический тест, который, будучи положительным, свидетельствует об определенном состоянии спазма и обструкции дыхательных путей.
6. увеличение количества эозинофилов в периферической крови и повышение уровня ECP в сыворотке крови.
В диагностике придается значение истории болезни, включая историю приема лекарств и историю оториноларингологических и пищеварительных обследований; соответствующие тесты выбираются в соответствии с историей болезни, которая развивается от простого к сложному; сначала идут распространенные заболевания, затем редкие; диагностика и лечение должны проводиться одновременно или последовательно; при отсутствии условий диагностическое лечение проводится в соответствии с клиническими особенностями и коэффициентами заболеваемости; частично эффективно учитывается множественность этиологии кашля.
Хронический кашель имеет сложную этиологию, наиболее часто встречаются CVA, UACS, GERC, AC и EB; использование диагностических процедур для определения этиологии хронического кашля может привести к этиологическому диагнозу более чем у 80% пациентов, с хорошими результатами лечения; диагностика заболевания должна проводиться практическим путем, в соответствии с Руководством по диагностике и лечению кашля.
Обычно используемые терапевтические средства включают глюкокортикоиды, бета2-агонисты, антигистаминные препараты, антирефлюксные средства и антибиотики.
Глюкокортикоиды являются противовоспалительными препаратами, в основном используемыми для уменьшения воспаления эпителия дыхательных путей и гиперреактивности дыхательных путей, и применяются для лечения кашлевого варианта астмы, эозинофильного бронхита, кашлевого синдрома верхних дыхательных путей и аллергического кашля.
2. β2-агонистыМеханизм действия β2-агонистов включает возбуждение гладкой мускулатуры дыхательных путей и β2-рецепторов на поверхности мембран тучных клеток, диастолу гладкой мускулатуры дыхательных путей, снижение дегрануляции тучных клеток и базофилов и высвобождения ими медиаторов, снижение проницаемости микрососудов и увеличение колебания ресничек эпителия дыхательных путей.