Хронический кашель определяется как кашель, который является единственным или основным симптомом, длится более 8 недель и не имеет значительных отклонений при рентгенографии грудной клетки. Он встречается у 10-40% некурящего взрослого населения и является частой причиной обращения в респираторные клиники. Вероятно, более 30% моих собственных специализированных клиник связаны с хроническим или подострым кашлем. Хронический кашель оказывает негативное влияние на психологическое и социальное функционирование пациентов, влияя на качество жизни, а в тяжелых случаях — на сон и даже недержание мочи. Вот почему важно своевременно поставить диагноз, чтобы эффективно справиться с симптомами кашля и облегчить страдания пациентов.
Причина хронического кашля относительно сложна, и выявление причины является ключом к успешному лечению. В большинстве случаев хронический кашель не связан с инфекцией и не требует антибактериального лечения. Ниже перечислены некоторые распространенные причины и методы лечения.
(i) кашлевой вариант астмы (CVA)
1. Определение: CVA — это особый тип астмы, при котором кашель является единственным или основным клиническим проявлением, без явных симптомов или признаков, таких как хрипы или одышка, но с гиперреактивностью дыхательных путей, т.е. положительным тестом на возбуждение бронхов.
2. Клинические проявления: Основным проявлением является раздражающий сухой кашель, обычно сильный, с ночным кашлем в качестве важного признака. Холод, морозный воздух, пыль и нефтяные пары могут легко спровоцировать или усугубить кашель.
3. диагноз: Обычное противопростудное и противоинфекционное лечение неэффективно, но лечение бронхолитиками может эффективно облегчить кашель. Легочная вентиляция и гиперреактивность дыхательных путей являются основными методами диагностики CVA. Критерии диагностики: (1) Хронический кашель, часто сопровождающийся выраженным ночным раздражающим кашлем. (2) Положительный тест на возбуждение бронхов или максимальный экспираторный поток (PEF)
(2) Положительный тест на возбуждение бронхов или максимальный объем экспираторного потока (PEF) с суточной вариабельностью > 20%. (3) Эффективное лечение бронхолитиками и глюкокортикоидами. ( 4) Исключаются другие причины хронического кашля.
4. Лечение: Принципы лечения CVA такие же, как и при астме. Для большинства пациентов достаточно ингаляции небольших доз глюкокортикоидов плюс бета-агонисты, а пероральная глюкокортикоидная терапия требуется редко. Продолжительность лечения должна составлять не менее 6-8 недель, некоторым пациентам требуется более полугода лечения.
(ii) Кашлевой синдром верхних дыхательных путей (КСВП)
1. Определение: UACS — это синдром, при котором кашель является основным проявлением из-за заболевания носа, вызывающего обратный поток секреции в постназальную и глоточную области, или даже в голосовой аппарат или трахею.
2. Клинические проявления: Помимо кашля и мокроты, пациенты с ПНД обычно жалуются на першение в горле, слизь в ротоглотке, частое прочищение горла, зуд в горле или носу, заложенность носа, насморк и чихание. Иногда пациенты жалуются на охриплость, и речь может провоцировать кашель, но также жалуются и на другие причины, вызывающие кашель. Началу заболевания обычно предшествует перенесенное заболевание верхних дыхательных путей (например, простуда).
3. Диагноз: К основным заболеваниям, вызывающим ОАКС, относятся сезонный аллергический ринит, многолетний аллергический ринит, многолетний неаллергический ринит, вазодилататорный ринит, инфекционный ринит, грибковый ринит, простуда и параназальный синусит. Те, у кого большое количество мокроты, как правило, вызваны хроническим синуситом. Сосудистый ринит характеризуется большим количеством тонких, водянистых выделений из носовой полости, иногда в ответ на изменение температуры. Визуализационными признаками хронического синусита являются утолщение слизистой оболочки околоносовых пазух более чем на 6 мм, воздушно-жидкостные плоскости или помутнение полости пазухи. ППП может быть полезен, если кашель носит сезонный характер или если история болезни предполагает воздействие специфических аллергенов (например, пыльцы, пылевых клещей). Кожные тесты на Aspergillus и другие грибки, а также тесты на специфические IgE показаны при подозрении на аллергический грибковый синусит.
Критерии диагностики: (1) Эпизодический или постоянный кашель, преимущественно днем и реже после сна. (2) Постназальная капельница и/или фарингоскопия
(2) Постназальный кашель и/или ощущение прилипания слизи к задней стенке глотки. (3) История ринита, синусита, назальных полипов или хронического ларингита. ( 4) При осмотре обнаруживается прикрепленная слизью, похожая на булыжник задняя стенка глотки. (Диагноз ЧНД включает в себя различные основные заболевания и основывается на сочетании анамнеза и соответствующих исследований, поэтому до установления диагноза следует исключить другие распространенные причины хронического кашля. В последние годы некоторые ученые приняли ринит/синусит в качестве диагноза причины хронического кашля, вместо того чтобы использовать термин ЧНД.
4. лечение: зависит от основного заболевания, вызвавшего ПНД. Антигистаминные препараты первого поколения и деконгестанты предпочтительны при следующих причинах ПНД
(1) Неаллергический ринит. ( 2) Вазодилататорный ринит. ( 3) Круглогодичный ринит. ( 4) Обычная простуда. Первое поколение антигистаминных препаратов представлено хлорфенирамином малеатом, а широко используемым деконгестантом является псевдоэфедрина гидрохлорид. У большинства пациентов эффективность наступает через несколько дней — 2 недели после начала лечения. Все антигистаминные препараты эффективны при лечении аллергического ринита,
Первый выбор — не вызывающий снотворного эффекта антигистамин второго поколения, например, лоратадин или астемизол. Назальные ингаляционные глюкокортикоиды являются препаратами первого выбора при аллергическом рините, обычно это беклометазона пропионат (50 мкг/доза) или эквивалентные дозы других ингаляционных глюкокортикоидов.
Препаратом выбора при аллергическом рините обычно является беклометазона пропионат (50 мкг/доза) или эквивалентная доза другого ингаляционного глюкокортикостероида один или два раза в день. Ингаляции с кромогликатом натрия также хороши для профилактики аллергического ринита и применяются в дозе 20 м г/доза, 3-4 раза в день. Улучшение окружающей среды и избегание аллергенных раздражителей являются эффективными мерами борьбы с аллергическим ринитом. Иммунотерапия аллергенами может быть эффективной, но имеет длительное начало действия. Антибактериальные препараты являются основой лечения острого бактериального синусита, но ингаляции глюкокортикостероидов и деконгестантов могут быть использованы для уменьшения воспаления, если эффект слабый или выделения большие. Для лечения хронического синусита рекомендуется следующая схема первичного лечения: 3 недели антибактериальных препаратов, эффективных против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий; 3 недели пероральных антигистаминных препаратов первого поколения и деконгестантов; 1 неделя назальных деконгестантов; и 3 месяца назальных ингаляций глюкокортикоидов. При неэффективности внутреннего лечения показано дренирование под отрицательным давлением, пункционное дренирование или хирургическое вмешательство.
(iii) Эозинофильный бронхит (ЭБ)
1. Определение: неастматический бронхит, характеризующийся инфильтрацией дыхательных путей эозинофилами и являющийся важной причиной хронического кашля.
2. Клинические проявления: Основным симптомом является хронический раздражающий кашель, часто единственный клинический симптом, который обычно сухой, с редкой мокротой, как днем, так и ночью. Некоторые пациенты чувствительны к дыму, пыли, запахам или холодному воздуху, которые часто являются провоцирующими факторами кашля. У пациента нет таких симптомов, как одышка или диспноэ, нормальная легочная вентиляция и вариабельность пиковой скорости экспираторного потока (PEFR), а также нет признаков гиперреактивности дыхательных путей.
3. Диагностика: Клинические проявления ЭБ не характерны, некоторые из них похожи на ЦВС, при физикальном обследовании нет никаких аномальных находок, и диагноз в основном основывается на цитологии индуцированной мокроты. (1) Хронический кашель, преимущественно сухой и раздражающий, или с небольшим количеством слизистой мокроты.
(2) Нормальная рентгенограмма грудной клетки. (3) Нормальная легочная вентиляция, отрицательная гиперреактивность дыхательных путей и нормальная междневная вариабельность PEF. ( 4) Цитология мокроты с соотношением эозинофилов ≥ 0,03. ( 5) Исключить другие эозинофильные заболевания. ( 6) Эффективны пероральные или ингаляционные глюкокортикоиды.
4. Лечение: ЭБ хорошо реагирует на лечение глюкокортикостероидами, и кашель исчезает или значительно уменьшается после лечения. Бронхолитическая терапия неэффективна. Обычно лечится ингаляционными глюкокортикоидами, беклометазона дипропионатом (250-500 мкг на дозу) или эквивалентными дозами других глюкокортикоидов, дважды в день в течение более 4 недель. Рекомендуется использовать сухие порошковые ингаляторы. Начальное лечение можно сочетать с преднизоном перорально в дозе 10-20 м г в день в течение 3-7 дней.
(iv) Гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК)
1. Определение: ГЭРК является распространенной причиной хронического кашля.
2. Клинические проявления: Типичные симптомы рефлюкса включают ощущение жжения за грудиной, кислотный рефлюкс, отрыжку и стеснение в груди. У пациентов с ГЭРК с аспирацией следов на ранних стадиях чаще наблюдаются симптомы кашля и симптомы со стороны горла. Существует также много пациентов с ГЭРК, у которых нет симптомов рефлюкса, а кашель является единственным клиническим проявлением. Кашель в основном возникает в дневное время и в вертикальном положении, с сухим кашлем или небольшим количеством белой слизистой мокроты.
3. Диагностика: Кашель с симптомами, связанными с рефлюксом, или кашель после еды имеет определенное значение для предположения диагноза. 24-часовой мониторинг рН пищевода в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭРБ путем динамического наблюдения за изменениями дистального и проксимального рН пищевода, результаты которого выражаются в виде оценки по шкале Demeester, SAP. Бариевая мука и гастроскопия имеют ограниченную диагностическую ценность для ГЭРК и не могут определить взаимосвязь между рефлюксом и кашлем.
4. Диагностические критерии.
(1) Хронический кашель, преимущественно дневной.
(2) 24-часовой мониторинг рН пищевода по шкале Demeester ≥12,70, и/или SAP ≥75%.
(3) Исключить CVA, EB, PNDs и другие заболевания.
(4) Значительное уменьшение или разрешение кашля после антирефлюксного лечения.
Для пациентов с хроническим кашлем в отделениях, где нет мониторинга рН пищевода, или для пациентов с ограниченными финансовыми ресурсами, диагностическое лечение может быть рассмотрено по следующим показаниям
(1) У пациента имеется значительный кашель, связанный с кормлением, например, постпрандиальный кашель, кашель при кормлении и т.д.
(2) Пациенты с симптомами ГЭР, например, кислотным рефлюксом, отрыжкой, чувством жжения за грудиной
(3) Исключение таких заболеваний, как ЦВС, ЭБ, ЧНД и т.д., или плохого исхода при лечении этих заболеваний. Клинический диагноз ГЭРК можно поставить, если кашель исчезает или значительно облегчается после антирефлюксного лечения.
5. Лечение.
(1) Модификация образа жизни: похудеть, питаться меньшими и более частыми порциями, избегать перенасыщенной еды перед сном, избегать кислых и жирных продуктов и напитков, избегать кофе и курения. Высокое положение подушки и приподнятая голова.
(2) Препараты для контроля кислотности: часто используются ингибиторы протонной помпы (например, омепразол или другие подобные препараты) или антагонисты H2-рецепторов (ранитидин или другие подобные препараты).
(3) Желудочные стимуляторы: например, домперидон и т.д.
(4) Любого пациента с основным заболеванием гастродуоденальной зоны (хронический гастрит, язва желудка, дуоденит или язва) с инфекцией H. pylori следует лечить соответствующим образом.
(5) Продолжительность медикаментозного лечения должна составлять более 3 месяцев, обычно для получения результатов требуется 2-4 недели. У небольшого числа пациентов с тяжелым рефлюксом, не получающих медикаментозного лечения, может быть рассмотрена возможность проведения антирефлюксной операции.
(5) Другие причины кашля: например, аллергический кашель (АК), кашель, вызванный лекарственными препаратами типа ACEI, психологический кашель и т.д.