В настоящее время триада из истинного эритроцитоза (ИЭ), эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) и первичного миелофиброза (ПМФ) известна как филадельфийская хромосома-отрицательные миелопролиферативные новообразования (МПН). Открытие мутации гена JAK2V617F десять лет назад можно считать важной вехой в молекулярной диагностике MPN, а также способствовало фундаментальным исследованиям в области генетики и биологии MPN, реклассификации заболевания, а также разработке новых терапевтических средств и их клиническому применению. I. Мутация гена JAK2 V617F Исследования подтвердили, что мутация этого гена встречается у 95% больных ПВ и у 50%-60% больных ЭТ и ПМФ; другие миелоидные опухоли, такие как острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) и МДС, также могут иметь низкочастотные мутации, особенно железогранулоцитарная анемия кольцевого типа с тромбоцитозом (РАРС-Т). Этот молекулярный маркер стал важной диагностической основой для ПВ, ЭТ и ПМФ в классификации ВОЗ. В случаях, не соответствующих диагностическим критериям ВОЗ, наличие мутации JAK2V617F указывает на потенциальный риск развития MPN или инертной субклинической формы MPN. Было установлено, что существует два типа мутаций JAK2 V617F — чистая и гетерозиготная. ЭТ почти всегда гетерозиготна, тогда как 28% пациентов с ПВ и 14% пациентов с ПМФ являются чистыми. Нагрузка аллеля JAK2 V617F по-разному ассоциируется с различными фенотипами МПН и имеет прогностическое значение: у пациентов с ПВ с высокой нагрузкой мутации JAK2V617F чаще развивается миелофиброз и тромбоз, повышается уровень лейкоцитов и гемоглобина, снижается количество тромбоцитов, появляется спленомегалия; у пациентов с ЭТ уровень JAK2V617F положительно коррелирует с количеством лейкоцитов и отрицательно — с количеством тромбоцитов. Во-вторых, мутация гена JAK2 в экзоне 12 гена JAK2V617F встречается примерно в 97% случаев ПВ. Мутация JAK2 exon 12 должна быть дополнительно протестирована в нескольких мутационно-отрицательных случаях, в которых наблюдается выраженная гиперплазия эритроидных клеток и снижение уровня эритропоэтина (ЭПО), при этом гиперплазия мегакариоцитов и гранулоцитов отсутствует. У пациентов с ЭТ и ПМФ мутация JAK2 exon 12 в основном отсутствует. Исследования показали, что мутации экзона 12 гена JAK2 могут представлять собой замены, делеции, инсерции или дупликации гена. Клинически пациенты с мутацией экзона 12 гена JAK2 моложе, примерно 40% пациентов моложе 50 лет, и, как правило, имеют чистую гиперплазию эритроидной линии (более высокий уровень гемоглобина и объем клеток крови), хотя у небольшого процента пациентов наблюдается гиперплазия тройной линии. Поскольку мутации экзона 12 JAK2 обычно экспрессируются на низком уровне, особенно важно выбрать подходящий и высокочувствительный анализ. Мутация экзона 10 гена MPL Через год после открытия мутации JAK2V617F мутации вирусного онкогена миелопролиферативного лейкоза (MPL) были обнаружены у пациентов с ЭТ и ПМФ, которые были отрицательны по данной мутации, но не у пациентов с ПВ. Ген MPL, расположенный на хромосоме 1p34, кодирует рецептор тромбопоэтина и влияет на пролиферацию и дифференцировку мегакариоцитов. Приобретенные мутации в кодоне W515 конститутивно активируют рецептор тромбопоэтина через активацию цитокинами нижележащего JAK-STAT-пути. Двумя наиболее распространенными мутациями являются W515L и W515K, которые присутствуют у 15% JAK2 V617F-негативных больных MPN, из которых 5% больных ЭТ и более 10% больных ПМФ могут иметь эту мутацию. Кроме того, мутации MPL могут встречаться в сочетании с мутациями JAK2 V617F. Мутации MPL в экзоне 10 часто группируются вокруг аминокислоты 515 в трансмембранной области. Воспроизводимые мутации, вызывающие заболевание, обычно включают мутации W515L и W515K, а также редкие мутации W515A, W515R и W515S. Клинический фенотип пациентов с мутациями экзона 10 MPL часто характеризуется относительно низким уровнем гемоглобина. По сравнению с пациентами с ЭТ, положительными на мутацию JAK2V617F, у пациентов с ЭТ с мутацией MPL наблюдалось более высокое количество тромбоцитов, выраженный мегакариоцитоз и более высокий уровень ЭПО в сыворотке крови. Мутация W515K имела более высокую аллельную мутационную нагрузку, чем пациенты с мутацией W515L, что позволяет предположить, что механизмы действия этих двух вариантов могут быть различными. Скрининг на мутации MPL настоятельно рекомендуется проводить пациентам с подозрением на ЭТ или ПМФ без мутаций JAK2 и CALR. IV.Мутации экзона 9 гена CALR Ген CALR кодирует кальретикулин — кальций-связывающий молекулярный шаперон, связанный с эндоплазматическим ретикулумом. Мутации CALR, ассоциированные с MPN, представляют собой инсерции, делеции или оба варианта в экзоне 9 и обычно являются гетерозиготными мутациями. Мутации CALR встречаются у 60-80% JAK2- и MPL-отрицательных пациентов с ЭТ и МПН, иногда у пациентов с MDS-RARS-T, редко у пациентов с ПВ и редко одновременно с мутациями JAK2V617F или BCR-ABL. Ретроспективный анализ ЭТ и ПМФ показал, что пациенты с мутациями CALR характеризуются более высоким уровнем тромбоцитов, низким уровнем гемоглобина и более высокой общей выживаемостью, чем пациенты с JAK2-мутациями, MPL-мутациями или тройным отрицательным результатом. По сравнению с JAK2-отрицательными пациентами у больных ЭТ с мутациями CALR было меньше тромботических и сердечно-сосудистых событий и выше частота миелофиброза, а у пациентов с CALR-позитивным ПМФ была ниже частота зависимости от переливания эритроцитов и выше выживаемость. Мониторинг заболевания.