Если гормональная терапия не помогает, может потребоваться хирургическое вмешательство, чтобы вылечить заболевание.
Если у вас также имеются фиброиды, аденомиоз или обширный эндометриоз, операция по удалению эндометриоза может быть очень сложной и может потребовать восстановления прямой кишки и мочевого пузыря.
Лапароскопическая хирургия
Лапароскопическая хирургия — это операция, выполняемая с помощью хирургических инструментов, называемых лапароскопами. Цели заключаются в следующем.
1. диагностировать эндометриоз.
2. удалить очаги эндометриоза.
3. для разрушения спаек, вызванных эндометриозом.
Лапароскоп — это тонкий хирургический инструмент длиной около 30 см, напоминающий телескоп. Он вводится в полость таза через небольшой разрез в пупочной области. Он имеет источник света и линзу, которая освещает полость малого таза и обладает увеличивающим эффектом, чтобы гинеколог мог четко видеть органы малого таза и очаг эндометриоза. Обычно имеется второй канал для размещения хирургических инструментов, и наблюдение показывает, что если требуется хирургическое вмешательство, то гинеколог проводит операцию через инструменты, введенные через эту трубку.
Лапароскопическую хирургию не следует путать с открытой хирургией. Открытая операция — это процедура, при которой в брюшной полости делается разрез 10-15 см (в то время как при лапароскопической операции делается всего 2-4 небольших разреза по 1 см). В настоящее время открытая хирургия используется только для лечения очень тяжелых форм эндометриоза, которые невозможно вылечить с помощью лапароскопической хирургии.
Диагностическая лапароскопия — используется только для диагностики эндометриоза. Лапароскопия является золотым стандартом (наиболее достоверным методом) диагностики эндометриоза. Если при лапароскопии не видно очагов эндометриоза, то диагноз эндометриоза не должен рассматриваться. Большинство гинекологов также настаивают на необходимости проведения патологоанатомического исследования для подтверждения диагноза.
Обычно лапароскопически видны легкие или умеренные очаги эндометриоза, и лапароскопическая операция должна быть выполнена в то же время. Хирургическая лапароскопия — это лапароскопическое удаление очагов эндометриоза и удаление спаек. Это означает, что диагностика и лечение осуществляются одновременно в ходе одной операции. По этой причине важно, чтобы перед операцией вы были полностью информированы и согласны.
Если обнаружен эндометриоз в тяжелой форме, эрозирующий кишечник или мочевыводящие пути, то лапароскопическую операцию, возможно, придется отложить, поскольку, например, необходимо провести адекватную подготовку кишечника и мочевыводящих путей и получить согласие пациента на операцию на кишечнике и мочевыводящих путях.
Операция по поводу эндометриоза может быть очень трудной и сложной, поэтому от оперирующего хирурга требуются особые навыки и опыт. Многие акушеры и гинекологи способны лечить легкие случаи эндометриоза. Однако тяжелые случаи эндометриоза требуют вмешательства опытного хирурга-специалиста. Очень немногие акушеры-гинекологи способны лечить тяжелые случаи эндометриоза.
Хирургические процедуры
Операция по удалению эндометриоза проводится путем удаления визуально видимых очагов эндометриоза и спаек, вызванных эндометриозом. Лапароскопический хирургический подход может включать.
1. удаление или разрушение перитонеального очага эндометриоза;
2. удаление или разрушение шоколадных кист яичников;
3. рассечение спаек.
4. удаление глубоких повреждений в ректальном отделе матки
5, удаление матки.
6. удаление одного или обоих яичников.
7. хирургия кишечного канала и мочевого пузыря
8. лапароскопическая гистерэктомия (LUNA) и пресакральная нейрэктомия (PSN).
Хирургические методы
Хирургия эндометриоза требует применения двух методик: иссечения и коагуляции.
Эксцизия: очаг эндометриоза удаляется путем удаления очага эндометриоза и окружающей ткани ножницами, электрическим ножом или лазерным лучом. Этот метод не повреждает эктопическую выстилку внутри очага поражения и позволяет патологу провести патологоанатомическое исследование, чтобы определить, что это эндометриоз, а не рак или другие заболевания. Эксцизия позволяет хирургу отделить очаг эндометриоза от окружающей нормальной ткани, чтобы убедиться, что очаг эндометриоза удален неповрежденным и не осталось остаточного очага.
Нарушение свертываемости крови.
Коагуляционная деструкция включает прижигание или выпаривание очага поражения с помощью электрического ножа или лазерного луча. При проведении коагуляции необходимо тщательно разрушить весь очаг поражения, чтобы предотвратить его повторное разрастание. Также необходимо соблюдать осторожность, чтобы разрушить только очаг эндометриоза, а не нормальную ткань под ним, тем самым повреждая кишечник и мочевой пузырь. Коагуляция на жизненно важных органах (кишечник и мочевой пузырь) не одобряется из-за повреждения нормальных тканей под ними.
Эндометриоз яичника
Лечение эндометриоза яичников зависит от типа и размера поражения. Кисты яичников называют «эндометриозными кистами» или «шоколадными кистами».
Имплантаты поверхности яичников
Эктопические эндометриальные имплантаты на поверхности яичника могут быть разрушены путем коагуляции или вапоризации.
Небольшие кисты яичников
Кисты яичников диаметром менее 3 см могут быть пунктированы и дренированы, а выстилка кисты исследована и подвергнута коагуляции или выпариванию.
Большие кисты яичников
Кисты диаметром более 3 см могут быть удалены, коагулированы или вапоризированы.
Удаление больших кист яичников означает, что киста полностью удаляется из яичника, а для обеспечения целостности кисты также удаляется часть ткани яичника, окружающей кисту.
При дренировании и коагуляции большой кисты сначала делается разрез для оттока кистозной жидкости. Затем внутренняя стенка кисты коагулируется для ее разрушения.
Какой метод выбрать?
Кисты более 3 см рекомендуется иссекать, а не коагулировать и вапоризировать. Полное иссечение приводит к лучшему обезболиванию при рождаемости и снижению риска рецидива.
Адгезии
Спайки, вызванные эндометриозом, должны быть удалены либо ножницами, либо электроножом, либо лазером и т.д. При удалении спаек существует риск повторного образования спаек на новом крае разреза. Но существует множество профилактических мер. У некоторых женщин риск возникновения спаек и повторных спаек выше, чем у других. Повторная операция по удалению спаек также хлопотна и не рекомендуется.
Эндометриоз в глубокой маточно-прямокишечной перегородке и сигмовидной кишке
Если глубоко инфильтрирующий эндометриоз вызывает симптомы или может вызвать их в будущем, то единственным вариантом является хирургическое лечение. Если у вас глубокий инфильтрирующий эндометриоз в вагинально-ректальной перегородке без симптомов, это единичное, небольшое поражение, и такое поражение редко ухудшает состояние или вызывает симптомы. Если поражение захватывает прямую кишку и мочеточник, так как это может вызвать обструкцию, то такое поражение следует удалить.
Если необходимо хирургическое вмешательство, то поражение должно быть удалено за одну операцию, чтобы избежать повторной операции. Такая операция сложна, трудна и может иметь серьезные осложнения, поэтому важно, чтобы вы подробно обсудили эту процедуру со своим врачом, чтобы вы были подготовлены и готовы к ее проведению.
Операция при глубоком инфильтрирующем эндометриозе может включать удаление связок вдоль глубокого поражения и удаление задней стенки влагалища. Матка и яичники могут быть удалены или не удалены. Если поражение затрагивает прямую кишку, мочевой пузырь или мочеточник и вызывает или может вызвать повреждение, то может быть выполнена частичная резекция и восстановление кишечника, мочеточника и мочевого пузыря.
Если операция может быть связана с кишечником или мочевыделительной системой, то хирург должен заранее обсудить с вами план и подготовиться. Чтобы провести операцию, вам необходимо пройти предоперационную подготовку кишечника или мочевого и лечение. Эта процедура требует тесного сотрудничества между акушером и гинекологом, урологом и энтерологом.
Удаление матки и яичников
Удаление матки и яичников следует рассматривать только в том случае, если ничто другое не помогло и у вас нет потребности в фертильности.
Если удаляется матка, то все очаги эндометриоза должны быть удалены одновременно.
Полная гистерэктомия + двустороннее удаление яичников обеспечивает лучшее послеоперационное обезболивание и меньший риск повторной операции, чем просто удаление матки с сохранением обоих яичников.
Если удаляется матка, то одновременно удаляется и шейка матки; сохранение шейки матки может вызвать постоянные боли из-за эндометриоза в шейке матки и крестцовых связках.
Удаление матки и части нисходящей ободочной кишки эффективно при лечении эндометриоза в ректальном отделе матки, обеспечивая облегчение боли и улучшение качества жизни.
Лапароскопическая нерезектомия матки и лапароскопическая передняя крестцовая нерезектомия
Лапароскопическая маточная нейрэктомия (LUNA) и лапароскопическая пресакральная нейрэктомия (LPSN) — это лапароскопическое иссечение нерва от матки до мозга для облегчения хронической боли.
Ретроспективное исследование обеих процедур показало ограниченный эффект в облегчении хронической боли. Нейрэктомия матки в сочетании с лапароскопической операцией также не обеспечила дополнительного облегчения боли, в то время как пресакральная нейрэктомия обеспечила большее облегчение боли, чем только лапароскопическая операция. У женщин, перенесших лапароскопическую операцию и операцию на переднем крестцовом нерве, могут возникнуть осложнения, связанные с запорами. Если ваш врач предпочитает проводить обе процедуры, то вам нужно спросить его, каков процент успешности процедуры в этом случае.
Хирургия
В зависимости от размера и количества очагов поражения, которые необходимо удалить, лапароскопическая операция может занять от получаса до шести часов.
Процедуры и практика также различаются в разных больницах. Приведенная ниже информация является лишь руководством по лапароскопической хирургии, и вы можете спросить своего врача или больницу, есть ли у них руководство для пациентов, чтобы объяснить пациентам процедуры и практику больницы.
В течение 6 часов до операции нельзя есть и пить. При любой возможности проведения операции на кишечнике перед операцией необходимо провести подготовку кишечника, чтобы обеспечить безопасное проведение процедуры. Это включает в себя питье для очищения кишечника.
Перед операцией вас пригласят в больницу, чтобы узнать о вашем общем состоянии здоровья, принимаемых вами лекарствах и перенесенных операциях, измерить давление и пульс, удалить волосы на лобке и выдать вам больничный халат. Анестезиолог также обсудит с вами, нет ли у вас аллергии на лекарства или других проблем после предыдущих операций.
Вы попадаете в операционную, вам дают общий наркоз и интубируют трахею, а дыхание поддерживают с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.
В пупочной области делается разрез 5 мм, и через этот разрез в брюшную полость пропускается углекислый газ. Углекислый газ отделяет органы в тазовой и брюшной полостях друг от друга, чтобы лапароскоп мог безопасно войти в тазовую полость. Затем через этот разрез в полость таза проводится лапароскоп. Гинеколог также делает еще один небольшой разрез в нижней части живота и помещает другой хирургический инструмент, с помощью которого перемещает органы в полости таза, чтобы хирург мог полностью осмотреть весь таз. Другой инструмент помещается в открытый таз для перемещения матки вперед-назад, что необходимо для проведения процедуры. Затем гинеколог тщательно осматривает полость малого таза, чтобы найти те признаки эндометриоза, которые очевидны или не очень очевидны. Матка и яичники поднимаются или поворачиваются через нижний разрез, а в шейку матки вводятся инструменты, чтобы полностью исследовать их поверхность.
Если обнаружено эндометриотическое поражение, гинеколог обычно берет образец ткани эндометрия и отправляет его в отделение патологии для исследования, чтобы определить, является ли он эндометриозом. Это связано с тем, что эндометриоз часто можно спутать с другими заболеваниями.
После постановки диагноза гинеколог заполняет таблицу с указанием расположения очагов поражения, коэлиментов и спаек. Шкала rAFS является распространенным методом оценки.
Если проводится лапароскопическая операция, то хирург делает 2-3 небольших разреза в нижней части живота, через которые вводятся инструменты, необходимые для проведения операции.
После завершения операции лапароскоп и хирургические инструменты удаляются, и выпускается газ углекислый газ. Разрезы заклеиваются или закрываются мелкими швами. Вас также отправят обратно в палату для восстановления.
Интра- и послеоперационные риски и осложнения
Лапароскопия является достаточно безопасной процедурой, большинство осложнений протекает в легкой форме, а восстановление происходит довольно быстро.
Более серьезные осложнения включают: неконтролируемое кровотечение, повреждение органов, таких как кишечник, мочевой пузырь и крупные кровеносные сосуды, а также газовую эмболию (попадание газа в кровеносные сосуды и легкие). Эти осложнения могут быть устранены опытными хирургами.
Также могут возникнуть послеоперационные осложнения, к которым относятся: нарушение опорожнения мочевого пузыря, раневая инфекция, инфекция мочевыводящих путей, маточная инфекция, повышенные выделения из влагалища и т.д.
Результаты
Трудно предоставить достоверную информацию об эффективности лапароскопической хирургии в лечении эндометриоза. С одной стороны, невозможно провести тщательные клинические испытания для оценки эффективности процедуры, а с другой — на результаты влияют индивидуальные особенности пациентки, степень возбуждения, выраженность эндометриоза, степень инвазии, опыт хирурга и т.д. Такой многофакторный подход затрудняет оценку эффективности процедуры. Тем не менее, опыт хирурга и хирург являются ключевыми факторами, определяющими исход лапароскопической операции по поводу эндометриоза. Поэтому, если есть возможность, лучше обратиться за операцией и реабилитацией к опытному хирургу или в центр, занимающийся лечением эндометриоза.
Обзор результатов некоторых ключевых клинических исследований.
У пациенток с эндометриозом легкой и средней степени тяжести хирургическое лечение превосходило ожидаемое лечение. При последующем наблюдении за ходом лечения 90% пациентов смогли добиться облегчения боли и через год.
Эксцизия была лучше, чем комфортное лечение, с точки зрения облегчения боли и улучшения качества жизни.
У тяжелых пациентов, у которых гормональная терапия не дала результатов, хирургическое лечение приводит к облегчению боли до 80%.
Частота хирургических осложнений при глубоком инфильтративном эндометриозе в ректальном отделе и сигмовидной кишке была такой же, как и при других лапароскопических процедурах.
Похоже, что более молодые женщины склонны к рецидивам после операции: чем моложе они, тем больше вероятность рецидива.
Послеоперационное наблюдение
Следует немедленно сообщить врачу, если после лапароскопической операции отмечается любой из следующих симптомов.
Лихорадка.
Покраснение, отек, боль и сочащаяся рана.
Сильные боли в животе или кишечные спазмы.
Влагалищные выделения с запахом.
Рвота через 24 часа после операции.
Отек и нежность в нижних частях ног, боль в нижних частях ног, усиливающаяся при ходьбе.
Одышка, боль в груди или болезненное дыхание.
Последующие визиты через 4-6 недель после лапароскопической операции для обсуждения восстановления после операции, интраоперационных результатов и последующего лечения.