Туберкулез кожи — это прямое инфицирование кожи и слизистых оболочек микобактериями туберкулеза или повреждение, возникающее в результате распространения бацилл из других внутренних органов организма и глубоких туберкулезных поражений тканей на кожу через лимфатические сосуды или кровоток. Возникновение и развитие заболевания связано с питанием пациента, гигиеническими условиями и сопротивляемостью организма к туберкулезным бациллам и количеству вторгшихся бактерий. Внелегочный туберкулез составляет около 10% от всего легочного туберкулеза, а кожный туберкулез составляет лишь небольшую часть внелегочного туберкулеза и встречается реже, чем туберкулез костей, суставов или мочеполовой системы. Туберкулез кожи вызывается прямой инвазией кожи и слизистых оболочек микобактериями туберкулеза. 70%-90% случаев вызывается туберкулезом человека и 5%-25% — туберкулезом крупного рогатого скота. Иногда заболевание вызывают атипичные микобактерии туберкулеза и вакцина БЦЖ. 1, экзогенная инфекция: вследствие травмы кожи или слизистой оболочки, прямого контакта с Mycobacterium tuberculosis или бактериальной мокротой, мочой, фекалиями или игрушками и посудой, например, бородавки при вскрытии, туберкулезные бородавки, бородавчатый туберкулез кожи и инфекция после вакцинации БЦЖ. 2, эндогенная инфекция: микобактерии туберкулеза через кровь или лимфатическую систему, из внутренних органов или глубоко в ткани очаги туберкулеза распространяются на слизистую оболочку кожи и заболевания, инфекция кровотока, такие как туберкулез мозолистой кожи, обыкновенная волчанка и различные туберкулезные сыпи; через лимфатические узлы рефлюкс инфекции, такие как туберкулез лимфатических узлов, вызванный обыкновенной волчанкой; очаговый коллапс, вызванный лимфатических узлов или костей, туберкулез суставов, вызванный золотухой туберкулеза кожи; очаговое непосредственное распространение заболевания, например, язвенный кожный туберкулез вокруг полости. Кожный туберкулез не ограничивается кожей, а является частью генерализованной формы туберкулеза. Примерно одна треть случаев туберкулеза кожи связана с туберкулезом других систем, таких как туберкулез легких, туберкулез лимфатической системы и костный туберкулез, причем наиболее распространенным является туберкулез легких. Патология кожного туберкулеза в целом соответствует патологии туберкулеза других тканей, за исключением того, что в туберкулезных узелках редко встречаются казеозные изменения, фиброз и кальцификация. Степень казеозных изменений варьирует между различными типами туберкулеза кожи, при этом казеозный некроз очевиден при туберкулезных первичных язвах и скрофулезном туберкулезе кожи, реже встречается при веррукозном туберкулезе кожи, а склерозирующая эритема наблюдается примерно в половине случаев. Туберкулезные узелки в коже состоят в основном из эпителиоидных клеток, а в других тканях — из лимфоцитов. При туберкулезных первичных язвах на ранних стадиях наблюдаются неспецифические воспалительные изменения, а типичные туберкулезные узелки формируются через 3-6 недель, причем туберкулезные палочки в узелках обнаружить нелегко. При ороговевшем и кавернозном туберкулезе типичного образования узелков не наблюдается. При скрофулезном туберкулезе кожные ткани разрушаются неспецифическими абсцессами и язвами, а по краям поражения появляются туберкулезные узелки и казеозный некроз, в которых при внимательном осмотре видны туберкулезные палочки. Бородавчатый туберкулез кожи часто не является типичным, но при этом отмечается выраженный гиперкератоз эпидермиса, гипертрофия шиповатого слоя и папилломатозные изменения, выраженная нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация дермы, видимые гигантские клетки, редко типичные туберкулезные узелки, редко казеозный некроз и трудности в обнаружении Mycobacterium tuberculosis. Типичным изменением при обыкновенной волчанке является образование туберкулезных узелков с эпителиоидными узелками, окруженными лимфоцитами, а казеозный некроз обычно редок или отсутствует. Классификация кожного туберкулеза 1. инокулированный кожный туберкулез (экзогенный): (1) туберкулезные первичные язвы; (2) первичный инокулированный туберкулез; (3) бородавчатый кожный туберкулез; (4) обыкновенная волчанка (некоторые) 2. вторичный кожный туберкулез (эндогенный): (1) контактное распространение: скрофулезный кожный туберкулез; (2) самозараженный кавернозный кожный туберкулез 3. гематогенный кожный туберкулез: диссеминированная мозоль Кожный туберкулез, обыкновенная волчанка (некоторые), туберкулезный гуммоз, мигрирующий туберкулезный абсцесс 4. Туберкулезная сыпь (туберкулезная сыпь): (1) папулезная: золотушный мох; (2) папулезная: папулезно-некротизирующая туберкулезная сыпь; (3) узловатая: склерозирующая эритема; (4) узловатый туберкулезный васкулит 5. Диагноз кожного туберкулеза основывается на: (1) типичных клинических проявлениях; (2) наличии или отсутствии сопутствующего туберкулеза внутренних органов или других органов; (3) туберкулиновой пробе; (4) исследовании туберкулезных палочек в поражениях кожи; (5) гистопатологическом исследовании; (6) эффективности противотуберкулезного лечения и т.д. Клинические проявления Различные виды туберкулеза кожи имеют как общие черты, так и свои особенности в отношении внешнего вида, локализации и течения. 1. Клинические симптомы: Туберкулез кожи может сопровождаться лихорадкой, недомоганием, ночной потливостью, плохим аппетитом и другими симптомами туберкулезного токсикоза. Первичный и реинфицированный туберкулез кожи является хроническим процессом, а различные туберкулезные высыпания возникают партиями. 2. Поражения кожи: Поражения кожи при кожном туберкулезе имеют свои особенности, распознавание которых может помочь в диагностике. (1) Яблочные узелки: Узелки красновато-коричневого цвета, мягкие и имеют характерный желтовато-красно-коричневый цвет, похожий на яблочное пюре, при исследовании путем надавливания на предметное стекло, отсюда и название «яблочные узелки». Он часто встречается при обыкновенной волчанке и является одним из характерных поражений, а также при диссеминированной волчанке роговицы на лице. Однако этот узелок не является уникальным для кожного туберкулеза; подобное поражение можно увидеть при туберкулезе, проказе, сифилисе и глубоком микозе. (2) Язва: наблюдается при скрофулезном кожном туберкулезе, обыкновенной волчанке и язвах кавернозного туберкулеза с подземными краями, некрозом у основания и неравномерной грануляционной тканью, которая бледная и легко кровоточит. (3) Папулы: папулезные поражения преобладают при диссеминированной волчанке роговицы на лице, папулезной некротизирующей туберкулезной сыпи, туберкулезной сыпи полового члена, золотушном мхе и диссеминированном туберкулезе кожи роговицы. (4) Рубцы: Папулонекротическая туберкулезная сыпь после угасания оставляет вдавленные рубцы, склерозирующие эритематозные язвы после заживления оставляют вдавленные бледные рубцы, на которых могут регенерировать новые волчаночные узелки, а скрофулезные туберкулезные язвы кожи после заживления могут образовывать неровные, похожие на замок рубцы. 3. Предпочтительные места: Все виды туберкулеза кожи имеют свои специфические предпочтительные места. (1) Лицо: часто встречается при обыкновенной волчанке, диссеминированной волчанке роговицы на лице и иногда при бородавчатом туберкулезе кожи. (2) Шея: наиболее часто встречается бородавчатый туберкулез кожи. (3) Туловище: часто встречается при скрофулезном лишае и диссеминированном молочном туберкулезе кожи, также наблюдается при скрофулезном туберкулезе кожи. (4) Конечности: папулонекротическая туберкулезная сыпь, веррукозный туберкулез кожи, склерозирующая эритема и туберкулезные первичные язвы. (5) Кожно-слизистый переход: наблюдается при туберкулезе кавернозной области и обыкновенной волчанке. (6) Наружные половые органы: наблюдается при туберкулезной сыпи на половом члене, скрофулезном туберкулезе кожи и обыкновенной волчанке. (2) Сопутствующий висцеральный туберкулез: у любого пациента с подозрением на кожный туберкулез не следует пренебрегать обследованием других участков для выявления туберкулезных поражений вне кожи. В дополнение к обычному рентгеновскому исследованию всегда следует пальпировать поверхностные лимфатические узлы, не следует пренебрегать осмотром придаточных пазух у мужчин и придатков у женщин, также определенное значение имеет УЗИ брюшной полости. Диагностика внекожного туберкулеза также может помочь в диагностике кожного туберкулеза. (iii) Исследование на микобактерии туберкулеза: Исследование на микобактерии туберкулеза может проводиться на основании слепка поражения или изъязвленной ткани, мазка выделений или антацидного окрашивания участка ткани, а положительная культура микобактерий туберкулеза является золотым стандартом диагностики. При истинном кожном туберкулезе, таком как tuberculosis primordialis, lupus vulgaris, скрофулезный кожный туберкулез и кавернозный туберкулез, диссеминированный ороговевший кожный туберкулез, антацидные бациллы могут быть обнаружены в поражениях кожи. В последние годы быстро развиваются молекулярные методы диагностики, и методы ПЦР могут применяться для диагностики кожного туберкулеза. (iv) Гистопатологическое исследование: взятие биопсии для гистопатологического исследования является важным инструментом в диагностике кожного туберкулеза. Если на коже имеются разнообразные поражения, следует взять два или более образцов с различными проявлениями, чтобы как можно скорее поставить правильный диагноз. (v) Туберкулиновый тест: В течение многих лет ученые-кожники применяли комбинированный бактериоциновый тест для выявления реакций гиперчувствительности замедленного типа у пациентов с кожным туберкулезом и обнаружили, что пациенты с обыкновенной волчанкой, бородавчатым туберкулезом кожи и скрофулезным туберкулезом кожи обычно показывают положительные реакции, в то время как пациенты с ороговевшим туберкулезом показывают ложноотрицательные реакции, причем первые называются повышенной реактивностью, а вторые — нереактивностью. (a) Системная химиотерапия: Химиотерапия кожного туберкулеза также следует принципам «ранней, регулярной, полной, комбинированной и соответствующей» химиотерапии легочного туберкулеза. Любое лечение кожного туберкулеза должно быть комплексным, с тщательным поиском потенциальных туберкулезных поражений в других местах до и во время лечения. Во время лечения следует уделять внимание улучшению самочувствия, отдыху и питанию пациента. Химиотерапевтические препараты подробно описаны в других главах и не будут повторяться здесь при курсе лечения около 1 года. (2) Местная лекарственная терапия 1. Местные противотуберкулезные препараты: Различные противотуберкулезные препараты формулируются в виде мазей и кремов с различным содержанием, которые наносятся на очаги поражения и оказывают противовоспалительное, антисептическое и антибактериальное действие, способствуют рассасыванию очагов поражения и заживлению ран. Обычно используются такие препараты, как 5% изониазидная мазь, 15%-20% мазь парааминосалициловой кислоты, 10% стрептомициновая мазь, 10% гентамициновая мазь, 1% канамициновая мазь, 10% мазь масла печени трески, 0,025%-0,1% винкристиновая мазь, применяемые 2-4 раза в день. 2, местные прижигающие препараты: можно использовать 2% прижигающую мазь желчного пузыря, безболезненную фенольную жидкость, (кристаллический фенол 50,0г, дакронин 1,0%г, камфора 0,6г, безводный спирт 5,0г, глицерин 5,0г), на туберкулезные пораженные ткани оказывает разрушающее действие, сначала с 5%, постепенно увеличивая концентрацию. Чистую карболовую кислоту, 30%-60% раствор трихлоруксусной кислоты и 50% раствор молочной кислоты также можно применять на пролиферирующие поражения кожи для коррозии и прижигания с целью разрушения волчаночных узелков и устранения повреждений. 3. местное введение в очаг поражения: используйте изониазид плюс лидокаин для инъекций вокруг очага поражения, или обычно используют стрептомицин 0,5-1,0 г плюс 1% прокаин 5-10 мл, и в зависимости от состояния, добавляют 10 мг дезоксиметазона ацетата и вводят в основание очага поражения и окружающую его область один раз в неделю, 6 раз в качестве курса лечения. Для местного лечения можно также использовать изониазид, бутиламин канамицин и 10% раствор волчьего лыка. 4.Физическая терапия: рентгеновское облучение может способствовать рассасыванию туберкулезной ткани, сглаживанию разрастающихся и утолщающихся поражений кожи и размягчению рубца. Ультрафиолетовое облучение может способствовать местному кровообращению в очагах поражения, повысить сопротивляемость организма пациента и снизить восприимчивость к туберкулезным бактериям. Кроме того, электрокоагуляция, криотерапия и лазерная терапия используются для разрушения туберкулезной ткани путем замораживания или высокой температуры, способствуя при этом заживлению тканей. Хирургическое иссечение: Хирургическое иссечение подходит для небольших, изолированных повреждений на ранних стадиях, таких как вульгарная волчанка, бородавчатый туберкулез кожи, скрофулезный туберкулез кожи с вовлечением лимфатических узлов и свищей; иссечение должно быть немного больше, чем поражение кожи, и достаточно глубоким, чтобы избежать рецидива.