Пациент: Описание состояния (начало, основные симптомы, посещение больницы и т.д.): Красные, круглые папулы на коже нижних конечностей появились год назад, все с кровавыми корками после расчесывания из-за зуда. Чаще всего сыпь появлялась на разгибательной стороне нижних конечностей и постепенно переходила на ягодицы, спину, живот и верхние конечности. В марте 2010 года он обратился в дерматологическое отделение третичной больницы с подозрением на узелковую зудящую сыпь. Затем он лечился от узелковой зудящей сыпи с помощью глицирризина, цетиризина, кератана, эпалматина, полисахарида реглана, гидроксихлорохина, фульвицина, галометазоновой мази, топических и внутримышечных инъекций депо-провера и 20 процедур УФ-облучения, но значительного контроля не было, и поражения были хуже и обширнее, чем раньше. В январе 2011 года я посетил дерматологическое отделение другой больницы и прошел туберкулиновый тест (PPD) и кожную патологию. PPD-тест был резко положительным, а заключение о патологии: туберкулезный мелкий васкулит, в сочетании с клиническим диагнозом папулонекротической туберкулезной сыпи. Я хотел бы спросить доктора Цзяна: 1. Каким должно быть лечение папулонекротической туберкулезной сыпи? 2. Как я должен интерпретировать различные результаты двух кожных патологий? Ниже представлены фотографии очагов поражения за октябрь и март прошлого года.
Цзян Чжунмин, отделение дерматологии, Больница китайско-японской дружбы, Университет Цзилинь: Результаты патологии связаны с репрезентативностью места взятия образца, и заключение с типичными поражениями должно преобладать.
Пациент: Спасибо за ваш ответ! У меня нет истории болезни туберкулезом. Две недели назад я делала рентген из-за лихорадки, и никаких проблем с легкими не было, также не было никаких отклонений в брюшной полости или на УЗИ зародышевой линии. Однако я не знаю, почему тест на ППД дал положительный результат. Отделение дерматологии в моей нынешней больнице не имеет опыта лечения папулонекротической туберкулезной сыпи, и я хотел бы обратиться к доктору Чиангу за советом: 1. нужны ли какие-либо другие анализы; 2. какой именно противотуберкулезный препарат следует использовать; и 3. какое лечение следует назначить. 2. какой конкретный противотуберкулезный препарат следует использовать? Как долго я должен их принимать?
Цзян Чжунмин, отделение дерматологии, Больница дружбы Китай-Япония, Университет Цзилинь: Вы можете непосредственно принимать противотуберкулезное лечение, обычно тройную комбинацию ремифентана, рифампицина и этамбутола в течение не менее 6 месяцев.
Пациент: Спасибо за ваш ответ! Патологические слайды, полученные в результате этого обследования, были просмотрены специалистами в других больницах, и все они согласны с тем, что это узелковая зудящая сыпь, а не папулезная некротизирующая сыпь при туберкулезе. Я не знаю, что лечить. Друг предложил мне принести слайды патологии к вам на консультацию.
Цзян Чжунмин, отделение дерматологии, Больница дружбы Китая и Японии, Университет Цзилинь: Вы можете прийти в мою клинику в то же время, что и я, но окончательное решение должно быть основано на полном сочетании клинических и патологических соображений. Нажмите здесь, чтобы узнать часы работы моей клиники
Пациент: Большое спасибо доктору Цзян за заботу! Я также хотел бы задать вам вопрос. Очаги поражения все еще иногда чешутся и есть боль при надавливании, нужны ли мне лекарства для улучшения этих симптомов?
Дерматологическое отделение больницы китайско-японской дружбы Цзилиньского университета, Цзян Чжунмин: После просмотра слайдов, хотя патологические изменения не очень типичны, на основании опыта диагноз все же определен, и при соблюдении лечения можно добиться выздоровления.
Пациент: Спасибо за ваш ответ! Я буду придерживаться лечения. Еще один вопрос к г-ну Цзяну, как долго мне нужно использовать соединение глицирризина и скинкама?
Цзян Чжунмин, отделение дерматологии, Больница китайско-японской дружбы Цзилиньского университета: Сложные таблетки глицирризина следует принимать перорально в течение 1-2 месяцев или дольше, а препарат Скиканг предпочтительно начинать после того, как сыпь в основном пройдет, например, через 1 месяц, с 1 внутримышечной инъекции через день в течение 1-3 месяцев.
Пациент: Большое спасибо за ваши рекомендации! Я уже некоторое время лечусь от узелкового зуда и 5 недель назад сделала 1 внутримышечную инъекцию Депо-Провера. Последний месяц я лечусь гликопирролатом и Скиконом, и мое состояние лучше, чем раньше, но мое состояние такое же, как и при посещении Вас. Можно ли продолжать принимать гликопирролат еще 1-2 месяца? Следует ли мне продолжать использовать Skikon или подождать, пока поражения не улучшатся? Нужно ли мне принимать какие-либо другие препараты для защиты печени?
Цзян Чжунмин, отделение дерматологии, Больница дружбы Китая и Японии, Цзилиньский университет: Начните принимать пероральные противотуберкулезные препараты (не менее 3 месяцев), 1-2 месяца — комбинированный глицирризин, и не более — депо-провера, прекратите прием препарата Stryker на 1 месяц, а затем используйте его в течение 1-3 месяцев после того, как болезнь будет в основном контролироваться, чтобы предотвратить рецидив. Соединение глицирризин контролирует сыпь и обладает гепатопротекторным действием. Также могут быть добавлены другие гепатопротекторные препараты, такие как таблетки инозина и витамин Е.
Пациент: Спасибо за ваш ответ! Я принимаю лекарство, но состояние поражений не улучшилось, зуда практически нет, но сыпь красная и заметна при надавливании. Также неделю назад у меня началась невысокая температура (37,2-37,5 градусов) во второй половине дня, и нижние конечности болят и устают, интересно, связано ли это с поражением кожи? Нужно ли мне лечиться другими лекарствами?
Цзян Чжунминь, отделение дерматологии, Больница дружбы Китая и Японии, Цзилиньский университет: Лихорадка и болезненность все еще могут быть симптомами туберкулезной токсемии. Эффект от лечения туберкулезной сыпи медленнее, чем от туберкулеза, из-за участия аллергических факторов, также существует вероятность того, что первоначальное лечение туберкулеза может ухудшить симптомы из-за бактерицидного эффекта и выделения большего количества бактериологических антигенов, которые могут улучшиться при продолжении лечения, также туберкулезные препараты могут вызывать усталость.
Пациент: Спасибо, господин Цзян, за ваш ответ! Сегодня я ходила в больницу на анализ крови, и мои показатели крови и функции печени были в норме. Я хотел бы задать вам два вопроса о результатах анализа крови на оседание и мочевую кислоту: 1. Три недели назад (11 февраля, температуры в это время не было) результат анализа крови на оседание составил 9 мм/1ч. Интересно, это серьезное заболевание или есть вероятность других болезней? Температура по-прежнему 37,5 градусов. Результат анализа крови на мочевую кислоту три недели назад (11 февраля) составил 210моль/л. Предыдущие анализы были на нижней границе нормального диапазона, но сегодняшний результат анализа — 395моль/л, что намного выше, чем раньше, и приближается к гиперурикемии. Я изучил инструкции к нескольким противотуберкулезным препаратам и обнаружил, что прием этамбутола связан с развитием гиперурикемии и подагры. Последние два месяца я следил за своим питанием и не употреблял никаких продуктов, которые могут повысить уровень мочевой кислоты в крови, поэтому я лично считаю, что прием этамбутола повысил уровень мочевой кислоты в крови. Есть ли способ предотвратить этот побочный эффект этамбутола? Я беспокоюсь, что если я буду принимать его еще некоторое время, это действительно превратится в гиперурикемию или подагру.
Цзян Чжунмин, отделение дерматологии, Больница дружбы Китая и Японии, Университет Цзилинь.
Основываясь на подробной истории болезни, представьте курс о развитии вашего состояния, надеюсь, соответствующий вашей ситуации, чтобы придать уверенности в соблюдении лечения.
Ваш туберкулез был латентным или критически активным в течение многих лет, и до того, как вы обратились в клинику, из-за применения гормонов туберкулезные палочки быстро размножались и увеличивались в геометрической или экспоненциальной прогрессии, но не было нормальной лихорадки и реакции иммунной усталости из-за подавления иммунитета, или даже иллюзии улучшения, и только после того, как действие гормонов ослабло (действие депо-провера может длиться до одного месяца), нормальная лихорадка и реакция усталости на уже значительно увеличившиеся туберкулезные палочки постепенно вернулись. Противотуберкулезные препараты могут убить лишь небольшое количество размножающихся бактерий, поэтому требуется достаточно длительный курс лечения, пока все бактерии туберкулеза не пройдут фазу размножения, прежде чем они будут полностью уничтожены.
Повышение уровня мочевой кислоты в крови должно быть связано с противотуберкулезными препаратами, но не приведет к заболеванию подагрой, которая является первичным нарушением обмена веществ. Вызванное препаратами повышение восстановится с прекращением приема препаратов, а преимущества значительно перевешивают недостатки, если у вас возникли какие-либо специфические реакции, вам также следует проконсультироваться со специалистом по внутренним болезням или туберкулезу.
Пациент: Большое спасибо за ваш ответ! Мне кажется, что ваш анализ имеет большой смысл. На самом деле у меня был сильный положительный тест на PPD несколько лет назад, но мне сказали, что многие люди имеют сильный положительный тест, который не является существенным для взрослых, поэтому я не беспокоилась, и я была здорова в течение многих лет. Я начала использовать Депо-Провера шесть раз год назад из-за проблем с кожей, и сначала мне казалось, что результаты были нормальными, но потом они стали не такими очевидными. Я пыталась лечиться, но поражения становятся все хуже. Правда ли, что сильный положительный результат PPD означает, что я инфицирован туберкулезом? Возможен ли ложноположительный тест? Я сдавала тест на PPD через 3 дня после приема депо-провера, влияет ли это на результаты теста? Кроме того, есть ли какие-либо диетические ограничения в моем нынешнем состоянии? Большое спасибо за ваш анализ и рекомендации, они придали мне уверенности в том, что я буду продолжать лечение. Я буду спрашивать у вас совета или приходить к вам снова во время «длинного» курса лечения.
Цзян Чжунмин, отделение дерматологии, Госпиталь китайско-японской дружбы, Университет Цзилинь: Положительная ППД должна быть обусловлена историей туберкулезной инфекции или вакцинацией БЦЖ, а Китай и Индия — это районы с высокой распространенностью туберкулезной инфекции и высокой частотой положительных результатов. Сильный положительный результат является гораздо более значимым и указывает на недавнюю инфекцию или недавнюю историю вакцинации БЦЖ. Туберкулезная инфекция развивается не всегда, поэтому значение положительного теста игнорируется. Заболеваемость зависит от баланса между иммунитетом и количеством инфекции, а на это влияет множество факторов и разнообразных проявлений. Тот факт, что реакция PPD уменьшается под воздействием гормонов, говорит о том, что ваша PPD может быть сильнее, чем наблюдается, и больше указывать на туберкулезную инфекцию. Особых диетических ограничений нет.
Пациент: Спасибо господину Цзяну за ваши наставления! Мое нынешнее состояние не такое быстрое, как я надеялся, но в целом поражения, кажется, постепенно улучшаются. Вчера я сдала анализ крови, и у меня есть несколько вопросов к господину Цзяну. 1. функциональные тесты печени показали, что глутамил транспептидаза (55) была выше нормы, а холинэстераза (15476) также была повышена. Для предотвращения повреждения печени я принимал комбинированные таблетки гликопирролата (3 таблетки дважды в день) и таблетки креатинина (3 таблетки дважды в день), нужно ли мне добавить другие препараты, защищающие печень, к моему нынешнему состоянию? Я беспокоюсь, что противотуберкулезные препараты будут продолжать ухудшать аномальную функцию печени. 2. неделю назад у меня начался небольшой жар из-за простуды, после чего у меня иногда бывает затрудненное дыхание ночью, когда я сплю, которое улучшается, когда я сижу. Вчера были сделаны рентгеновские снимки, которые показали увеличение текстуры в обоих легких, при этом активных поражений ни в одном легком не обнаружено. Анализ крови показал увеличение процента и количества эозинофилов, независимо от того, вызвано ли это поражением кожи или респираторной инфекцией. Нужно ли мне использовать другие лекарства для лечения этого заболевания?
Цзян Чжунмин, отделение дерматологии, Больница дружбы Китая и Японии, Университет Цзилинь.
Медленное заживление более прочное и длительное, чем быстрое. Эозинофилия связана с аллергией, инфекционная метаплазия также может вызывать эозинофилию, а трансаминазы повышены незначительно, что не должно быть проблемой.
Stryker все еще используется? Появились ли опухшие подчелюстные лимфатические узлы после простуды? Два или три противотуберкулезных препарата?
Пациент: Большое спасибо за ваш ответ, господин Цзян. Я продолжаю использовать Skikon. На днях меня госпитализировали на несколько дней из-за высокой температуры и сделали несколько анализов. КТ-исследование легких: усиленная текстура в обоих легких и небольшая плотная тень в виде узелка в верхней доле правого легкого. Воспалительные узелки в верхней доле правого легкого считаются вероятными. Анализ крови на антитела к Mycobacterium tuberculosis был отрицательным, а скорость оседания крови составляла 15 мм/1 ч. Рутинный анализ крови был по-прежнему эозинофильным. Функция печени, которая была слабо аномальной, вернулась к норме. Я хотел бы спросить г-на Цзяна: 1. Тест PPD был сильно положительным более 3 месяцев назад, но этот тест отрицательный на антитела к Mycobacterium tuberculosis, что это значит? Означает ли это, что я не инфицирован туберкулезом? Врач-респираторщик сказал, что у меня нет туберкулеза, что компьютерная томография не соответствует туберкулезу, и что у меня невысокие показатели крови. Я все еще принимаю три противотуберкулезных препарата, и хотя состояние кожи улучшилось, все еще остается много поражений и несколько новых высыпаний. Можно ли сократить прием противотуберкулезных препаратов до изониазида и рифампицина? Или мне следует продолжать принимать все три препарата? Следует ли мне продолжать использовать комбинированные таблетки гликопирролата и Скидмор? Нужно ли мне прийти на повторный прием на следующей неделе, чтобы рассмотреть вопрос о смене лекарств?
Цзян Чжунмин, отделение дерматологии, Больница дружбы Китай-Япония, Цзилиньский университет: 1) Значение противотуберкулезных антител не так велико, как значение туберкулинового теста, и часто встречаются случаи определенного туберкулеза при отрицательных противотуберкулезных антителах. 2) Полное суждение о рентгенограммах грудной клетки не может быть сделано в отрыве от общего системного рассмотрения и анализа исторического фона, но также со ссылкой на патологоанатомическое суждение и ряд установленных фактов, хотя невозможно провести легочную патологию, а из кожной патологии можно сделать только косвенные выводы. . В этом смысле возможно, что КТ и гемоглобин исключают только активный туберкулез, а тени высокой плотности (размера?) в легких не являются хорошим показателем наличия старого туберкулеза. Это все еще не исключает старые туберкулезные поражения и даже может еще больше подтвердить предыдущие суждения. (3) Лучше всего проанализировать это в сравнении с предыдущими и последующими снимками грудной клетки и, в конечном итоге, с суждением более опытного респираторного или радиолога. 4) Полный контроль над туберкулезной сыпью наступает позже, чем полный контроль над туберкулезом, поскольку аллергические тела также гиперчувствительны к старым туберкулезным очагам, и интенсивность реакции на уменьшающиеся туберкулезные бациллы может все еще колебаться в зависимости от изменений физического и иммунного статуса до достижения полного контроля. 5) Посмотрите еще раз и ознакомьтесь со всей последней информацией о новых тестах.
Пациент: Спасибо за ваш ответ. Я пойду на повторный прием на следующей неделе, когда вас не будет.