При тяжелом остром панкреатите (ОПП) характерной особенностью является переваривание собственных тканей ферментами поджелудочной железы, за которым следует интенсивная местная и системная взрывная воспалительная реакция, полиорганное повреждение, эмболия сосудов поджелудочной железы, панкреонекроз, вторичная инфекция, смертность до 20-30% к настоящему времени.
С января 1997 года по март 2009 года в нашу клинику поступило 2085 случаев острого панкреатита, в том числе 1033 случая САП.
Из 1033 пациентов SAP, 764 были направлены после лечения в сторонних больницах. В зависимости от течения заболевания, лечение направлено на раннюю реанимацию, борьбу с панкреонекрозом и инфекцией, поддержание функции органа и лечение осложнений.
Модель лечения: акцент на междисциплинарном сотрудничестве
Традиционную модель лечения, основанную на одной дисциплине, трудно адаптировать к лечению и техническому развитию тяжелого панкреатита. С 1997 года мы создали комплексную модель лечения, в центре которой стоит поддержание функции органов, на основе которой мы разработали протоколы лечения и создали лечебную команду, состоящую из многопрофильных врачей (реанимация, хирургия, эндоскопия, визуализация, очистка крови и т.д.) на основе платформы SICU для многопрофильного сотрудничества, так что преимущества каждой специальности органично сочетаются, чтобы обеспечить пациентам систематическое и оптимизированное лечение.
Основное внимание уделяется мониторингу и лечению в отделении интенсивной терапии и поддержанию функций органов. Всем пациентам SAP проводится мониторинг жизненных показателей, гемодинамики, дыхательной функции, метаболических и почечных функций, электролитов кислотно-основного состояния и внутрибрюшного давления.
Лечение включало: 1. голодание и декомпрессию желудочно-кишечного тракта. 2. жидкостную реанимацию, с адекватной жидкостной реанимацией под гемодинамическим мониторингом и тщательным клиническим наблюдением для коррекции гиповолемии. 3. 179 пациентам было проведено назопанкреатическое (или билиарное) дренирование в течение 5 дней после поступления. 4. всем пациентам была проведена кислородная терапия и механическая вентиляция.
365 пациентам проводилась кислородная терапия, механическая вентиляция легких, в 218 случаях — трахеотомия.5. Для восстановления функции желудочно-кишечного тракта применялись различные меры, включая клизмы и сульфат магния через желудочный зонд.6. Для подавления секреции поджелудочной железы использовались ингибиторы роста и их аналоги.7. Пациентам с сочетанным перитонеальным выпотом оперативно проводилось чрескожное лапаротомическое дренирование, назначались профилактические антибиотики (включая цефалоспорины и карбапенемы).
Ранний постельный режим: непрерывная высокопоточная гемофильтрация
Для установления сосудистого доступа с помощью центральной венозной канюляции использовалась техника Сельдингера, а объем жидкости для замещения, подаваемой в режиме предварительного разведения, составлял 4000 мл/ч, что давало непрерывный объем фильтрации 96 литров в течение 24 часов. Кровоток составлял 250-300 мл/мин в течение 72 часов без перерыва. Фильтр представляет собой мембрану AN69 площадью 1,2 м2 и меняется каждые 24 часа. Применялась антикоагуляция цитратом или низкомолекулярным гепарином.
Показания к ранней прикроватной непрерывной высокопоточной ЦВВГ при САП: в острой фазе САП с синдромом системного воспалительного ответа (SIRS); оценка по шкале APACHEII >10 баллов и одно из следующих состояний: 1. с дисфункцией 2 и более органов. 2. тяжелое нарушение кислотно-основного состояния водно-энергетических медиаторов. 3. стойкая гипертермия, 4. системный отек, сердечная недостаточность, отек легких.
На сегодняшний день мы провели лечение 159 пациентов с САП с помощью прикроватной непрерывной высокопоточной гемодилюционной терапии, которая сыграла важную роль в контроле воспалительной реакции, предотвращении MODS и поддержке функции органов.
Хирургическое лечение: введение концепции контроля повреждений
После 2001 года мы применили концепцию контроля ущерба в хирургии панкреатита и усовершенствовали методы хирургического дренирования: ограниченное удаление и иссечение некротических тканей в сочетании с постоянным послеоперационным промыванием перипанкреатической и забрюшинной области для удаления как можно большего количества некротических тканей и экссудата из забрюшинного пространства. Непрерывный дренаж под отрицательным давлением плюс система промывания («двойной набор дренажей» Лая) был спроектирован и разработан собственными силами, а расположение дренажей и уход за ними были неоднократно изучены.
Хирургический протокол включал дренирование желчного пузыря/холедохостомы, гастростомию и тощую кишку. Перипанкреатическая некротическая ткань была удалена, в перипанкреатическую область были установлены множественные и непрерывные послеоперационные промывания и дренажи. Подавляющее большинство пациенток избежали повторной процедуры кесарева сечения по дренажу.
Чрескожная перипанкреатическая пункция и дренирование под контролем КТ/УЗИ были изучены и использованы для лечения отдельных пациентов с перипанкреатической жидкостью, псевдокистами и абсцессами с хорошими результатами, улучшая показатели успеха неоперативного лечения. В некоторых случаях (около 50%) хирургическое дренирование является промежуточным из-за невозможности эффективного дренирования, причем невозможность в основном обусловлена некротической тканью, блокирующей дренажные каналы и многочисленные просветы.
Нутритивная поддержка: от парентерального до раннего энтерального питания
Парадигма нутритивной поддержки при САП изменилась и оказала значительное влияние на лечение.
Первый этап: с 1970-х до начала 1990-х годов — модель парентерального питания (TPN). TPN обеспечивала питание пациентов, которые длительное время голодали; не увеличивала экзокринную секрецию поджелудочной железы; создавала условия для отсрочки операции и эффективно снижала заболеваемость и смертность.
Этап 2: С начала 1990-х годов до 2000 года была внедрена модель поэтапной нутритивной поддержки, сочетающая в себе различные характеристики каждой стадии SAP.
Этап 3: После 2000 года — ранняя модель энтерального питания. В остром периоде, сразу после стабилизации гемодинамики и эндостаза, устанавливался доступ к тощей кишке и начиналось ЭН, и только при невозможности проведения ЭН рассматривался вопрос о парентеральном питании.
После 2000 года мы добавили исследования по ряду смежных методик: 1. эндоскопически управляемая установка питательной трубки на 20-30 см ниже связки Трейтца. 2. рентгеноуправляемая установка питательной трубки в верхнюю часть тощей кишки. 3. эндоскопическая чрескожная гастростомия (PEG). 4. эндоскопическая чрескожная тощей кишки (PEJ). 5. совершенствование препаратов для энтерального питания и оптимизация техники инфузии. 6. раннее стимулирование моторики кишечника, применение гипертонических слабительных средств (например, маннитола), восстановление проходимости кишечника и т.д. Изменение схемы питания и поддержание слизистого барьера кишечника являются одними из важных причин улучшения показателей успешности спасения SAP.
В результате лечения 1033 пациентов с САП 975 были выписаны выздоровевшими (94,4%), 38 пациентов умерли (3,7%), 12 были выписаны по улучшению состояния (1,2%) и 8 пациентов были выписаны спонтанно (0,8%, в основном по финансовым причинам). По сравнению с предыдущими 9 годами (1988-1996) количество случаев увеличилось в 30 раз, общая смертность снизилась с 20,4% до 3,7%, смертность хирургических пациентов снизилась с 24% до 7,1%, а продолжительность пребывания и больничные расходы снижались каждый год.