Определение церебрального паралича
Церебральный паралич — это инвалидизирующее заболевание, в котором преобладает дисфункция центральной моторики. Это синдром, возникающий в результате непрогрессирующего повреждения мозга и дефектов развития во время внутриутробного развития, беременности, рождения или младенчества. Церебральный паралич — это постоянное заболевание, но иногда его последствия могут ослабевать. В последние годы церебральный паралич стал более распространенным явлением в связи с увеличением выживаемости детей с очень низкой массой тела при рождении, незрелых (недоношенных) детей; примерно 1 из 400 живорожденных детей страдает церебральным параличом. Церебральный паралич является наиболее распространенной причиной двигательных нарушений у детей.
Как возникает церебральный паралич
Дефекты головного мозга, вызывающие церебральный паралич, часто возникают до рождения, во время рождения и в течение года после рождения, а причины церебрального паралича включают следующие
l. Инфекция матери (например, вирус краснухи, вирус гепатита, цитомегаловирус) на ранних стадиях развития младенца.
2. трудные и преждевременные роды, вызывающие дыхательные расстройства у младенца.
3. церебральное кровоизлияние (гематома), которое может произойти у недоношенных и зрелых детей.
4. Внутричерепное кровоизлияние, которое может произойти у недоношенных детей.
5. пороки развития мозга плода, которые могут возникнуть без видимых причин, даже если родители полностью здоровы, а также возможны генетические нарушения.
Виды церебрального паралича
Существуют различные способы классификации церебрального паралича. Одна классификация основана на типе вызванного нарушения активности, которое обычно делится на 3 характерные проблемы: спастичность, двигательные трудности и атаксия.
1. Спастический церебральный паралич
Спастический церебральный паралич вызван повреждением или аномальным развитием коры головного мозга (клеток мозга), которые контролируют движения. Спастический церебральный паралич — это состояние, при котором некоторые мышцы кажутся ригидными и трудноподвижными, и вызвано оно дефектом или повреждением поверхностного участка мозга (коры), который контролирует волевые движения. Спастический церебральный паралич подразделяется на три подтипа в зависимости от вовлеченной конечности.
Спастическая гемиплегия (также известная как гемиплегический церебральный паралич) является наиболее распространенным типом церебрального паралича и затрагивает одну верхнюю и нижнюю конечность. Большинство детей часто способны научиться ходить, но обычно он хромает, и пораженная конечность не может использоваться так же гибко, как нормальная боковая конечность.
Спастическая биплегия, очевидно, затрагивает обе нижние конечности и часто встречается у недоношенных детей. Ноги обычно повернуты внутрь и скрещены на коленях в виде ножниц. Многие дети также имеют приседающую походку, что означает, что они ходят с согнутыми коленями. Дети со спастической биплегией могут ходить на небольшие расстояния, но для преодоления больших расстояний или выхода на улицу им может потребоваться инвалидное кресло. Хотя в редких случаях в процесс вовлекаются обе верхние конечности, эти дети испытывают трудности с использованием обеих рук для захвата предметов и часто страдают косоглазием.
Наиболее тяжелым видом церебрального паралича является спастическая квадриплегия, при которой поражаются все верхние и нижние конечности. Эти дети обычно хуже ходят или сидят без посторонней помощи, у них также могут быть трудности в обучении, зрительные и сенсорные нарушения, часто с косоглазием и эпилепсией.
2. дискинетический церебральный паралич (двигательные трудности)
Дискинетический церебральный паралич возникает из-за нарушений в базальных ганглиях (группа мозговых клеток в глубине мозга). Базальные ганглии позволяют движениям стать организованными и скоординированными, поэтому аномалии базальных ганглиев могут вызывать различные непроизвольные двигательные расстройства (неконтролируемые движения конечностей и туловища) — позднюю дискинезию, хорею или дистонию. У некоторых детей может быть смешанная форма, например, хореиноподобная брадикинезия.
Поздняя дискинезия рук и ног — это неконтролируемые, медленные, извилистые движения конечностей и туловища. Непроизвольные движения верхних конечностей, нижних конечностей и туловища, т.е. ребенок не может контролировать движения. Мышечный тонус колеблется, мышцы быстро меняются между вялыми и напряженными, но суставы могут двигаться с полным диапазоном движений. Эти непроизвольные реактивные действия часто приводят к трудностям с ходьбой, равновесием, речью (так называемая дисфония) и глотанием (дисфагия). У некоторых детей наблюдается чрезмерное вовлечение мышц лица или языка, что вызывает подергивание языка и слюнотечение, а дети с поздней дискинезией едва перестают двигаться из-за плохого контроля рук и нарушения функции письма. Существует тенденция к тому, что движения, похожие на тахикардию, усиливаются, когда ребенок возбужден или расстроен, но они могут исчезать во время сна.
Хорея — это другой тип непроизвольных движений с нескоординированными рефлексами в шее и верхних конечностях. Хорея также усиливается при волнении или страхе и исчезает во время сна. У многих детей наблюдается хореоподобная поздняя дискинезия, смесь хореи и поздней дискинезии.
При расстройствах напряжения мышцы могут внезапно застыть из-за сильных сокращений. Скованность мышц может длиться несколько секунд или минут. При вовлечении лица наблюдается странный вид; при вовлечении шеи может появиться искривление. Если дистония длится несколько минут, ребенок выглядит скрученным и выгнутым и остается в таком положении до исчезновения дистонического спазма.
3. Атаксический церебральный паралич
Дети с атаксическим церебральным параличом — наименее распространенный тип церебрального паралича, у них возникают трудности с поддержанием равновесия и координацией движений рук. Эти дети неустойчивы и могут часто падать. Может наблюдаться сочетание дрожащих движений рук — тремор — и невнятной, неустойчивой речи. Атаксический церебральный паралич является результатом дефекта или повреждения мозжечка, расположенного в основании головного мозга.
4. смешанный церебральный паралич
При смешанном церебральном параличе часто встречается спастический в сочетании с атаксическим или спастический в сочетании с брадикинетическим церебральным параличом.
Каковы физические признаки церебрального паралича?
У каждого ребенка с церебральным параличом разные нарушения равновесия, движения и осанки. У одних детей достаточно минимальные нарушения или хромота, в то время как другие испытывают трудности с ползанием, ходьбой, речью, едой или использованием рук. Некоторым детям может потребоваться поддержка, чтобы сесть. Наиболее тяжело пострадавшие дети являются тяжелыми инвалидами и нуждаются в уходе. Детей с церебральным параличом можно выявить только в том случае, если у них наблюдаются задержки в моторном развитии, осанке при сидении и стоянии и равновесии. Спастическая гемиплегия и диплегия едва заметны, пока ребенку не исполнится 2 года. Однако ригидность верхних и нижних конечностей, по-видимому, появляется раньше, и в этом возрасте ее трудно диагностировать. Помимо трудностей с движением верхних и нижних конечностей, у детей с церебральным параличом может быть множество других нарушений или медицинских проблем, включая судорожные припадки, эпилепсию, трудности с глотанием или контролем мимики, слюнотечение, нарушение речи, нарушение слуха, проблемы со зрением или неспособность интерпретировать зрительные образы в мозге (корковое нарушение зрения), а также незатронутый или сильно затронутый интеллект. Многие дети имеют нормальные способности, но испытывают специфические трудности в обучении, связанные с недостатками зрения и моторики. Многие дети с церебральным параличом также страдают слабостью осязания, восприятия боли, проприоцептивной глубокой чувствительности и, как правило, недержанием мочи и энурезом. Поэтому без соответствующей поддержки и совета у детей с церебральным параличом могут возникнуть психологические и социальные проблемы. Однако при ранней и правильной диагностике и лечении этих проблем можно избежать или уменьшить их количество.
Важность создания для ребенка возможности нормально ходить
Поощрение детей с церебральным параличом ходить как можно более нормально — одна из основных целей реабилитации. Поскольку дети с церебральным параличом должны компенсировать последствия спастичности, они могут ходить, используя аномальные модели походки, такие как гиперфлексия бедер и коленей — приседающая походка. Такая походка вызывает укорочение пораженных мышц и постепенное окостенение суставов, что в конечном итоге приводит к костным деформациям. По мере роста ребенка, без надлежащего лечения, ситуация усугубляется, так как кости растут быстрее, чем мышцы, и это приводит к различиям в длине нижних конечностей, мышц и сухожилий. Мышцы детей должны растягиваться и расслабляться для того, чтобы расти, поэтому пораженные конечности и мышцы короче, чем обычно. Такое положение стопы создает ощущение, что пальцы ног наступают на неровную поверхность, и они спотыкаются и падают. Если пораженные мышцы не лечить, то в конечном итоге они постоянно сокращаются и укорачиваются, оставляя конечность в ненормальном положении, ограничивая подвижность сустава и приводя к раннему износу костей и суставов, деформации и даже вывиху тазобедренного сустава. Контрактуры являются одним из наиболее распространенных осложнений церебрального паралича, а вывихи бедра часто встречаются у детей со спастичностью нижних конечностей. Однако раннее вмешательство может значительно снизить риск такого повреждения.
Рекомендации по лечению церебрального паралича
Лечение церебрального паралича является предметом всеобщих дебатов, и до сих пор не существует золотого стандарта. Однако благодаря комплексной оценке, ранней и эффективной реабилитации, проводимой медицинскими специалистами и родителями, многие вторичные проблемы могут быть сведены к минимуму, и каждый ребенок сможет раскрыть свой максимальный потенциал.
Раннее и агрессивное лечение может позволить многим детям достичь полной независимости, но для этого необходимо четко сформулировать цели лечения и разработать индивидуальный план лечения. Главный вопрос, который необходимо решить на ранней стадии спастического церебрального паралича, — как снять спастичность, а все сопутствующие другие медицинские проблемы должны быть вылечены как можно лучше. Помимо семейных консультантов и социальной поддержки, необходимы совместные усилия врачей и терапевтов. Как родители, они должны принимать непосредственное участие в разработке плана лечения своего ребенка и в принятии решений, и они играют очень важную роль в ежедневном лечении и двигательной тренировке.
Физиотерапия и трудотерапия
Физиотерапия (с использованием двигательной терапии, манипуляций, позиционирования тела, гипсовой иммобилизации, скобления и т.д.) является неотъемлемой частью лечения детей с церебральным параличом. Физиотерапия помогает ребенку научиться управлять мышцами и поддерживать равновесие, а родителям — научиться помогать ребенку двигаться и жить как можно более независимо. Иногда рекомендуется растягивать мышцы определенным образом, чтобы способствовать их росту, а также использовать специальные лечебные упражнения для повышения мышечной силы и поддержания или улучшения подвижности суставов. Физическая терапия может помочь укрепить мышцы, повысить выносливость, избежать мышечной слабости в неиспользуемых мышцах и уменьшить развитие фиксированных контрактур. Трудовая терапия может улучшить контроль мелкой моторики мелких мышц, используемых ребенком для еды, одевания и письма. Лечение также может проводиться с помощью специальных ортопедических опор и приспособлений для ходьбы для нижних конечностей и стоп. Ортопедические опоры и приспособления могут помочь уменьшить развитие деформации, натягивая спазмированные мышцы для подавления спастичности. При ранних контрактурах можно использовать серию гипсовой иммобилизации, при которой гипс меняют каждые несколько дней или недель для постоянного увеличения дистракции мышц, а затем накладывают гипс на короткое время для поддержания дистракции. Гипсовая фиксация также может помочь в переносе веса. Гипсовая иммобилизация рекомендуется до лечения брекетами для снижения мышечного тонуса и поддержания сустава в лучшем положении. Наиболее эффективна гипсовая иммобилизация голеностопа, ее также можно использовать для колена, локтя и запястья.
Лекарства
Раннее снятие мышечного спазма может замедлить прогрессирование заболевания до необратимого повреждения. Наиболее часто используемыми миорелаксантами являются баклофен и дантролен. Дантролен может назначаться перорально и воздействует на мышцу, вмешиваясь в мышечные сократительные струны. Поскольку дантролен попадает в кровь, он может вызвать системную реакцию, приводящую к общей слабости и вялости, особенно в начале лечения. Поскольку дантролен может влиять на печень, необходимо проверять функцию печени каждые несколько месяцев. Баклофен действует на спинной мозг, расслабляя мышцы путем уменьшения посылаемых спинным мозгом сигналов. Это уменьшает скованность и непроизвольные спазмы. Баклофен выпускается в форме таблеток и может приниматься перорально, но может вызывать побочные эффекты, такие как усталость и сонливость. Они часто возникают в начале лечения или при значительном увеличении дозы. Поэтому вводятся небольшие дозы баклофена, и доза постепенно увеличивается по мере переносимости ребенком. Баклофен также можно вводить непосредственно в спинномозговую жидкость вблизи спинного мозга (т.е. интратекально), приближая его к месту действия. Это означает, что можно использовать меньшие дозы и уменьшить системные побочные эффекты. Под анестезией под кожу в брюшной полости помещается микронасос, в который непрерывно вводится лекарство, способное улучшить спастичность. Важно тщательно подобрать подходящий метод по мере необходимости, поскольку интратекальные инъекции трудно воспринимаются и не так быстро прекращаются, как пероральные препараты, которые нужно применять пожизненно. Диазепам может быть использован для лечения мышечных спазмов, но он приводит к седации, а седация рекомендуется только в тех случаях, когда спастическое состояние препятствует сну.
Хирургия
Операция у детей с церебральным параличом является эффективным дополнением к реабилитации и рекомендуется только в том случае, если мышечная контрактура привела к постоянной ригидности и деформации скелета. Обычно операция рекомендуется только детям до 5 лет для исправления проблем с тазобедренными суставами, а также детям старшего возраста с формированием мышечной контрактуры и деформацией костей и суставов.
Ортопедическая хирургия требует точного определения причинной мышцы, но это непростая задача. Это непростая задача, поскольку в движениях суставов (например, при беге) часто задействованы несколько мышц. Возрастные требования для проведения операции также очень строги: слишком ранний возраст может привести к рецидиву заболевания по мере роста ребенка; слишком поздний возраст может привести к развитию фиксированной контрактуры, которую потом будет сложнее исправить. Другой хирургический метод — селективная спинальная невроэктомия, при которой перерезается конкретный спинномозговой нерв, вызывающий спастичность. Кроме того, ребенок находится в больнице в течение нескольких недель после процедуры, и в течение 12 месяцев требуется интенсивная реабилитация.
Терапия блокады нервов
Терапия блокады нервов включает в себя инъекцию анестетика, такого как этанол или фенол, в двигательный нерв, который управляет мышцами, тем самым нарушая аксон центральной передачи сообщений и блокируя передачу информации. Это очень полезная техника для нервов, которые передают только моторные сигналы для управления мышцами, однако большинство нервов, которые передают как моторные, так и сенсорные сигналы, не подходят для этого вида лечения.