I. Что такое злокачественные опухоли билиарной системы? Как следует из названия, речь идет о злокачественных опухолях, возникающих в билиарной системе, включая карциному эпителиального происхождения и саркому мезотелиального происхождения. Подавляющее большинство злокачественных опухолей билиарной системы возникает из эпителиальных тканей, поэтому наиболее часто встречается карцинома, например: рак желчного пузыря, рак желчных протоков. Под злокачественными опухолями билиарной системы обычно подразумевают опухоли, возникающие в билиарной системе, а в широком смысле — злокачественные заболевания, возникающие в других органах и метастазирующие в билиарную систему, например: метастаз в лимфатический узел из гепатодуоденальной связки после рака желудка, вызвавший обструктивную желтуху, эмбол рака желчного протока при первичном раке печени. Так где же находится билиарная система? Билиарная система состоит из желчного пузыря и желчных протоков, в состав которых входят капиллярные желчные протоки, внутрипеченочные желчные протоки и внепеченочные желчные протоки. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки обычно дифференцируются выше и ниже места слияния правого и левого печеночных протоков. Злокачественные опухоли, возникающие в этих областях, — это то, о чем мы часто слышим: рак желчного пузыря, рак внутрипеченочных желчных протоков, рак внепеченочных желчных протоков и рак холедоха. Среди внутрипеченочных холангиокарцином те, которые возникают из эпителия мелких внутрипеченочных желчных протоков, также называются холангиоцеллюлярными карциномами и относятся к типу первичного рака печени. Согласно 7-му изданию AJCC (2009), рак внепеченочных желчных протоков можно разделить на перигилярную холангиокарциному (также известную как хилярная холангиокарцинома, проксимальная холангиокарцинома, холангиокарцинома верхнего сегмента) и дистальную холангиокарциному (также известную как холангиокарцинома нижнего сегмента), которые условно определяются слиянием кистозных протоков. Перигилярная холангиокарцинома фактически относится к холангиокарциномам, поражающим верхнюю треть внепеченочных желчных протоков и часто вовлекающим слияние печеночных протоков, правого и левого печеночных протоков. Почему злокачественные опухоли билиарной системы страшны? Злокачественная опухоль билиарной системы не только проявляется в виде неконтролируемой аномальной пролиферации клеток, непрерывного роста опухоли, образования значительных затеков в билиарной системе и характерной обструктивной желтухи при вовлечении желчных протоков ниже места слияния печеночных протоков, что серьезно нарушает функцию печени, но и может привести к инфекции желчевыводящих путей, усугубляющей повреждения других органов. Кроме того, наблюдается инвазия в соседние нормальные ткани (печень, воротную вену, печеночную артерию и др.), а также формирование метастазов в печеночно-портальные и забрюшинные регионарные лимфатические узлы по лимфатическому пути, формирование абдоминального обширного имплантационного метастаза на поздней стадии, а также печеночного и отдаленного гематогенного метастазирования. Именно они часто являются причинами летальности при злокачественных новообразованиях желчевыводящих путей. Несмотря на то что в нашей стране злокачественные опухоли занимают второе место среди различных причин смерти, к счастью, злокачественные опухоли билиарной системы пока не входят в первые 15 мест в рейтинге злокачественных опухолей по заболеваемости и скорректированной смертности. Согласно статистическим данным по Китаю в возрасте 90-92 лет, скорректированный показатель смертности от злокачественных опухолей желчевыводящих путей значительно ниже, чем от их «близкого родственника» — рака печени, а также рака желудка, печени, легких, пищевода, толстой кишки и анального канала, занимающих первые пять мест, в основном из-за низкого уровня заболеваемости, но при этом уровень заболеваемости имеет тенденцию к постепенному росту. Однако уровень его заболеваемости имеет тенденцию к постепенному росту. Относительные показатели заболеваемости раком желчного пузыря и желчных протоков выше, чем раком желчных протоков в западных странах, в то время как в Китае имеются большие региональные различия. Прогноз злокачественных опухолей билиарной системы не идеален, прогноз рака нижних желчных протоков относительно хорош, прогноз гепатопортальной холангиокарциномы в этом году улучшился, а прогноз внутрипеченочной холангиокарциномы и рака желчного пузыря не лучше, чем гепатоцеллюлярной карциномы. Особенно при пресловутом раке желчного пузыря 5-летняя выживаемость после хирургической резекции все еще остается на низком уровне — 2~4%. Как предотвратить злокачественную опухоль билиарной системы? Некоторые люди хотят спросить, раз злокачественная опухоль билиарной системы так страшна, то можно ли избежать этого заболевания? Иными словами, можно ли его предотвратить? Возникновение злокачественных опухолей у человека более чем на 80% обусловлено факторами окружающей среды, по данным эпидемиологии, этиологии большое количество исследований подтвердило, что: большинство злокачественных опухолей можно избежать и предотвратить, злокачественная опухоль билиарной системы не является исключением. Рассмотрим в качестве примера распространенный рак желчного пузыря и рак желчных протоков. Заболеваемость раком желчного пузыря увеличивается с возрастом, причем рак желчного пузыря чаще встречается у женщин, а пик заболеваемости приходится на возраст 60-69 лет. Хотя этиология заболевания до конца не ясна, принято считать, что камни в желчном пузыре являются важным причинным фактором рака желчного пузыря. 50-80% случаев рака желчного пузыря сопровождаются наличием камней, и, по данным некоторых ученых, вероятность развития рака желчного пузыря при наличии камней в желчном пузыре в 7 раз выше, чем при отсутствии камней в желчном пузыре, причем чем больше камни, тем выше риск развития рака желчного пузыря. Хронический холецистит в сочетании с кальцификацией стенки желчного пузыря (известный также как «фарфоровый желчный пузырь») относится к факторам высокого риска, и частота рака при нем может достигать 1,5-61%. Аденома желчного пузыря и аденомиоз желчного пузыря считаются предраковыми состояниями рака желчного пузыря. Аномалии сопряжения панкреатобилиарных протоков ассоциируются с высокой частотой рака желчного пузыря. Частота рака желчного пузыря выше у работников резинотехнических и автомобильных предприятий, часто подвергающихся воздействию химических веществ. Заболеваемость холангиокарциномой несколько выше у мужчин, чем у женщин, а пик заболеваемости приходится на возраст 50-59 лет. Причина рака желчных протоков не ясна, но существует тесная взаимосвязь между раком желчных протоков, особенно внутрипеченочной холангиокарциномой, первичными камнями желчных протоков и камнями печеночных желчных протоков, а уровень заболеваемости холангиокарциномой печени высок в районах с высокой распространенностью камней печеночных желчных протоков. Кистозные заболевания желчных протоков часто носят онкологический характер, а частота рака при врожденных кистах холедоха может достигать 3-16,7%. При первичном склерозирующем холангите вероятность развития холангиокарциномы выше, чем в общей популяции. На юге Китая считается, что заражение паразитирующей в системе печеночных протоков трематодой Schistosoma oryzae связано с развитием холангиокарциномы. Частота злокачественных новообразований желчевыводящих путей у пациентов с язвенным колитом в 10 раз выше, чем в общей популяции. Что же следует предпринять для профилактики опухолей билиарной системы? Это вопрос профилактических мер, и, конечно, речь идет в основном об этиологической профилактике, т.е. о профилактике первого уровня, т.е. об устранении или уменьшении факторов, которые могут привести к возникновению злокачественных опухолей желчевыводящих путей, и снижении уровня заболеваемости. Мы уже познакомились с факторами риска развития злокачественных опухолей билиарной системы, в общем случае это окружающая среда, образ жизни, питание, инфекции, врожденные заболевания и т.д. В настоящее время нет выводов об очевидной взаимосвязи между режимом питания, видами продуктов, компонентами пищи и злокачественными опухолями билиарной системы, улучшением экологии, изменением вредных привычек, научным питанием, активной профилактикой, лечением и злокачественными опухолями билиарной системы Улучшение экологической обстановки, изменение вредных привычек, научная диета, активная профилактика и лечение доброкачественных заболеваний желчевыводящей системы, связанных со злокачественными опухолями желчевыводящих путей (например, холецистита, холангита, желчнокаменной болезни, врожденной холедоховой кисты, желчных паразитов и т.д.), позволяют снизить частоту возникновения злокачественных опухолей желчевыводящих путей или даже избежать их. Как диагностировать злокачественную опухоль билиарной системы? Прежде всего, целью диагностики является уточнение наличия злокачественной опухоли, выяснение ее локализации, объема и протяженности, составление плана лечения и оценка прогноза. Как известно, ранняя диагностика может напрямую повлиять на эффект лечения и прогноз больных, поэтому ранняя диагностика крайне важна как для пациентов, так и для врачей. В целом представляется, что диагностика злокачественных опухолей билиарной системы с явными симптомами (например, боль в животе, образование в эпигастрии, желтуха и т.д.) не представляет трудностей, в то время как сложность заключается в ранней диагностике и диагностике пациентов без явных симптомов из-за отсутствия идеального специфического метода ранней диагностики. Среди злокачественных опухолей билиарной системы рак желчного пузыря является наиболее сложным для дооперационной диагностики из-за неспецифичности его клинических проявлений и того, что его ранние признаки часто маскируются камнями желчного пузыря и их осложнениями. Диагностика внутрипеченочной холангиокарциномы сходна с диагностикой рака желчного пузыря, особенно внутрипеченочная холангиокарцинома, вторичная по отношению к камням внутрипеченочных желчных протоков, относится к отсроченным патологическим изменениям, и ее ранние признаки часто скрыты проявлениями камней внутрипеченочных желчных протоков. Ранняя диагностика обоих заболеваний затруднена. С развитием современных технологий визуализации стало легче диагностировать гепатопортальную холангиокарциному и рак нижних желчных протоков. Гепатопортальная холангиокарцинома может сочетаться с желчнокаменной болезнью или поражать одну сторону печеночного желчного протока на ранней стадии без желтухи, что затрудняет раннюю диагностику. Однако на ранней стадии рака нижних желчных протоков может наблюдаться желтуха, что способствует ранней диагностике. Эффективным методом ранней диагностики злокачественных опухолей билиарной системы является комплексная диагностика, включающая сопоставление данных анамнеза, физикальных признаков, опухолевых маркеров и визуализационного исследования. Высокоспецифичных опухолевых маркеров для злокачественных опухолей билиарной системы не существует. В качестве ориентиров могут быть использованы отклонения показателей CA19-9 (гликоконъюгатный антиген), CEA (карциноэмбриональный антиген) и AFP (альфа-фетопротеин), особенно первого. Существует большое разнообразие методов визуализации заболеваний желчевыводящих путей, и ранняя диагностика возможна только при эффективном выборе и применении методов визуализации и правильной оценке результатов. УЗИ стало исследованием первого выбора для диагностики злокачественных опухолей желчевыводящих путей благодаря своей простоте, неинвазивности и воспроизводимости, а КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяют более четко отобразить занимающую патологию желчевыводящих путей. КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) позволяют более четко отобразить оккупационные поражения билиарной системы, дилатацию желчных протоков, могут быть использованы для ангиографического усиления, что позволяет более точно определить степень инфильтрации и распространения опухоли. Чрескожная чреспеченочная пункционная холангиография и ретроградная холангиопанкреатикография позволяют получить четкие изображения желчных протоков внутри и вне печени, что благоприятно для диагностики внепеченочной холангиокарциномы, но как инвазивное исследование сопряжено с риском инфекций желчных путей, кровотечений, утечки желчи и т.д. осложнений. МРХП (магнитно-резонансная холангиопанкреатическая томография), хотя ее качество визуализации не столь четко, как у ПТК и ЭРХП, постепенно завоевывает популярность в диагностике холангиокарциномы благодаря своей неинвазивности и преимуществу отображения полной картины билиарной системы и структуры окружающих тканей. Применение спиральной КТ, КТ желчевыводящих путей с трехмерной визуализацией, КТ желчевыводящих путей с мультипланарной перестройкой, КТ желчевыводящих путей с симуляцией эндоскопических технологий визуализации создает более богатую базу для ранней диагностики. Применение КТ высокого разрешения и сверхскоростной многорядной спиральной КТ позволило диагностировать на ранних стадиях опухоли размером от 3 до 5 мм с визуализацией мельчайших очагов поражения и крошечных кровеносных сосудов. Ультразвуковая эндоскопия имеет определенные преимущества для диагностики рака нижних желчных протоков.ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) и МРСИ (магнитно-резонансная спектроскопия) позволяют отразить наличие ранних опухолей с уровня функциональных метаболических изменений, которые предшествуют органическим изменениям опухолей. Прогресс исследований в области молекулярной патологии, применение молекулярных диагностических технологий с молекулярного уровня позволяет впервые отразить генетические изменения опухоли. V. Как лечить злокачественные опухоли билиарной системы? В связи с трансформацией медицинской модели от биомедицинской к биосоциально-психологической и стремительным развитием клинической онкологии концепция мультидисциплинарного комплексного лечения злокачественных опухолей стала общепринятой. Лечение злокачественных опухолей билиарной системы должно основываться на физическом и психическом состоянии пациента, патологическом типе опухоли, степени инвазии и тенденции развития в сочетании с изменениями в клеточной молекулярной биологии, а также на плановом и рациональном применении существующих мультидисциплинарных и различных эффективных терапевтических средств для достижения наилучшего терапевтического эффекта при адекватной стоимости и одновременного максимального улучшения качества жизни пациента. При злокачественных опухолях билиарной системы основным остается хирургическое лечение, которое сочетается с радиотерапией, химиотерапией, интервенционной терапией, биотерапией, традиционной китайской медициной и т.д. При разработке многопрофильных комплексных планов лечения следует ориентироваться на принципы одновременности местного и системного лечения, этапности лечения, индивидуализации лечения, одновременности выживаемости и качества жизни, одновременности затрат и эффекта, одновременности традиционной китайской и западной медицины. Принципы хирургического лечения злокачественных опухолей билиарной системы таковы: 1.Установить диагноз, насколько это возможно, до операции. 2. Разработка обоснованного плана лечения с учетом места расположения опухоли, биологических характеристик, клинической стадии, физического и психического состояния пациента, выбор обоснованного метода хирургического вмешательства, обеспечение достаточного объема резекции и стремление к хирургическому излечению. 3. адекватная предоперационная подготовка, включающая необходимые методы билиарного дренирования и эмболизации воротной вены. 4. строгое применение противоопухолевых методик во время операции для максимального предотвращения медикаментозного распространения опухоли. При выборе методов хирургического лечения лечебные операции, в том числе радикальные и расширенные радикальные, следует выполнять тем, у кого опухоль ограничена местом возникновения и прилежащими регионарными лимфатическими узлами, или тем, у кого опухоль инвазировала соседние органы, но может быть резецирована с сохранением целостности первичного очага. Например, радикальная операция при раке желчного пузыря, расширенная радикальная операция при раке желчного пузыря, радикальная операция при хилярной холангиокарциноме, панкреатодуоденэктомия и т.д. Следует отметить, что ввиду высокой частоты осложнений и хирургической смертности расширенная радикальная операция применима только у пациентов с хорошим общим состоянием и достаточной предоперационной подготовкой. Для пациентов, у которых выполнение лечебной резекции уже невозможно, возможно применение консервативных методов лечения. В лечении выделяют два аспекта: первый — билиарное дренирование, при наличии обструктивной желтухи необходимо выполнить дренирование желчных протоков выше места обструкции (внутреннее и/или наружное дренирование), ЧПД (чрескожное пункционное билиарное дренирование) и ЭРХП (ретроградная холангиопанкреатография с помощью эндоскопии) с установкой пластиковой дренажной трубки или металлического стента. Другой аспект — комбинированная противоопухолевая терапия, включающая радиотерапию, китайскую травяную медицину и иммунотерапию.