Аннотация: Цель Изучить хирургический метод и хирургические показания к нейроэндоскопическому лечению гипертензивного кровоизлияния в область базальных ганглиев. Методы Ретроспективный анализ клинических данных 32 случаев гипертензивного кровоизлияния в область базальных ганглиев головного мозга, леченных с помощью простой нейроэндоскопии с минимальной инвазией. Результаты По данным КТ черепа через 24 часа после операции, степень рассасывания гематомы составила 93,6%; после операции не было внутричерепной инфекции, гидроцефалии и смерти. Оценка прогноза по шкале GOS через 3 месяца после операции составила 5 в 12 случаях, 4 в 16 случаях, 3 в 3 случаях и 1 в 2 случаях. Заключение Нейроэндоскопическое удаление кровоизлияния в базальные ганглии имеет преимущества минимальной инвазивности и прямого обзора и является лучшим хирургическим методом. Ву Чуньфу, отделение хирургии, Больница традиционной китайской медицины Уси
Ключевые слова: кровоизлияние в базальные ганглии; нейроэндоскопия; минимально инвазивная хирургия
С развитием малоинвазивной нейрохирургии расширяются клиническое применение и показания к нейроэндоскопии. В 1989 году Ауэр и другие [1] первыми применили нейроэндоскопию для удаления внутримозговой гематомы с прямым обзором и минимально инвазивным методом, что дало новую идею для минимально инвазивного лечения внутримозговой гематомы. Хирургический доступ, показания и хирургический подход к лечению кровоизлияния в базальное ядро с помощью простой нейроэндоскопии — тема, заслуживающая глубокого обсуждения. Результаты 32 случаев гипертензивного кровоизлияния в базальные ганглии головного мозга, леченных с помощью простой нейроэндоскопии, были удовлетворительными и представлены ниже.
1 Данные и методы
1.1 Общие данные
В этой группе было 32 пациента. Средний возраст составил 56,3 года, среднее время от начала заболевания до операции — от 2 до 23 ч. В 3 случаях наблюдалась головная боль и рвота, в 21 случае — неглубокая кома, в 8 случаях — кома средней тяжести; в 4 случаях зрачки были расширены с одной стороны, в 2 случаях зрачки были сужены после обезвоживания. У всех пациентов до операции была гипертония, в 26 случаях проводилось медикаментозное лечение, в 2 случаях — сахарный диабет, в 3 случаях — хроническая обструктивная болезнь легких.
1.2 Визуализационное обследование
Спонтанное кровоизлияние в области базальных ганглиев было обнаружено при КТ черепа, объем кровоизлияния составил 25-50 мл в 21 случае и 50-120 мл в 11 случаях; в 11 случаях кровоизлияние произошло в боковые желудочки, в 2 случаях — в боковые желудочки и три желудочка; смещение средней линии составило >5 мм.
1.3 Хирургическая процедура
1.3.1 Анестезия и положение Все пациенты находились под общей анестезией с эндотрахеальной интубацией, положение головы было приподнято на 20°-30° таким образом, чтобы место пункции находилось в самой высокой точке операционного поля.
1.3.2 Хирургический метод Согласно предоперационному расположению КТ-изображения головного мозга, на поверхности черепа отмечали центральную борозду и проекцию боковой трещины, делали прямой разрез длиной около 3-4 см, просверливали костное отверстие диаметром 1 см и расширяли его до костного окна диаметром около 1,5-2,0 см. Игла для церебральной пункции вводилась медленно, чтобы избежать кровеносных сосудов и функциональных зон на поверхности коры головного мозга, и после обнаружения гематомы игла для церебральной пункции удалялась. Вводился нейроэндоскоп (немецкий жесткий эндоскоп Snake), и во время ввода промывалась искусственная спинномозговая жидкость. Скорость промывания регулировалась в зависимости от четкости поля зрения, при этом учитывался размер полости гематомы, чтобы избежать ее схлопывания. При обнаружении сгустка крови его непосредственно аспирировали с помощью монополярного электрокоагуляционного отсасывающего устройства диаметром 1,5 мм, а активный очаг кровотечения также останавливали с помощью электрокоагуляции. При локализованном кровотечении искусственная спинномозговая жидкость (36℃~37℃) многократно промывалась для остановки кровотечения; в случае активного кровотечения после повторного промывания применялся монополярный электрокоагуляционный отсос или биполярная электрокоагуляция, пока поле зрения не становилось ясным; угол и направление катетера регулировались для полного удаления гематомы из каждого мертвого угла. В случае интраоперационного кровоизлияния немедленно выполнялась краниотомия для остановки кровоизлияния и удаления гематомы. Если гематома прорывается в желудочек, регулировали угол наклона катетера, осторожно продвигали эндоскоп вдоль прорыва в желудочек и аспирировали геморрагический сгусток под прямым наблюдением. Если активного кровотечения нет, а гематома прорвалась в желудочек, устанавливают наружный вентрикулярный дренаж, медленно выводят эндоскоп, обнаруживают и оперативно лечат кровотечение в месте пункции. У пациентов без прорыва гематомы в желудочек дренажную трубку не устанавливали.
2 Результаты
Во всех 32 случаях в этой группе было проведено минимально инвазивное удаление гематомы при простой нейроэндоскопии. Один случай был излечен после консервативного лечения; в одном случае была проведена краниотомия для декомпрессии внутричерепной гипертензии после неэффективности консервативного лечения; в девяти случаях после операции наблюдались различные степени желудочно-кишечного кровотечения, которые были излечены симптоматическим лечением. После операции не было внутричерепной инфекции, гидроцефалии или смерти. Оценка прогноза GOS через 3 месяца после операции составила 5 в 12 случаях, 4 в 16 случаях, 3 в 3 случаях и 1 в 2 случаях.
3 Обсуждение
Гипертензивное кровоизлияние в мозг является распространенным заболеванием, которое серьезно угрожает здоровью человека и имеет самый высокий уровень смертности среди цереброваскулярных заболеваний, что часто требует активного хирургического вмешательства. Традиционное удаление черепной гематомы более травматично и сложно, удаление гематомы в тупике сопряжено со многими послеоперационными осложнениями и плохим прогнозом. Применение стереотаксической комбинации с лизисом и дренированием урокиназой позволяет точно локализовать гематому и избежать важных церебральных сосудов и функциональных зон, но есть и недостатки, такие как низкая скорость удаления гематомы и невозможность остановить кровотечение, что повышает риск внутричерепной инфекции и повторного кровотечения [2]. В последние годы нейроэндоскопия играет очевидную роль при гипертензивном кровоизлиянии в базальное ядро благодаря своим преимуществам — минимальной инвазивности и прямому видению [3-6].
3.1 Хирургические показания и противопоказания к нейроэндоскопическому лечению гипертензивного кровоизлияния в базальное ядро головного мозга
Показаниями к операции являются: кровоизлияние в базальное ядро >25 мл, смещение средней линии >5 мм и отсутствие образования грыжи мозга. Случаи с гематомой >30 мл и расширенным зрачком с одной стороны, втянутым из-за сильного обезвоживания, являются относительными показаниями к операции.
КТ-направленная нейроэндоскопическая операция при гипертензивном кровоизлиянии в мозг с объемом кровотечения 30-100 мл проводится через 36 ч после начала кровоизлияния, а в некоторых случаях может быть продлена до 72 ч [7]. Однако в клинической хирургии, когда гематома формируется >72 ч, новые капилляры прорастают в гематому, и даже если удалить все из них, эффективной декомпрессии достичь невозможно, что приводит к обильному кровотечению из полости гематомы, что вызывает трудности гемостаза и послеоперационное повторное кровотечение.
Hsieh et al [4] провели эндоскопическую операцию у 9 пациентов с гипертоническим оболочечным кровоизлиянием (объем гематомы 20-180 мл), и средний процент удаления гематомы составил 93%. Nishihara et al [5] разработали прозрачный нейроэндоскопический катетер для расширения операционного пространства нейроэндоскопа и добились почти полного удаления гематомы у 9 пациентов.
Противопоказания к операции: случаи с расширенными зрачками с одной стороны без втягивания вследствие сильного обезвоживания или двусторонние расширенные зрачки; четкие доказательства того, что кровоизлияние было вызвано аневризмой головного мозга или артериовенозной мальформацией; пациенты с нарушениями свертываемости крови, склонностью к кровотечениям, сердечной и почечной недостаточностью. Относительные противопоказания к операции: гематома < 40 мл, длительность заболевания > 72 ч, значительный отек, вызывающий смещение средней линии.
Нейроэндоскопическая операция не подходит для тех, у кого грыжа головного мозга развивается через 1 час после начала заболевания, находится в критическом состоянии и имеет объем кровотечения >100 мл [7]. Для пациентов с грыжей головного мозга в течение короткого времени, тяжелым отеком перигематомы и смещением средней линии более чем на 1 см, одного эндоскопического удаления гематомы недостаточно для снятия внутричерепной гипертензии, и для улучшения прогноза пациента используется удаление гематомы с декомпрессией костного лоскута [8]. У пациентов с предоперационным кровоизлиянием, вызванным аневризмой головного мозга и артериовенозной мальформацией, требуется краниотомия для удаления первичного поражения. Для пациентов с нарушениями свертываемости крови и склонностью к кровотечениям интраоперационный гемостаз при нейроэндоскопической хирургии сложнее, чем при краниотомии, и трудно избежать послеоперационного кровотечения.
3.2 Обсуждение хирургического подхода и мер предосторожности
С развитием минимально инвазивной нейрохирургии в последние годы ее клиническое применение изменилось от эндоскопического удаления микроскопических гематом до простого эндоскопического удаления внутримозговых гематом [6,7]. Использование различных хирургических подходов для разных мест кровоизлияний и форм гематом в базальном ядре делает эндоскопическое удаление гематом более совершенным. Трансфронтальный подход или транстемпоральный подход часто используется при кровоизлиянии в базальное ядро при гипертензии. В клинической практике трансфронтальный подход используется при гематомах >50 мл, которые в основном имеют продольную или эллиптическую форму, и скорость удаления гематомы вдоль длинной оси гематомы значительно выше, чем при транстемпоральном подходе [4], при этом удается избежать возможной травмы, вызванной транстемпоральным подходом в доминантном полушарии. В случае кровоизлияния в базальное ядро гипертензии в недоминантном полушарии транстемпоральный подход также может дать удовлетворительные результаты лечения, а гематома, прорывающаяся в желудочек, может быть обработана по ходу разрыва после удаления гематомы в базальном ядре.
Нейроэндоскопическое удаление гипертензивного кровоизлияния в базальное ядро должно проводиться под общей анестезией, преимущество которой заключается в облегчении контроля дыхательных путей, обеспечении адекватного снабжения головного мозга кислородом и интраоперационной седации, а также в предотвращении вторичных травм, вызванных возбуждением пациента. Если интраоперационное кровотечение не поддается лечению с помощью униполярной и биполярной электрокоагуляции, следует своевременно выполнить краниотомию. Для пациентов с образованием гематомы в течение более 72 часов, которая вызывает смещение по средней линии, нейроэндоскопическая операция проводится в основном для удаления гематомы с целью декомпрессии, а полное удаление не рекомендуется.
Пациенты с коротким временем кровотечения и огромной гематомой должны быть своевременно прооперированы, а операция должна проводиться не в водной, а в воздушной среде. После удаления гематомы остаточная полость перфузируется искусственной спинномозговой жидкостью для очистки от остатков кровяного сгустка, чтобы сделать операционное поле чистым и поддержать остаточную полость [9], чтобы избежать коллапса ткани мозга, который может привести к разрыву понтинной вены и вызвать послеоперационную субдуральную гематому.
При гематоме недоминантного полушария, прорывающейся в желудочек и образующей при лечении тип слепка, после удаления гематомы через височный подход следует тщательно искать место разрыва, а если его трудно удалить через порт разрыва прямым зрением, внутрицеребровентрикулярная гематома должна быть оперативно удалена эндоскопически через корональный шов перед передним рогом бокового желудочка, а третья внутрицеребровентрикулярная гематома может быть удалена одновременно [10,11].
Нейроэндоскопическое лечение гипертензивного кровоизлияния в базальные ганглии должно проводиться при наличии строгих показаний, умелой нейроэндоскопической техники, всестороннего анализа размера гематомы и внутрижелудочковой гематомы, а также оптимального хирургического подхода для улучшения прогноза пациента.