Важной мерой по снижению материнской смертности и врожденных пороков развития является преконцепция и ведение беременности. Традиционная медицинская помощь при беременности, особенно количество, содержание, сроки беременности и интервалы между дородовыми осмотрами, не опирается на доказательную медицину и уже не может соответствовать требованиям современной дородовой медицинской помощи. В Китае существуют большие различия в программах дородовых осмотров в разных регионах и больницах, и даже программы дородовых осмотров, проводимых разными акушерами в одной больнице, не совпадают, что является важной причиной высокого уровня материнской смертности и врожденных дефектов новорожденных в Китае. Это также является важной причиной высокого уровня материнской смертности и врожденных дефектов у новорожденных в Китае. В последние годы, по мере углубления представлений о перинатальных осложнениях и развития технологий пренатального скрининга, постоянно обновляются рекомендации по преконцепции и охране материнства, разработанные США, Великобританией, Канадой и ВОЗ. В связи с этим возникла необходимость в разработке рекомендаций по оказанию медицинской помощи в период преконцепции и беременности, соответствующих нашим национальным условиям. Руководство разработано с учетом последних рекомендаций по охране здоровья в период до зачатия и беременности, изданных США, Великобританией, Канадой и ВОЗ, а также с учетом данных доказательной медицины и в соответствии с Законом КНР «Об охране здоровья матери и ребенка», Техническими условиями пилотной работы Национальной программы бесплатного евгенического скрининга в период до зачатия (пробной) (2010 г.), Техническими условиями работы Национального министерства здравоохранения по оказанию медицинских услуг в период до зачатия (пробной) (2007 г.) и Национальными рекомендациями по оказанию медицинских услуг в период до зачатия. Нормы (для проведения испытаний) (2007 г.), «Меры по управлению методами пренатальной диагностики и сопутствующие документы» (2002 г.), «Меры по управлению перинатальной медицинской помощью в городах Китая» (1987 г.) и «Меры по управлению систематической медицинской помощью сельским матерям» (1989 г.), которые также в полной мере учитывают требования экономики здравоохранения. Содержание данного руководства включает в себя: медицинское просвещение и рекомендации, содержание рутинной медицинской помощи и вспомогательное обследование (разделенное на обязательное и подготовительное), из которых обязательные пункты медицинского просвещения и рекомендаций, содержание рутинной медицинской помощи и вспомогательное обследование применимы ко всем беременным женщинам, а подготовительные пункты вспомогательного обследования могут выполняться больницами, имеющими для этого условия или показания. Охрана здоровья до беременности (за 3 месяца до беременности) Охрана здоровья до беременности — это дальнейшее развитие охраны здоровья беременных путем оценки и улучшения состояния здоровья супружеских пар, планирующих беременность, снижения или устранения факторов риска, приводящих к врожденным порокам развития и другим неблагоприятным исходам беременности, предупреждения возникновения врожденных пороков развития и улучшения качества рождаемого населения. I. В соответствии с принципом сочетания универсальных рекомендаций и индивидуального подхода, супружеским парам, планирующим беременность, предоставляется медицинское просвещение и рекомендации до беременности, основное содержание которых включает: (1) Подготовленная и запланированная беременность, исключение высоковозрастных беременностей. (2) Рациональное питание и контроль за увеличением массы тела (веса). (3) Прием фолиевой кислоты в дозе 0,4-0,8 мг/сут или поливитаминов, содержащих фолиевую кислоту, подтвержденную данными доказательной медицины. Беременным женщинам с ранее перенесенными дефектами нервной трубки (ДНТ) требуется прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг/сут. (4) Женщины с генетическими, хроническими и инфекционными заболеваниями, готовящиеся к беременности, должны быть обследованы и проинструктированы. (5) Разумное использование лекарственных средств и отказ от препаратов, которые могут повлиять на нормальное развитие плода. (6) Избегать контакта с токсичными и вредными веществами в бытовой и производственной среде (например, радиация, высокая температура, свинец, ртуть, бензол, мышьяк, пестициды и т.д.), а также избегать тесного контакта с домашними животными. (7) Отказ от вредных привычек (например, курения, алкоголизма, наркомании и т.д.) и образа жизни; избегание высокоинтенсивной работы, повышенного шума и насилия в семье. (8) Сохранение психического здоровья, снятие психического напряжения, профилактика возникновения психологических проблем во время беременности и после родов. (9) Разумный выбор физических упражнений. Рутинная медицинская помощь Оценка факторов риска до беременности: (1) Расспросить о состоянии здоровья пары, готовящейся к беременности. (2) Оценить историю предшествующих хронических заболеваний, семейный и генетический анамнез; о тех, кто не подходит для беременности, следует своевременно сообщить. (3) Детальное знание неблагоприятного материнского анамнеза. (4) Образ жизни, диета и питание, профессиональный статус и условия труда, физические нагрузки (труд), насилие в семье, межличностные отношения и т.д. Физикальное обследование: (1) Включает измерение артериального давления, массы тела и расчет индекса массы тела (ИМТ), ИМТ = масса тела (кг)/рост (м).2 (2) Обычный гинекологический осмотр. Вспомогательное обследование 1.Обязательные пункты: включают следующие пункты: (1) анализ крови; (2) анализ мочи; (3) группа крови (ABO и Rh); (4) функция печени; (5) функция почек; (6) глюкоза натощак; (7) HBsAg; (8) спирохеты сифилиса; (9) скрининг на ВИЧ; (10) цитология шейки матки (для тех, кто не обследовался в течение 1 года). 2.Предметы подготовки: включают следующие пункты: (1) Скрининг на Toxoplasma gondii, вирус краснухи, цитомегаловирус и вирус простого герпеса (TORCH). (2) Исследование цервико-вагинального секрета (рутинный вагинальный секрет, гонококк, хламидия трахоматис). (3) Функциональный тест щитовидной железы. (4) Скрининг на талассемию (Гуандун, Гуанси, Хайнань, Хунань, Хубэй, Сычуань и Чунцин). (5) Пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT; для женщин с высоким риском). (6) Липидный скрининг. (7) Гинекологическая ультрасонография. (8) Электрокардиография. (9) Рентгенологическое исследование грудной клетки. Охрана здоровья во время беременности Главной особенностью охраны здоровья во время беременности является требование систематического проведения в определенные сроки научно обоснованных программ дородового скрининга. График дородовых осмотров определяется целью дородового обследования. I. Частота дородовых осмотров и гестационных недель Разумная частота дородовых осмотров и гестационных недель не только обеспечивает качество ведения беременности, но и позволяет экономить ресурсы здравоохранения. Для беременных женщин с неосложненным течением беременности в развивающихся странах ВОЗ (2006) предлагает проводить не менее 4 антенатальных осмотров, при этом срок беременности должен составлять соответственно <16 недель, 24-28 недель, 30-32 недели и 36-38 недель. В соответствии с текущей ситуацией в области охраны здоровья беременных и необходимостью проведения программ дородового обследования в Китае в настоящем руководстве рекомендуются следующие сроки беременности для дородового обследования: 6-13 недель + 6, 14-19 недель + 6, 20-24 недели, 24-28 недель, 30-32 недели, 33-36 недель и 37-41 неделя беременности, соответственно. Для лиц с высокими факторами риска количество раз должно быть увеличено по мере необходимости. II. Содержание пренатального обследования (I) Первое пренатальное обследование (6-13 недель беременности+6) 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Информирование и профилактика выкидыша. (2) Рекомендации по питанию и образу жизни (гигиена, половая жизнь, спортивные упражнения, путешествия, работа). (3) Продолжать прием фолиевой кислоты по 0,4-0,8 мг/сут до 3-го месяца беременности, а также продолжать прием поливитаминов, содержащих фолиевую кислоту, если таковые имеются. (4) Избегать контакта с токсичными и вредными веществами (такими как радиация, высокая температура, свинец, ртуть, бензол, мышьяк, пестициды и т.д.), а также избегать тесного контакта с домашними животными. (5) С осторожностью применять лекарственные средства и избегать препаратов, которые могут повлиять на нормальное развитие плода. (6) При необходимости вакцинируйтесь против столбняка или гриппа во время беременности. (7) Отказаться от вредных привычек (например, курения, алкоголизма, наркомании и т.д.) и образа жизни; избегать высокоинтенсивной работы, повышенного шума и насилия в семье. (8) Сохранение психического здоровья, снятие психического напряжения и профилактика возникновения психологических проблем во время беременности и после родов. 2. Рутинное медицинское обслуживание: (1) Создать руководство по медицинскому обслуживанию беременных. (2) Тщательно расспросить о менструации, определить неделю беременности и прогнозировать предполагаемую дату родов. (3) Оценить факторы повышенного риска во время беременности. Материнский анамнез, особенно неблагоприятный материнский анамнез, такой как выкидыш, преждевременные роды, мертворождение, история операций на репродуктивных путях, наличие аномалий развития плода или умственной отсталости у детей раннего возраста, подготовка к беременности, семейный анамнез данного лица и его супруга, история наследственных заболеваний. Обратить внимание на наличие осложнений беременности, таких как: хроническая гипертония, пороки сердца, сахарный диабет, заболевания печени и почек, системная красная волчанка, гематологические заболевания, неврологические и психические расстройства и т.д., и своевременно обратиться за консультацией к специалистам соответствующего профиля; тех, кто не подходит для продолжения беременности, проинформировать и своевременно прервать беременность; тех, кто продолжает беременность при беременности высокого риска, оценить, стоит ли обращаться к врачу или нет. При данной беременности отсутствует вагинальное кровотечение и нет возможных тератогенных факторов. (4) Физикальное обследование. Включает измерение артериального давления, массы тела и расчет ИМТ; плановый гинекологический осмотр (для тех, кто не проводил его в первые 3 месяца беременности); определение частоты сердечных сокращений плода (с помощью допплеровской аускультации, примерно в 12 недель беременности). 3. обязательные пункты: (1) общий анализ крови; (2) общий анализ мочи; (3) группа крови (ABO и Rh); (4) функция печени; (5) функция почек; (6) сахар крови натощак; (7) HBsAg; (8) спирохеты сифилиса; (9) скрининг на ВИЧ. (Примечание: пункты, которые были проверены в первые 6 месяцев беременности, могут быть проверены без повторения). 4. Подготовительные пункты: (1) скрининг на вирус гепатита С (HCV). (2) Тест на титр анти-D (Rh-отрицательный). (3) 75gOGTT (беременные женщины из группы риска или с симптомами заболевания). (4) Скрининг на талассемию (Гуандун, Гуанси, Хайнань, Хунань, Хубэй, Сычуань и Чунцин). (5) Тест на функцию щитовидной железы. (6) Сывороточный ферритин (у лиц с гемоглобином <105 г/л). (7) Туберкулиновая проба (PPD) (беременные женщины из группы риска). (8) Цитология шейки матки (те, кто не обследовался в течение первых 12 месяцев беременности). (9) Анализ цервикального секрета на гонококк и хламидию трахоматис (беременные из группы риска или с симптомами). (10) Тест на бактериальный вагиноз (БВ) (для тех, у кого в анамнезе есть преждевременные роды). (11) Серологический скрининг матери на ранних сроках беременности для выявления аномалий хромосомной анеуплоидии плода [ассоциированный с беременностью плазменный белок А (PAPP-A) и свободный β-ХГЧ, 10-13 недель беременности]. Меры предосторожности: голодание; УЗИ для определения недели беременности; определение массы тела в день забора крови. У лиц с высоким риском перед принятием решения об амниоцентезе следует рассмотреть возможность проведения биопсии ворсин хориона или получения комбинированных результатов серологического скрининга в середине беременности. (12) Ультрасонография. Ультрасонография проводится на ранних сроках беременности: для определения внутриутробной беременности и недели гестации, жизнеспособности плода, количества плодов или характера двойных хориальных ворсин, аднекса матки. Ультразвуковое исследование толщины заднего затылочного просвета (ЗЗП) плода в 11-13 недель гестации; утвержденная гестационная неделя. Измерения ЗЗП проводятся в соответствии со стандартами Британского фонда медицины плода. (13) Биопсия ворсин хориона (10-12 недель беременности, в основном для беременностей высокого риска). (14) Электрокардиограмма. (II) 14-19 недель беременности + 6 дородовых осмотров 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Информированность и профилактика выкидыша. (2) Знание физиологии беременности. (3) Рекомендации по питанию и образу жизни. (4) Значение скрининга на аномалии хромосомной анеуплоидии плода в середине беременности. (5) Гемоглобин <105 г/л, сывороточный ферритин <12 г/л, добавка элементарного железа 60-100 мг/сут. (6) Начало приема кальция, 600 мг/сут. 2. Рутинное медицинское обслуживание: (1) Анализ результатов первого пренатального обследования. (2) Расспросить о вагинальных кровотечениях, диете и физических нагрузках. (3) Физикальное обследование, включающее измерение артериального давления и массы тела, чтобы оценить, насколько обоснован рост массы тела беременной женщины; измерение высоты дна матки и окружности живота, чтобы оценить, насколько обоснован рост массы тела плода; определение частоты сердечных сокращений плода. 3.Необходимые предметы: нет. 4.Предварительные мероприятия: (1) Материнский серологический скрининг на хромосомные анеуплоидии плода в среднем триместре (15-20 недель беременности, оптимальная гестационная неделя для выявления - 16-18 недель). Меры предосторожности: те же, что и при серологическом скрининге на ранних сроках беременности. (2) Амниоцентез для определения кариотипа плода (16-21 неделя беременности; для беременных женщин в возрасте 35 лет и старше на момент предполагаемых родов или для групп высокого риска). (III) Антенатальное обследование в 20-24 недели беременности 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Информированность и профилактика преждевременных родов. (2) Рекомендации по питанию и образу жизни. (3) Значение ультразвукового обследования плода. 2. рутинное медицинское обслуживание: (1) расспросы о движении плода, вагинальных кровотечениях, диете и физических нагрузках. (2) Физикальный осмотр, такой же, как в 14-19 недель беременности + 6 дородовых осмотров. 3. обязательное обследование: (1) систематическое ультразвуковое обследование плода (18-24 недели беременности), обследование на наличие серьезных пороков развития плода. (2) Общий анализ крови, общий анализ мочи. (4) Подготовительные пункты: оценка состояния шейки матки (ультразвуковое измерение длины шейки матки). (D) Антенатальное обследование в 24-28 недель беременности 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Информированность и профилактика преждевременных родов. (2) Значение скрининга на гестационный сахарный диабет (ГСД). (1) Расспросить о движении плода, вагинальном кровотечении, схватках, диете и физических нагрузках. (2) Физикальное обследование, такое же, как при беременности 14-19 недель + 6 дородовых осмотров. 3. Обязательные пункты: (1) Скрининг GDM. Сначала проводится скрининговый тест с 50 г глюкозы, если глюкоза крови ≥7,2 ммоль/л, ≤11,1 ммоль/л, то проводится ОГТТ с 75 г глюкозы; если ≥11,1 ммоль/л, то измеряется уровень глюкозы в быстрой крови. Согласно последним международным рекомендациям, сначала можно не проводить 50-граммовую ОГТТ, а у тех, у кого есть соответствующие условия, можно сразу провести 75-граммовую ОГТТ, верхняя граница нормы которой составляет 5,1 ммоль/л для глюкозы крови натощак, 10,0 ммоль/л для глюкозы крови через 1 ч и 8,5 ммоль/л для глюкозы крови через 2 ч, или определить критерии скрининга места глюкозы крови натощак. (2) Общий анализ мочи. 4.Подготовительные пункты: (1) Тест на титр анти-D (Rh-отрицательные лица). (2) Тест цервиковагинального секрета на уровень фетального фибронектина (fFN) (для лиц с высоким риском преждевременных родов). (E) Пренатальное обследование в 30-32 недели беременности 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Рекомендации по выбору способа родоразрешения. (2) Обращение внимания на движение плода. (3) Обучение грудному вскармливанию. (4) Рекомендации по уходу за новорожденным. 2. плановое медицинское обслуживание: (1) расспросить о движении плода, вагинальном кровотечении, схватках, диете и физических упражнениях. (2) Физикальное обследование, такое же, как в 14-19 недель беременности + 6 пренатальных обследований; обследование положения плода. 3. Необходимые обследования: (1) анализ крови, анализ мочи. (2) Ультрасонография: рост и развитие плода, объем амниотической жидкости, положение плода, положение плаценты. (4) Подготовительные мероприятия: для пациенток с высоким риском преждевременных родов - ультразвуковое измерение длины шейки матки или цервиковагинального секрета для определения уровня ФНО. (F) Антенатальное обследование в 33-36 недель беременности 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Рекомендации по образу жизни до родов. (2) Знания, связанные с родами (симптомы приближающихся родов, рекомендации по способу родоразрешения, обезболивание родов). (3) Скрининг заболеваний новорожденных. (4) Профилактика депрессии. 2. рутинный медицинский уход: (1) расспрос о движении плода, вагинальном кровотечении, схватках, кожном зуде, диете, физических упражнениях и подготовке к родам. (2) Физикальное обследование, такое же, как при беременности 30-32, дородовое обследование. 3. Необходимые предметы: анализ мочи. 4.Препараты: (1) 35-37 недель беременности скрининг на стрептококки группы В (GBS): у беременных с факторами высокого риска (например, сахарный диабет, новорожденные, родившиеся в предыдущую беременность с GBS-инфекцией, и т.д.), берется перианальная область и нижняя треть влагалища для культивирования выделений. (2) Исследование функции печени и желчных кислот в сыворотке крови на 32-34 неделе беременности (беременным женщинам, проживающим в районах с высокой заболеваемостью ИКП). (3) Электронный мониторинг сердца плода (no load test, NST) с 34 недель беременности (беременные группы высокого риска). (4) Обзорная электрокардиограмма (беременные высокого риска). (VII) Антенатальное обследование в 37-41 неделю беременности 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Знания, связанные с родами (симптомы приближающихся родов, рекомендации по способу родоразрешения, обезболивание родов). (2) Рекомендации по иммунизации новорожденных. (3) Рекомендации по ведению послеродового периода. (4) Внутриутробный мониторинг плода. (5) Госпитализация и индукция родов при сроке беременности ≥41 недели. (1) Опрос о движении плода, схватках и покраснении. (2) Физикальное обследование, такое же, как при беременности 30-32; осмотр шейки матки и оценка по Бишопу. 3. Необходимые обследования: (1) Ультразвуковое исследование: оценка размеров плода, объема околоплодных вод, зрелости плаценты, положения плода и соотношения пиковой систолической и конечной диастолической скорости кровотока в пупочной артерии (значение S/D). (2) НСТ-обследование (1 раз в неделю). 4.Примечания: нет. III. Что не рекомендуется обследовать в плановом порядке во время беременности 1. Экстрапелликулярное измерение: Существует достаточно доказательств того, что экстрапелликулярное измерение не прогнозирует цефалопелликулярную диспропорцию при родах. Поэтому нет необходимости в рутинной проверке размеров таза во время беременности. При вагинальном родоразрешении диаметр выходного отверстия таза может быть измерен на поздних сроках беременности. Серологический скрининг на Toxoplasma gondii, цитомегаловирус и вирус простого герпеса: в настоящее время не существует зрелых методов скрининга на эти три патогена, а серологические тесты на специфические антитела у беременных не могут подтвердить, когда беременная инфицирована, вовлечен ли плод и имеются ли какие-либо долгосрочные последствия, и на основании результатов серологического скрининга у беременных нельзя принимать решение о необходимости прерывания беременности. Рекомендуется не проводить скрининг до беременности или целенаправленный скрининг во время беременности у всех беременных женщин, чтобы избежать психологического страха и ненужного вмешательства. 3, скрининг на БВ: частота БВ при беременности составляет 10-20%, что связано с возникновением преждевременных родов, беременные высокого риска с преждевременными родами могут быть обследованы на БВ, но не рекомендуется проводить рутинный скрининг на БВ для всех беременных женщин. 4, тест цервиковагинального секрета fFN и ультрасонография для оценки состояния шейки матки: беременные с высоким риском преждевременных родов, ценность этих двух скринингов заключается в том, что отрицательный результат свидетельствует об отсутствии вероятности преждевременных родов в ближайшем будущем, что снижает необходимость в ненужных вмешательствах. Однако недостаточно доказательств в пользу проведения ФНО-тестирования цервиковагинального секрета и ультразвуковой оценки шейки матки у всех беременных женщин. 5. анализ мочи на белок и крови при каждом антенатальном визите: анализ мочи на белок и крови при каждом антенатальном визите не обязателен, но может быть повторен у беременных с гипертензивными нарушениями беременности и анемией беременности. Некоторые эксперты предлагают проводить скрининг функции щитовидной железы (FT3, FT4, TSH) у всех беременных женщин, однако доказательств в пользу скрининга функции щитовидной железы у всех беременных недостаточно, и во время беременности необходимо обеспечить достаточное потребление йода. 7. обследование на туберкулез: в настоящее время нет достаточных данных в пользу проведения скрининга на туберкулез (включая ППД-тест и рентгенографию грудной клетки) всем беременным женщинам. Беременные женщины из групп высокого риска (районы с высокой распространенностью туберкулеза, плохие жилищные условия, ВИЧ-инфекция, наркоманы) могут быть обследованы на туберкулез на любом сроке беременности.