Болезнь рук, ног и рта (HFMD) — это острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусами (CoxA16, EV71), преимущественно у детей дошкольного возраста, с наибольшей заболеваемостью в возрастной группе до 3 лет. Основными симптомами являются макулопапулезная сыпь и герпес на руках, ногах и во рту, а в некоторых тяжелых случаях — менингит, энцефалит, энцефаломиелит, отек легких и нарушения кровообращения, вызванные в основном инфекцией EV71, причем основной причиной смерти является тяжелый энцефалит ствола мозга и нейрогенный отек легких. Как больной, так и латентно инфицированный человек являются источником инфекции, которая передается в основном через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и при тесном контакте.
I. Клинические проявления
(a) Обычная картина болезни.
Острое начало, лихорадка, рассеянный герпес на слизистой оболочке полости рта, макулопапулезная сыпь и герпес на руках, ногах и ягодицах, которые могут быть окружены воспалительным покраснением и меньшим количеством жидкости в герпесе. Она может сопровождаться кашлем, насморком и потерей аппетита. В некоторых случаях болезнь проявляется только в виде сыпи или герпетического фарингита. Прогноз хороший.
(ii) Представление тяжелых случаев.
В некоторых случаях (особенно в возрасте до 3 лет) могут развиться менингит, энцефалит, энцефаломиелит, отек легких, нарушения кровообращения и т.д. Это состояние опасно и может привести к смерти или последствиям.
1. неврологическая система: плохое психическое состояние, сонливость, легко пугается; головная боль, рвота; миоклонус конечностей, нистагм, атаксия, нарушения движения глаз; слабость или острый вялый паралич; судороги. При осмотре признаки раздражения менингеальных оболочек и сухожильные рефлексы ослаблены или отсутствуют; в критических случаях могут наблюдаться кома, отек головного мозга и энцефалопатия.
2. дыхательная система: поверхностное дыхание, одышка или изменение ритма, синюшность губ, белая, розовая или кровавая пена (мокрота) во рту; в легких слышна влажная нимфея.
3. система кровообращения: бледная, покрасневшая кожа, холодные конечности, синюшность пальцев рук (ног); холодный пот; увеличение или уменьшение частоты сердечных сокращений, неглубокий, быстрый или ослабленный пульс или даже его отсутствие; увеличение или уменьшение артериального давления.
II. Лабораторные исследования
(i) Анализ крови.
Количество лейкоцитов в норме в обычных случаях, но может быть значительно выше в тяжелых случаях.
(ii) Биохимическое исследование крови.
В некоторых случаях может быть слабое повышение АЛТ, АСТ, КК? -МБ может быть повышен в некоторых случаях. сТнI и глюкоза крови могут быть повышены в тяжелых случаях. сРП обычно не повышается.
(iii) Исследование цереброспинальной жидкости.
При неврологическом поражении могут наблюдаться следующие отклонения от нормы: ясный вид, повышенное давление, повышенное количество лейкоцитов, нормальный или слабо повышенный белок, нормальный сахар и хлорид.
(iv) Патогенетическое обследование.
Положительная нуклеиновая кислота, специфичная для энтеровируса (CoxA16, EV71 и т.д.) или выделение энтеровируса. Частота позитивности высока для фарингеальных и дыхательных секретов, герпетической жидкости и фекалий. Образцы должны быть оперативно и регулярно сохранены и отправлены на исследование как можно скорее.
(v) Серологическое обследование.
Наблюдается 4-кратное или более повышение уровня нейтрализующих антител к EV71, CoxA16 или другим энтеровирусам в сыворотке крови во время острой фазы и фазы выздоровления.
III. Физикальное обследование
(i) Рентгенограмма грудной клетки.
В обоих легких может наблюдаться повышенная текстура, сетчатые или пестрые тени. В тяжелых случаях могут наблюдаться признаки отека легких и легочного кровотечения, причем некоторые случаи могут быть более односторонними.
(ii) Магнитно-резонансная томография.
Могут наблюдаться аномальные изменения в неврологической сфере с преобладанием поражения серого вещества ствола головного и спинного мозга.
(iii) Электроэнцефалограмма.
В некоторых случаях могут наблюдаться диффузные медленные волны, а в некоторых — шипообразные (острые) медленные волны.
(iv) Эхокардиограмма.
Снижение фракции выброса левого желудочка, снижение систолического движения левого желудочка, митральная или трикуспидальная регургитация.
(v) Электрокардиограмма.
Никаких особых изменений. Может наблюдаться синусовая тахикардия или брадикардия, удлинение интервала Q — T и изменения ST — T.
IV. Диагностические критерии
(i) Клинический диагноз случая.
Возникает в эпидемический сезон, обычно наблюдается у детей дошкольного возраста, младенцев и детей младшего возраста.
1. общие случаи: лихорадка с сыпью на руках, ногах, во рту и на ягодицах; в некоторых случаях может не быть лихорадки.
2. тяжелые случаи: неврологическое поражение, нарушение дыхания и кровообращения и т.д. Лабораторные исследования могут включать в себя увеличение лейкоцитов в периферической крови, аномалии спинномозговой жидкости, увеличение глюкозы в крови, а также отклонения в электроэнцефалограмме, спинномозговом магнитном резонансе, рентгенографии грудной клетки и эхокардиографии. В редких случаях тяжелого течения болезни сыпь носит атипичный характер, а клинический диагноз затруднен и должен быть поставлен в сочетании с патогенетическими или серологическими тестами.
Если сыпь отсутствует, клинический диагноз HFMD не подходит.
(ii) Подтвержденные случаи.
Диагноз подтверждается клиническим диагнозом одного из следующих заболеваний.
1. положительный тест на нуклеиновую кислоту, специфичную для энтеровируса (CoxA16, EV71 и т.д.).
2.Энтеровирус, выделенный и идентифицированный как EV71, CoxA16 или другой энтеровирус, который может вызвать HFMD.
3. 4-кратное или более повышение уровня нейтрализующих антител к EV71, CoxA16 или другим энтеровирусам, вызывающим HFMD, в сыворотке крови во время острой фазы и фазы выздоровления.
V. Дифференциальный диагноз
(i) Обычные случаи.
Его необходимо дифференцировать от других детских сыпных заболеваний, таких как герпетическая крапивница, ветряная оспа, атипичная корь, экстренная сыпь у детей раннего возраста и краснуха. Эпидемиологические особенности, характер сыпи, расположение, продолжительность высыпаний и наличие или отсутствие опухших лимфатических узлов могут быть использованы для дифференциации, при этом наиболее важными являются характер сыпи и расположение.
(ii) Тяжелые случаи.
1. Отличие от других инфекций центральной нервной системы
(l) Проявления инфекций ЦНС, вызванных другими вирусами, могут быть похожи на проявления тяжелой формы ВЧМТ. В случаях, когда сыпь нетипична, необходимо как можно скорее взять образцы для вирусологического исследования на энтеровирусы, особенно EV71, и поставить диагноз в сочетании с патогенетическим или серологическим исследованием. В то же время, обратитесь к процессу управления серьезными случаями HFMD для диагностики, лечения и управления.
(2) Те, у которых основным симптомом является отсроченный паралич, следует дифференцировать от полиомиелита.
2. Дифференциация от тяжелой пневмонии
Тяжелый ГФМД может протекать в виде нейрогенного отека легких и должен быть дифференцирован от тяжелой пневмонии. В первом случае симптомы кашля относительно слабые, состояние быстро меняется, дыхание поверхностное на ранней стадии и одышка на поздней, может появляться белая, розовая или кровянистая пенистая мокрота, на рентгенограмме грудной клетки виден отек легких.
3. нарушения кровообращения как основное проявление следует дифференцировать от фульминантного миокардита, инфекционного шока и т.д.
Раннее выявление тяжелых случаев
Пациенты со следующими характеристиками, особенно в возрасте до 3 лет, могут в течение короткого периода времени перерасти в критические случаи, и их следует тщательно наблюдать для выявления изменений в состоянии, проведения необходимых дополнительных исследований и целенаправленного лечения.
(i) Постоянная высокая температура, которая не спадает.
(ii) Плохое психическое состояние, рвота, миоклонус конечностей, слабость конечностей и судороги.
(iii) Увеличение частоты дыхания и сердцебиения.
(iv) Холодный пот, нарушение периферического кровообращения.
(v) Гипертония или гипотония.
(vi) Значительное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови.
(vii) Гипергликемия.
VII. Процесс утилизации
Во время консультации амбулаторный врач должен тщательно собрать анамнез, обращая особое внимание на наличие подобных случаев в окрестностях, историю воздействия и лечения; во время физического обследования обратить внимание на сыпь, жизненные показатели, неврологические и легочные признаки.
(i) О клинически диагностированных случаях и подтвержденных случаях сообщается в соответствии с требованиями к инфекционным заболеваниям класса С, предусмотренными Законом о профилактике и контроле инфекционных заболеваний.
(ii) Обычные случаи могут лечиться амбулаторно, а пациентам и их семьям рекомендуется наблюдение в случае изменения состояния.
(c) Дети в возрасте до 3 лет с постоянной лихорадкой, плохим психическим состоянием и рвотой, чья болезнь длится менее 5 дней, должны находиться под наблюдением. Внимательно следить за изменениями состояния в период наблюдения, особенно за функцией сердца, легких, мозга и других важных органов, и проводить целенаправленное лечение в соответствии с состоянием.
Пациент должен быть немедленно госпитализирован, если он/она соответствует критериям для госпитализации, и может быть выписан в течение 48 часов, если его/ее состояние улучшится.
(d) Лица с одним из следующих заболеваний должны быть госпитализированы.
1. сонливость, легкая возбудимость, беспокойство, судороги.
2. Миоклонус, слабость или паралич конечностей.
3. Неглубокое и затрудненное дыхание.
4. бледное лицо, холодный пот, повышенная или пониженная частота сердечных сокращений (не пропорциональная степени лихорадки), нарушение периферического кровообращения.
Те, у кого есть один из вышеперечисленных пунктов 3 или 4, должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии для лечения.
VIII. Лечение
(a) Обычные случаи.
1. общее лечение: уделяйте внимание изоляции и избегайте перекрестного инфицирования. Правильно отдыхайте, соблюдайте легкую диету и тщательно ухаживайте за полостью рта и кожей.
2. Симптоматическое лечение: лихорадка и другие симптомы лечатся с помощью комбинации китайской и западной медицины.
(II) Тяжелые случаи.
1. лечение неврологического поражения
(1) Контроль внутричерепной гипертензии: ограничить прием, вводить маннитол 0,5-1,0 г/кг каждые 4-8 часов, 20?~30 минут внутривенно, регулировать интервал введения и дозу в зависимости от состояния. При необходимости добавьте тахифилаксию.
(2) Внутривенный иммуноглобулин, всего 2 г/кг, вводится в течение 2-5 дней.
(3) Применяйте глюкокортикоидную терапию по мере необходимости. Контрольные дозы: метилпреднизолон 1 — 2 мг/(кг?д); гидрокортизон 3 — 5 мг/(кг?д); дексаметазон 0,2 — 0,5 мг/(кг?д), уменьшите или прекратите как можно скорее после стабилизации состояния. В отдельных случаях при быстром прогрессировании и опасных состояниях может быть рассмотрено увеличение дозы, например, метилпреднизолона 10-20 мг/кг?д (максимальная разовая доза не более 1 г) или дексаметазона 0,5-1,0 мг/(кг?д) в течение 2-3 дней.
(4) Другое симптоматическое лечение: гипотермия, седация, противошоковое действие.
(5) Внимательно следите за изменениями в состоянии и внимательно контролируйте.
2. лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности
(l) Держите дыхательные пути открытыми и вводите кислород.
(2) Убедитесь, что оба внутривенных прохода открыты, и контролируйте дыхание, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и насыщение крови кислородом.
(3) В случае дыхательной дисфункции оперативно интубируйте трахею, используя механическую вентиляцию с положительным давлением. Рекомендуется, чтобы начальные параметры настройки аппарата ИВЛ: концентрация кислорода на вдохе 80%-100%, PIP 20-30cmH2O, PEEP 4-8cmH2O, f20-40 раз/мин, приливной объем около 6-8ml/kg. Регулируйте параметры аппарата искусственной вентиляции легких в любое время в соответствии с результатами анализа газов крови и рентгенограммы грудной клетки.
(4) Ограничьте потребление жидкости, поддерживая стабильное артериальное давление (отрегулируйте объем жидкости в соответствии с измерением центрального венозного давления, если таковое имеется).
(5) Поднимите голову и плечи на 15-30 градусов и поддерживайте нейтральное положение; оставьте желудочный зонд и мочевой катетер на месте.
(6) Применение лекарств: используйте милринон, допамин, добутамин и другие препараты в соответствии с изменениями артериального давления и кровообращения; применяйте мочегонные препараты для лечения по мере необходимости.
(7) Защищать функции жизненно важных органов и поддерживать стабильность внутренней среды.
(8) Следите за изменениями уровня глюкозы в крови и применяйте инсулин в случае тяжелой гипергликемии.
(9) Ингибирование секреции желудочной кислоты: можно применять циметидин и омепразол.
(10) Эффективные антибиотики для профилактики и борьбы с вторичными бактериальными инфекциями легких.
3. лечение в период восстановления
(l) Избегать вторичных инфекций дыхательных путей и других инфекций.
(2) Способствовать восстановлению всех функций органов.
(3) Функциональная реабилитация или комбинированное лечение китайской и западной медицины.
Приложение 1
Диагностические критерии и принципы лечения заболеваний рук, ног и полости рта
Заболевание рук, ног и рта — это острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом с лихорадочной сыпью, которых существует множество типов, но в основном наиболее распространены коксаки A16 и энтеровирус 71. Клиническая картина характеризуется сыпью и лихорадкой, причем макулопапулезные высыпания часто появляются на слизистой оболочке полости рта и дистальных участках кистей и стоп. Прогноз в целом благоприятный, если нет сопутствующих заболеваний.
2. Принципы диагностики
Диагноз HFMD должен основываться на всестороннем анализе эпидемиологических данных, клинических проявлений и лабораторных тестов. Подтверждение диагноза должно быть основано на серологических и патогенетических тестах.
3. Основа для диагностики
3.1.1 Эпидемиологические данные В эпидемический сезон наблюдается эпидемия HFMD в местных детских учреждениях и среди окружающего населения, при этом пациент имеет в анамнезе прямой или непрямой контакт до начала заболевания.
3.1.2 В основном младенцы и дети в возрасте до 5 лет.
3.1.3 Типичные макулопапулезные и герпесоподобные поражения кожи и слизистых оболочек рук, ног и рта с симптомами, напоминающими ката.
3.2 Клиническая картина
3.2.1 Типичные случаи
Инкубационный период обычно составляет 2-7 дней, явных продромальных симптомов нет, и у большинства пациентов заболевание начинается внезапно. Примерно у половины пациентов за 1-2 дня до начала заболевания или одновременно с ним появляется лихорадка, в основном около 38°C, продолжающаяся 2-3 дня, у нескольких пациентов более 3-4 дней. Лихорадка почти всегда присутствует при сопутствующих заболеваниях центральной нервной системы и длится долгое время. У некоторых пациентов вначале наблюдаются легкие симптомы со стороны верхних органов чувств, такие как кашель, насморк, тошнота, рвота и т.д. У ребенка наблюдается слюнотечение и отказ от еды из-за болезненных язв слизистой оболочки полости рта. Сыпь на слизистой оболочке полости рта появляется рано, в основном на языке и щеках, а также часто на боковых поверхностях губ и зубов. На дистальных частях кистей и стоп появляется макулопапулезная или герпетическая сыпь. Папулы превращаются из красных в темные примерно за 5 дней, а затем исчезают; герпес имеет круглую или овальную форму, приплюснутую форму, с мутной жидкостью внутри, длина и диаметр такие же, как линии кожи, и варьируется по размеру от сои до сои. Папулы и герпес на дистальных частях рук и ног обычно безболезненны и зудящи и не оставляют следов после заживления. У одного и того же пациента поражения на руках, ногах и во рту не обязательно присутствуют все.
3.2.2 Атипичные, диссеминированные случаи
Сыпь проявляется только на одной части тела, с редкими и атипичными макулами или герпесом, и ее часто трудно отличить от заболеваний с лихорадочной сыпью.
3.2.3 Сопутствующие заболевания Некоторые из них могут сочетаться с миокардитом, энцефалитом, менингитом, хориоретинитом и отеком легких, но наиболее часто встречаются асептический энцефалит и миокардит.
3.3 Лабораторные испытания
3.3.1 Общее количество клеток в анализах крови обычно нормальное или высокое, с повышенными лимфоцитами и пониженными нейтрофилами по классификации.
3.3.2 При наличии осложнений со стороны центральной нервной системы количество клеток в спинномозговой жидкости может быть увеличено, а белок повышен.
3.3.3 Ассоциированные вирусы выделяются или обнаруживаются из фекалий и полосканий горла после начала заболевания.
3.3.4 Ассоциированные вирусы выделены или обнаружены из спинномозговой жидкости или герпетической жидкости.
3.3.5 Выявление IgM-антител к ассоциированному вирусу из сыворотки раннего возраста.
3.3.6 В фазе выздоровления наблюдается ≥ 4-кратное увеличение количества нейтрализующих антител в сыворотке крови по сравнению с острой фазой.
3.4 Диагностика и дифференциальная диагностика
3.4.1 Основной диагностической базой заболевания является то, что оно возникает летом и осенью; в основном у детей, часто в местах скопления младенцев и маленьких детей, и носит эпидемический характер; клинически проявляется лихорадкой с последующим макулопапулезным и герпесоподобным поражением слизистой оболочки полости рта, кистей и стоп; имеет короткое течение и хороший прогноз.
3.4.2 Любой из пунктов 3.3.3 — 3.3.6 должен быть добавлен к типичному случаю 3.2.1. Болезнь диагностирована.
3.4.3 Для диагностики заболевания в атипичных случаях 3.2.2 необходимо добавить любой из пунктов 3.3.4 — 3.3.6 или 3.3.3 и 3.3.6.
3.4.4 Это заболевание следует дифференцировать от герпетического стоматита, герпетического фарингита, краснухи и ветряной оспы.
4. Принципы лечения
Что касается лечения, то прогноз при этом заболевании обычно хороший, если нет осложнений, и оно обычно излечивается в течение недели. Основной принцип лечения — симптоматическое лечение. Для снятия жара и детоксикации организма можно принимать противовирусные препараты, травяные лекарства и витамины В и С. Пациентов с сопутствующими заболеваниями можно лечить внутримышечными инъекциями пропиленгликоля. В период болезни ребенку следует обеспечить лучший уход и хорошую гигиену полости рта. До и после еды прополощите рот солевым раствором или теплой водой и используйте нераздражающую пищу, например, жидкую или полужидкую. Заболевание рук, ног и рта может сочетаться с миокардитом, энцефалитом, менингитом, хориоретинитом и т.д. Поэтому необходимо усилить наблюдение и не относиться к этому легкомысленно.
5. превентивные принципы
Специфического метода профилактики этого заболевания не существует. Ключом к контролю над эпидемией этого заболевания является усиление эпиднадзора и повышение его чувствительности. Все населенные пункты должны хорошо работать над сообщениями об эпидемиях, а детские отделения должны проводить утренние осмотры для своевременного выявления больных, собирать образцы и ставить четкий патогенный диагноз, а также дезинфицировать фекалии больных и их посуду, чтобы предотвратить распространение болезни. В период эпидемии родители должны свести к минимуму посещение детьми людных общественных мест, чтобы снизить вероятность заражения. Больницы должны усилить профилактику, создав специальные консультационные кабинеты для предотвращения перекрестного инфицирования. В районах, где HFMD является эндемическим заболеванием с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, младенцам и детям, находящимся в тесном контакте с больными, можно делать внутримышечные инъекции пропиленгликоля.