Возникновение интраоперационного выпячивания мозга при тяжелой черепно-мозговой травме, большие куски мозговой ткани грыжевым образом выходят из костного окна, что приводит к ушибу мозговой ткани у края костного окна и нарушению возврата крови, что в свою очередь усугубляет выпячивание мозга, образуя порочный круг, поэтому авторы считают, что его лечение должно быть быстрым и осторожным. (1) Предоперационное лечение: предоперационное лечение должно быть быстрым и эффективным в отношении факторов, которые могут вызвать интраоперационное выпячивание головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме. При наличии предоперационной гипотензии следует активно восполнять объем крови и корректировать шок. Для пациентов с дыхательным дистрессом, аспирацией или гипоксемией следует незамедлительно провести интубацию трахеи, чтобы сохранить дыхательные пути открытыми, при необходимости дополнив ее искусственной вентиляцией. При переломах конечностей необходимо обеспечить соответствующую иммобилизацию. Перед операцией следует также собрать подробный анамнез и внимательно ознакомиться с компьютерными томограммами, чтобы знать о возможности отсроченной гематомы. Особое внимание следует обратить на наличие перелома черепа, расположенного контралатерально гематоме. Для пациентов со значительным смещением средней линии или образованием грыжи мозга следует провести предоперационную быструю внутривенную инфузию 20% маннитола 250 мл и тахифилаксиса 40 мг, а также быструю предоперационную подготовку, чтобы стремиться к скорейшей операции. (2) Интраоперационное ведение: ① Попросите анестезиолога контролировать глубину анестезии, поддерживать нормальное артериальное давление и насыщение крови кислородом, старайтесь избегать использования анестезирующих препаратов, которые могут повысить внутричерепное давление. Следует поддерживать адекватное церебральное перфузионное давление, но избегать его чрезмерного повышения. Устраните факторы, которые могут увеличить мозговой кровоток, исправьте искривления шеи, расслабьте шейные корсеты и убедитесь в отсутствии высокого сопротивления в дыхательных путях, чтобы обеспечить беспрепятственный венозный возврат. Необходимо избегать гиперкапнии и ускорить вентиляцию для поддержания PCO2 на уровне 28-30 мм рт. ст. ② Операция проводится с использованием стандартного большого костного лоскута. Во время операции удаляется как можно больше птеригоидного гребня и височной кости, обнажая основание средней черепной ямки и часть основания передней черепной ямки. Это не только обеспечивает адекватное снижение внутричерепного давления, но и способствует адекватной декомпрессии сосудов латеральной борозды, что позволяет несколько уменьшить сдавление церебральных вен и способствует уменьшению возникновения и улучшению выбухания головного мозга. Сообщалось, что частота возникновения интраоперационного выбухания головного мозга значительно снижается при стандартной декомпрессии лоскутом большой кости. В нашей группе все 21 случай субдуральной гематомы лечили стандартной операцией с использованием большого костного лоскута и добились лучших результатов. Перед поднятием костного лоскута и рассечением твердой мозговой оболочки твердая мозговая оболочка приостанавливается. Оператор может использовать левую руку, чтобы почувствовать натяжение субдуральной мозговой ткани. Если субдуральное натяжение слишком велико, не рекомендуется сразу и быстро рассекать твердую мозговую оболочку. Показана быстрая внутривенная капельница 250 мл 20% маннитола, дополненная гипервентиляцией и контролируемым снижением артериального давления. Однако не следует делать это слишком долго, так как это может усугубить церебральную ишемию. Разрезайте твердую мозговую оболочку после относительного снижения давления на мозг. После разворота твердой мозговой оболочки быстро и осторожно удалите гематому и некротическую ткань мозга, чтобы полностью остановить кровотечение. В этот период следует позаботиться о защите нормальной ткани мозга и жизненно важных рефлюксных вен. После прекращения активного кровотечения твердая мозговая оболочка и искусственные менинги сшиваются вместе для адекватного расширения субдурального пространства. Устанавливается эпидуральный дренаж, удаляется костный лоскут и зашивается скальп. ④ При появлении выпуклости мозга не паникуйте и активно ищите причину. Если выпуклость мозга появляется постепенно после удаления гематомы, следует рассмотреть возможность отсроченной гематомы. Область вокруг операционного поля может быть сначала исследована на предмет геморрагических повреждений. В двух случаях в этой группе после удаления внутримозговой гематомы произошло выбухание головного мозга, которое оказалось образованием субдуральной гематомы, прилегающей к falx cerebri. После удаления этой гематомы выбухание мозга быстро рассосалось. Послеоперационное восстановление было хорошим. Если другие причины отека мозга исключены, а гематома не обнаружена, следует провести повторную КТ черепа и найти гематому в другом месте, прежде чем возвращаться в операционную для дальнейшего удаления гематомы. Важно избегать насильственного закрытия черепа путем слепого удаления больших кусков мозговой ткани для внутренней декомпрессии, когда причина неизвестна. Внутренняя декомпрессия должна использоваться в крайнем случае. (3) Послеоперационное ведение: Интраоперационное выпячивание головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме является критическим состоянием с высоким уровнем инвалидности и смерти, поэтому послеоперационное ведение также очень важно. (1) Рутинное лечение под наблюдением в отделении интенсивной терапии. Мониторинг внутричерепного и центрального венозного давления необходим для руководства дегидратацией и заменой жидкости. Следует уделять внимание контролю уровня глюкозы в крови, коррекции кислотно-основного и водно-электролитного дисбаланса для поддержания стабильной внутренней среды и нутритивной поддержке, чтобы обеспечить плавный переход через острую фазу и улучшить прогноз. Держите дыхательные пути открытыми. Если оживление пациента в течение короткого периода времени представляется затруднительным, трахеотомия должна быть выполнена как можно скорее. Ранняя трахеотомия поможет улучшить легочную вентиляцию, исправить гипоксию, контролировать легочную инфекцию и предотвратить дальнейшее ухудшение отека головного мозга. ③ Лечение субхолодной температурой. Применение лечения субгипотермией может подавить кислородопотребляющий метаболизм тканей мозга, снизить потребление кислорода (снижение температуры на 1°C может снизить потребление кислорода примерно на 7%) и улучшить толерантность тканей мозга к гипоксии, тем самым выполняя функцию защиты тканей мозга. В то же время, переохлаждение играет роль в защите тканей мозга путем снижения токсического действия возбуждающих аминокислот, уменьшения продукции свободных радикалов, подавления перегрузки внутриклеточного кальция и снижения проницаемости гематоэнцефалического барьера, среди прочих механизмов. Следует обратить внимание на введение инотропов или седативных препаратов во время гипотермии, чтобы предотвратить развитие реакции охлаждения, которая может вызвать повышение внутричерепного давления. ④ Профилактика и борьба с осложнениями. Уделите внимание профилактике и лечению кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие стрессовых язв, легочных инфекций и почечной недостаточности, чтобы снизить уровень заболеваемости и смертности. Если обнаружено образование гидроцефалии, можно провести раннее вентрикуло-перитонеальное шунтирование, чтобы облегчить реанимацию пациента. ⑤ Активатор мозговых клеток и гипербарическая кислородная терапия. Раннее применение активаторов клеток мозга, таких как гидрохлорид налоксона, ганглиозиды, цитидилхолин, нимродипин, АТФ, витамин С, витамин Е, пептидные экстракты мозга, такие как церебролизин, и фактор роста нервов, может помочь улучшить прогноз пациента, снизить заболеваемость и смертность, а также уменьшить процент инвалидизации. Гипербарический кислород улучшает гипоксию тканей мозга и способствует восстановлению функций мозга за счет быстрого увеличения содержания кислорода в крови, парциального давления кислорода и диффузии кислорода в организме в течение короткого периода времени. Гипербарическая кислородная терапия должна быть назначена как можно скорее после стабилизации состояния пациента, если это возможно.