Гипоспадия — это распространенный врожденный порок развития нижних мочевых путей и наружных половых органов у мужчин, который является аутосомно-доминантным. Согласно статистике, на него приходится от 0,4% до 0,8% родов у мужчин.
Считается, что заболевание возникает из-за плохой интеграции мочеполовых складок во время материнского развития, при этом наружное отверстие уретры формирует гипоспадию ниже полового члена.
1. эктопическое наружное уретральное отверстие;
2. искривление полового члена вниз;
3. отсутствие привязки
Формирование уретры начинается на восьмой неделе жизни плода и завершается к пятнадцатой неделе. Различные типы гипоспадии возникают на разных этапах эволюции из-за недостатка фетального тестостерона или его неадекватного действия; поскольку уретральный желобок закрывается постепенно от проксимального к дистальному, чаще встречается дистальная гипоспадия. Фиброз периуретрального тела кавернозного тела приводит к искривлению полового члена вниз.
Клинически выделяют пять типов в зависимости от положения отверстия уретры.
(1) Гланов или корональный тип: отверстие уретры находится вентрально и центрально от корональной борозды. Этот тип обычно не влияет на мочеиспускание и половой акт, за исключением более узкого отверстия уретры, и хирургическое лечение не требуется. Если необходимо придать особое значение косметическим процедурам, рекомендуется хирургическое вмешательство, чтобы переместить отверстие уретры вперед в нормальное положение;
②Пенильный тип: отверстие уретры находится на вентральной стороне полового члена и требует хирургической коррекции;
(iii) Пенильно-мошоночный тип: отверстие уретры находится на стыке мошонки и пениса, а пенис сильно изогнут;
(iv) Мошоночный тип: наружное отверстие уретры расположено в мошонке. Помимо общих признаков гипоспадии, мошонка также плохо развита и может иметь различную степень дегисценции;
(5) Перинеальный тип: наружное отверстие уретры расположено в промежности, наружные половые органы развиты очень слабо, пенис короткий и сильно изогнут вниз, а мошонка разделена и по форме напоминает женскую вульву. Целью лечения является придание пациенту почти нормального внешнего вида наружных половых органов, чтобы он мог мочиться стоя и вести нормальную половую жизнь в зрелом возрасте.
Критериями успеха после устранения гипоспадии являются.
① Удовлетворительная коррекция деформации гипоспадии;
② Отверстие уретры находится близко к нормальному положению на головке полового члена;
(iii) Плавное мочеиспускание;
④ Отсутствие стриктуры уретры или мочевого свища.
1. постановка операции
Самые ранние операции проводились в два этапа, часто с использованием метода Дениса-Брауна, и процент успешных операций, о которых сообщалось в Китае в 1950-х и начале 1960-х годов, был ниже 50%.
В 1965 году Ву Вэньбин и др. использовали модифицированный метод Дениса-Брауна и сообщили о том, что процент успешных операций составил
В 1965 году Wu Wenbin и др. использовали модифицированный метод Дениса-Брауна и сообщили об успешности от 80% до 90% и более. Двухэтапная процедура, этап I, сначала исправляет искривление полового члена вниз, а этап II уретропластики может быть выполнен только через шесть месяцев. Двухэтапная процедура усугубляет психологическое и затратное бремя лечения. С новым пониманием хирургического лечения гипоспадии появилась тенденция к проведению одноэтапной операции. Это сокращает период лечения при поэтапной операции, а также уменьшает боль и стоимость нескольких операций.
2. Возраст операции, сроки операции
Время проведения операции по поводу гипоспадии имеет большое значение для физиологической и психологической травмы пациента, и нет единого мнения о том, следует ли ее проводить в младенчестве или до школьного возраста. Идеальный возраст для первичного устранения гипоспадии — от 6 до 18 месяцев, а другой возраст, в котором допустимо хирургическое вмешательство, — от 3 до 4 лет. Эти два периода уменьшают физическое и психологическое воздействие операции на ребенка и психологическую нагрузку на родителей. Среди отечественных ученых также существует два мнения:
(1) Меньшинство ученых, принимая во внимание психологическое и пенильное развитие ребенка, выступают за проведение корректирующей операции в младенчестве, чтобы на младенца не повлияла местная деформация.
(2) Большинство ученых предлагают завершить все операции до школьного возраста, включая интервал между поэтапными операциями и лечение возможных осложнений, в соответствии с нашими национальными условиями. Они считают, что основными факторами, влияющими на раннюю операцию, являются риск анестезии! Толерантность 3-4-летних детей к хирургической анестезии значительно выше, чем у младенцев, что облегчает периоперационное ведение и способствует успешному проведению операции. Однако маленький размер полового члена у маленьких детей требует высокого уровня хирургического вмешательства и ухода.
Однако процент неудач при уретропластике второго этапа высок, а процент успешных операций составляет всего около 50-70%. Многим детям приходится переносить многочисленные хирургические вмешательства, испытывая физическую и психологическую боль и большое финансовое бремя. С развитием и совершенствованием различных методик в настоящее время рекомендуется раннее хирургическое вмешательство, предпочтительно в возрасте 6-18 месяцев. Постепенно увеличивается и процент успешных операций.
В конце 2006 года в нашем отделении была внедрена уретральная стент-уретропластика «Никель-титановый стент с памятью металла», которая достигла успеха более 90% и является одной из ведущих хирургических процедур в Китае. Его преимуществами являются.
(1) Все процедуры выполняются за одно посещение, что значительно повышает процент успеха и сокращает количество операций;
(2) Не требуется наложение надлобкового или промежностного свища, что уменьшает хирургическую травму;
(3) Ранняя операция наносит меньший психологический ущерб ребенку (включая психосексуальное развитие и подтверждение пола);
(4) Ранняя и успешная операция также позволяет как можно раньше снять психологическую нагрузку с родителей.
Никель-титановая трубка уретрального стента представляет собой спиральную, пружинящую трубку стента, которая легко втягивается после вытягивания и остается мягкой, но трубчатой, так что новая уретра не повреждается и обеспечивается отток мочи. Через трубку стента в мочевой пузырь может быть также введена силиконовая трубка меньшего диаметра или уретральная трубка для отвода мочи.
Традиционные методы дренирования в основном отводят мочу из мочевого пузыря и не дренируют уретру. Существующие методы дренажа являются:
(1) Супрапубикальная цистостомия: хотя моча не течет через уретру, чтобы устранить раздражающее действие мочи на новую уретру, в то же время, из-за отека новой уретры, вся уретра фактически находится в закрытом состоянии, подобно твердому органу, и после накопления жидкости, плохой дренаж к дистальному отверстию уретры, и уретра может только продолжать прорываться наружу вдоль плохо зажившей части уретры, что приводит к образованию мочевого свища.
(2) Катетерный дренаж: в уретру встраивается катетер для отвода мочи. Поскольку катетер устанавливается вплотную к новой уретре, между катетером и новой уретрой нет зазора. После плохого заживления раны уретры очень трудно отводить выделения из уретрального отверстия через новую уретру и уретру.
(3) Боковое дренирование катетера: используется для промывания новой уретры мочой, содержащей антибиотики, и для дренирования уретры через боковые отверстия при наличии выделений. Это относительно разумный метод дренирования, но силиконовая трубка нерастяжима и тверда, а пенис является свободным, эрегированным органом на одном конце, поэтому силиконовая трубка-стент может легко повредить новую уретру во время этой деятельности.
(4) Промежностная фистула, при которой в промежности делается небольшой разрез, эквивалентный луковице уретры, чтобы провести мочевой катетер в мочевой пузырь для оттока мочи, а затем силиконовая трубка-стент проводится от фистулы к головке для формирования нового уретрального стента, который удаляется через полмесяца после операции. Это усугубляет травматичность процедуры.
Преимущества использования нитиноловой уретральной трубки-стента:
(i) Трубка стента представляет собой спиральную пружину, а не герметичную трубку, а в расправленном состоянии — металлическую проволоку, поэтому любые выделения, образующиеся в любом месте новой уретры, могут быть легко отведены через стенку трубки стента, и даже если в трубку стента вставлена другая мочеотводящая трубка, зазор между двумя стенками достаточен для оттока выделений из отверстия уретры.
Даже если уретра частично восстановлена или инфицирована по различным причинам, трубка стента обладает хорошим дренажным эффектом, так что моча и выделения могут беспрепятственно вытекать из уретрального отверстия, а местная рана не проникает глубже из-за беспрепятственного дренажа. Поскольку никель-титановая трубка уретрального стента может оставаться в организме в течение длительного времени, она предотвращает стриктуры уретры и гарантирует, что рана не будет страдать от чрезмерного бокового давления в начале заживления из-за отека уретры и сужения трубки, что в конечном итоге может привести к повторному открытию только что зажившей раны. Независимо от метода, используемого для реконструкции уретры, существует риск, что рана не достигнет первой стадии заживления, в результате чего в уретре останется зияющая рана. Нитиноловая трубка уретрального стента служит для выведения на поверхность вновь созданной раны уретры внутри полового члена, позволяя реконструированной уретре напрямую сообщаться с внешним миром через резьбовой зазор в нитиноловой трубке уретрального стента. Даже если рана уретры дегисценция, инфицирована или не достигла I стадии заживления, она в конечном итоге заживет в виде рубца, как рана на поверхности тела, и не прорвется на более глубокую поверхность (поверхность пениса), образуя уретральный свищ. При использовании нитинолового уретрального стента уретра в основном реконструируется с помощью поперечного островкового лоскута крайней плоти,
Это упрощает операцию и сокращает время, необходимое для ее проведения. Никель-титановый уретральный стент, благодаря своей спиральной природе «трубка — не трубка», позволяет реконструированной уретре, находящейся в половом члене, напрямую сообщаться с внешним миром, что позволяет создать «поверхностную» реконструированную уретру с надежным дренажем и избежать возникновения реконструированного уретрального свища. Трубка стента может оставаться на месте в течение более длительного периода времени, предотвращая тем самым возникновение стриктур уретры.