[Аннотация] Цель Проспективное исследование динамических изменений положения вентрального конца шунта после вентрикуло-перитонеального (В-П) шунтирования и определение простого и эффективного метода удаления вентрального конца. Методы Сорок последовательных пациентов с гидроцефалией были пролечены с помощью В-П шунта в период с января 2007 года по октябрь 2010 года. Вентрикулярный конец шунта пунктировали путем пункции лобного рога, а вентральный конец помещали в брюшную полость через срединный разрез длиной 4 см под лопаткой. КТ черепа регулярно просматривалась в послеоперационные дни 1, 3 и 7 для определения внутричерепного статуса, также были сделаны обзорные снимки брюшной полости для определения расположения шунта на вентральном конце. Ретроспективно были обобщены клинические данные и результаты последующего наблюдения этих 40 пациентов. Результаты В этой группе было 27 мужчин и 13 женщин, средний возраст 55±17 лет; причины гидроцефалии: черепно-мозговая травма в 15 случаях, спонтанное внутримозговое кровоизлияние в 7 случаях, разрыв кровоточащей аневризмы в 6 случаях, опухоль мозга в 5 случаях, идиопатическая в 4 случаях, дуральная артериовенозная фистула в 2 случаях и менингит в 1 случае. Динамическая КТ черепа показала, что во всех 40 случаях был хороший эффект шунтирования. На обзорной рентгенограмме брюшной полости было видно, что брюшной конец шунта находился в тазу в 31 случае и в нижней части брюшной полости в 5 случаях на первый послеоперационный день; брюшной конец шунта находился в тазу в 35 и 39 случаях на 3 и 7 послеоперационный день соответственно. В одном случае в этой группе развилась контралатеральная острая субдуральная гематома через 5 дней после операции, и семья отказалась от операции и была автоматически выписана; остальные пациенты были выписаны в среднем через 11±4 дня после операции. В одном случае развилась инфекция на брюшном конце через 1 год после операции, инфекция была взята под контроль и переведена на вентрикуло-атриальный (V-A) шунт; остальные пациенты наблюдались от 1 месяца до 2 лет после операции без осложнений, связанных с шунтом. Заключение Использование небольшого разреза в заднем подксифоидном отростке может уменьшить хирургическую травму, сократить время операции и получить хороший эффект шунтирования. Ключевые слова] Гидроцефалия; В-П шунт; абдоминальная пленка Гидроцефалия является одним из распространенных нейрохирургических заболеваний, а вентрикуло-перитонеальный шунт (В-П шунт) — наиболее часто используемый в клинической практике хирургический метод для пациентов с очевидными симптомами. Этот метод прост и эффективен, но осложнения, связанные со слепой установкой, обструкцией шунта, инфекцией, перфорацией брюшной полости и таза, вызванной брюшным концом шунта, влияют на хирургическую эффективность этой процедуры. Для обеспечения эффекта абсорбции после операции V-P шунтирования и снижения частоты возникновения заворота большого сальника, псевдокист брюшной полости, кишечных спаек и кишечной непроходимости, ученые использовали различные методы удаления шунтов с брюшного конца, включая различные методы удаления с помощью разреза брюшной полости, фиксации печеночного отделения, размещения в малой перитонеальной полости, встроенной в таз трубки и лапароскопической помощи. Для того чтобы изучить простые и эффективные методы удаления абдоминальных концевых шунтов при В-П шунтах, мы проспективно наблюдали за положением концов абдоминальных концевых шунтов в брюшной полости после В-П шунтов с помощью регулярного наблюдения на рентгеновской пленке в брюшной полости в течение последних 3 лет и отслеживали послеоперационный исход, результаты представлены ниже. Данные и методы 1. Общие данные: 27 мужчин и 13 женщин в этой группе, возраст 21-83 года (средний возраст 55±17 лет); причины гидроцефалии: 15 случаев черепно-мозговой травмы, 7 случаев спонтанного внутримозгового кровоизлияния, 6 случаев разрыва кровоточащей аневризмы, 5 случаев опухоли мозга (2 случая астроцитомы, 2 случая гигантской опухоли гипофиза, 1 случай интрацеребровентрикулярной ганглиозноклеточной опухоли), 4 случая старческого маразма, 2 случая дуральной артериовенозной фистулы, 1 случай менингита; продолжительность заболевания: от 14 дней до 3 лет, в среднем 86±133 дня; 2. Клинические проявления: 15 случаев черепно-мозговой травмы, все с черепно-мозговым кровоизлиянием или отеком мозга, лечились односторонней декомпрессией большим костным лоскутом, послеоперационное наблюдение выявило прогрессирующее расширение желудочковой системы, сопровождающееся постепенным наружным расширением декомпрессионного окна; 7 случаев спонтанного внутримозгового кровоизлияния, с постепенным расширением декомпрессионного окна наружу после удаления гематомы + дебридмент-декомпрессия В двух случаях (в одном — эмболизация, в другом — удаление внутримозговой гематомы и иссечение артериовенозной фистулы) наблюдалось послеоперационное улучшение сознания с последующим ухудшением; в одном случае энцефалита наблюдалась сонливость и рвота. Предоперационная шкала комы Глазго (GCS): в 6 случаях ≤8 баллов, в 24 случаях 9-12 баллов и в 10 случаях 13-15 баллов, в среднем 11±3 балла; 3. Предоперационная визуализация: Перед операцией группа была обследована с помощью КТ черепа, и у всех были обнаружены увеличенные желудочки, сопровождаемые перивентрикулярными гиподенсными экссудатами. В 4 случаях идиопатической гидроцефалии предоперационное рутинное МРТ черепа показало перивентрикулярную высокосигнальную тень на Т2 изображении, за исключением увеличения желудочков. В четырех случаях с хирургическим зажимом аневризмы перед операцией шунтирования была проведена ДСА всего мозга, которая показала полное закрытие аневризмы. 4. Среди пациентов с гидроцефалией с ненормальным внутричерепным давлением в 5 случаях был выбран вышеупомянутый шунт с регулируемым давлением, устанавливающий давление 110-130 H2O, а в остальных — шунт среднего давления. Выбор шунта осуществлялся семьей в соответствии с финансовым положением пациента; 5. Хирургический метод: В этой группе использовалась общая анестезия, был сделан прямой разрез (длиной 2 см и 4-5 см) в месте пункции лобного рога бокового желудочка в голове и срединный разрез (длиной около 4 см) на 3 см ниже глабеллы в брюшной полости. После обычной дезинфекции операционного поля одновременно оперировали две группы по три человека в голове и животе. После успешной пункции головного ствола через желудочек, вентрикулярный конец трубки помещали на глубину 5-5,5 см (рассчитанную по поверхности коры головного мозга), а после подключения фиксированного шунтирующего насоса и вентрального конца шунта, введенного через подкожный туннель, черепное отверстие закрывали желатиновой губкой и отоцеребральным клеем, а кожу головы закрывали в два слоя. После операции на брюшной полости кожу разрезали для отделения подкожной клетчатки, обнажили переднюю оболочку в разрезе, разрезали белую линию живота примерно на 1 см в середине поля, шунтировали внебрюшинный жир, приподняли и вытянули брюшину, брюшину рассекали примерно на 2 мм, вентральный конец шунта, который вытирали и подтверждали наличие автоматического потока спинномозговой жидкости, помещали в брюшную полость, послойно закрывали брюшину, белую линию живота, подкожный слой и кожу. В этой группе в 5 случаях дебридмент и декомпрессия были восстановлены и реконструированы путем краниопластики на противоположной стороне одновременно после операции шунтирования; 6. Класс выше плоскости пупка, класс II — между плоскостью пупка и плоскостью переднего верхнего подвздошного гребня, класс III — ниже плоскости переднего нижнего подвздошного гребня. Если на обзорной пленке в первый послеоперационный день положение шунта соответствовало III классу, повторное исследование не проводилось; если оно соответствовало I и II классам, то повторное исследование проводилось на третий день; если оно все еще не достигало III класса, то повторное исследование проводилось на седьмой день. В течение 1-7 дней после операции 6 обычных тонкослойных КТ брюшной полости с последующей 3D визуализацией показали хорошее положение абдоминального конца шунта; 7. Основное послеоперационное лечение: гемостатические препараты были введены в тот же день после операции, дегидратационные препараты были прекращены, и было проведено обычное комплексное лечение в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов. В этой группе в течение 5 дней после операции регулярно давали метронидазол (100 мл/раз, 2 раза/день) Результаты 1. Восстановление неврологических функций: В этой группе В одном случае черепно-мозговой травмы с дебридментом и декомпрессией, сознание прояснилось после V-P шунта, а КТ черепа через 1 и 3 дня после операции показала улучшение гидроцефалии и отсутствие внутричерепного кровоизлияния, Но на 5-й день после обеда внезапно наступила кома с расширенными зрачками на стороне шунта, и экстренная КТ черепа показала огромную субдуральную гематому с одинаково высокой смешанной плотностью на стороне шунта, и семья отказалась от лечения и была автоматически выписана. У остальных пациентов состояние было стабильным и улучшалось после операции, а внешнее расширение декомпрессионного окна начало ослабевать через 1-3 дня после операции, и состояние сознания у пациентов с нарушенным сознанием постепенно улучшалось. В 5 случаях с восстановлением черепа в тот же период не было замечено кровотечения или скопления жидкости на стороне восстановления. 3. Результаты определения расположения вентрального конца шунта: 77,5% шунтов вошли в полость таза в первый послеоперационный день, а 97,5% шунтов вошли в полость таза на седьмой послеоперационный день. В течение послеоперационного периода от 3 месяцев до 1 года в 5 случаях была проведена повторная ревизия брюшной полости, и расположение брюшного конца шунта было класса III (интрапельвикальное). 4. Состояние пациентов при выписке и результаты последующего наблюдения: Группа была выписана домой или переведена на реабилитационное лечение в среднем через 11±4 дня после операции; ГКС при выписке: ≤8 баллов в 1 случае, 9-12 баллов в 4 случаях, 13-15 баллов в 35 случаях, в среднем 13±2 балла. Использовалось амбулаторное наблюдение, период наблюдения составил от 1 месяца до 2 лет (в среднем 8±4 месяца). В 2 случаях церебральной астроцитомы опухоли рецидивировали через 1 и 2 года после операции и умерли от церебральной недостаточности; в 1 из 2 случаев гигантских опухолей гипофиза, системной недостаточности из-за гипопитуитаризма, умерли через 6 месяцев после операции; у 1 пациента из этой группы через 1 год после операции наблюдалась периодическая лихорадка, и люмбальная пункция подтвердила повышенное содержание лейкоцитов в ЦСЖ до хирургического удаления шунта, что интраоперационно было подтверждено как инфекция на вентральном конце, и после купирования воспаления шунт был переключен на V-A шунт. Что касается тех, кому не проводилось одновременное восстановление черепа, 10 случаев были повторно госпитализированы для восстановления черепа через 1-3 месяца после операции шунтирования. У остальных пациентов осложнений, связанных с шунтом, не было, за исключением одного случая инфекции и одного случая субдуральной гематомы через 5 дней после операции, как описано выше. Обсуждение Гидроцефалия — это скопление спинномозговой жидкости в желудочковой системе и субарахноидальном пространстве вследствие обструкции путей циркуляции спинномозговой жидкости, нарушения всасывания или чрезмерной секреции, вызванной различными причинами, что приводит к частичному или полному, симметричному или асимметричному расширению желудочковой системы, клинически проявляется синдромом повышенного внутричерепного давления, таким как головная боль, рвота, нарушение сознания и/или папилледема зрительного нерва, эктазия окна декомпрессии черепа, или когнитивные нарушения, недержание мочи, и синдром гидроцефалии нормального внутричерепного давления с тремя основными признаками — неустойчивостью походки. С момента первого применения шунта Каушем в 1908 году и особенно после введения в 1952 году шунта с системой заслонок, В-П шунт стал наиболее распространенным клиническим методом лечения всех типов гидроцефалии благодаря широким показаниям, простоте операции, минимальной хирургической травме и доказанной эффективности. Однако многочисленные осложнения, связанные с этой процедурой, такие как закупорка шунта, инфекция, перфорация органа, избыточный или недостаточный шунт, являются основными факторами, влияющими на эффективность, и являются темами, стоящими перед нейрохирургическими клиниками. Чтобы избежать и уменьшить осложнения, вызванные внутрибрюшными шунтами с большим сальником, ученые использовали различные технические методы, включая фиксацию в отделе печени, малом сальнике или полости таза, и разрезы в брюшной полости, такие как подксифоидный, в правой верхней части живота, парамедианный, в левой и правой нижней части живота, все из которых не имеют визуализационной оценки расположения брюшного конца шунта и имеют различную эффективность. В нашей группе использовался небольшой субксифоидальный срединный разрез брюшной полости, и после установки шунта в брюшную полость изменение положения шунта проспективно наблюдалось на обзорной пленке брюшной полости. Результаты 40 случаев в нашей группе показали, что после установки абдоминального конца шунта в брюшную полость, абдоминальный конец шунта вошел в полость таза у 77,5% пациентов в течение 24 часов, 87,5% в течение 3 дней и 97,5% в течение 7 дней после операции, полагаясь на действие собственной перистальтики кишечника, даже если они находились в постели. Более того, в 5 случаях, наблюдавшихся более 3 месяцев, абдоминальный конец шунта находился в полости малого таза. В одном случае в этой группе через 1 год после операции развилась инфекция, и интраоперационное подтверждение желтого окрашивания стенки терминального конца абдоминального конца трубки было оценено как проникновение в полость кишечника, приведшее к ретроградной внутричерепной инфекции;
После борьбы с инфекцией у этого пациента гидроцефалия была купирована после переключения на V-A шунт. У остальных пациентов осложнений, связанных с брюшной полостью, не было, и у всех были хорошие результаты после шунтирования. В одном случае в этой группе через 5 дней после операции возникла острая субдуральная гематома, которая, вероятно, была вызвана кровотечением в месте пункции или кровотечением из кортикальных вен после улучшения гидроцефалии. Этот пример одновременного восстановления черепа мог предотвратить возникновение вторичного внутричерепного кровоизлияния. По сравнению с другими разрезами, наша группа использовала небольшой прямой субксифоидальный разрез, чтобы избежать операции рассечения или/и разделения мышечного слоя брюшной полости, что было просто, удобно, с меньшим кровотечением, быстро при открытии и закрытии брюшной полости, а также сократило время операции. Основываясь на предварительных результатах этой группы, мы считаем, что при V-P шунте брюшной конец шунта не требует специальной обработки для фиксации его в печеночном отделе, малом сальнике или полости таза. Во избежание возникновения послеоперационной инфекции, обструкции и перфорации, вызванных чрезмерной длиной брюшного конца, мы считаем, что необходимо обратить внимание на следующие моменты: 1. Дооперационная дезинфекция должна быть строгой, а ненужный контакт с устройством шунта должен быть сведен к минимуму интраоперационно; 2. Перед подключением шунта измерьте длину от точки пункции желудочка до 5 см ниже плоскости передней верхней подвздошной ости пациента, определите длину шунта, которая является брюшным концом, и отрежьте слишком длинный шунт от проксимального конца; 3. Избегайте просачивания крови из разреза брюшины в брюшную полость и вытирайте кровь со стенок шунта перед входом в брюшную полость; 4. После рассечения брюшины убедитесь, что внутренняя стенка брюшной полости гладкая, а затем поместите шунт вниз и убедитесь в гладкости без явного сопротивления. Метод использования абдоминальной пленки для наблюдения за положением шунта является универсальным и простым в использовании, даже если пациент не может стоять, это не влияет на определение положения. Результаты исследования данной группы являются лишь предварительными, для их подтверждения необходимо большее количество случаев и более длительное наблюдение, а использование трехмерной визуализации для определения трехмерного позиционного соотношения терминального конца шунта в тазу поможет лучше понять эффективность после V-P шунтирования.