1. радикальная цистэктомия
(i) Кровотечение
1, Прежде чем приступить к обработке боковой связки мочевого пузыря, боковая связка мочевого пузыря должна быть адекватно освобождена, например, задняя стенка мочевого пузыря должна быть освобождена до задней простаты, верхняя средняя артерия мочевого пузыря должна быть предварительно обработана и боковая связка мочевого пузыря должна быть зажата под прямым зрением, разрез не должен превышать кончик сосудистого зажима и должен быть сшит.
2. при работе с латеральной связкой мочевого пузыря и сосудистой верхушкой простаты может произойти кровотечение из-за соскальзывания сосуда, который плохо просматривается, а слепое зажатие щипцами в луже крови может привести к еще большей травме. Кровотечение должно быть остановлено немедленным сдавливанием марлей, полностью обнажено, марля удалена, область кровотечения точно зажата и наложен восьмиобразный шов. При кровотечении из вен стенки таза сшейте окружающие ткани, чтобы закрыть место кровотечения.
3. в случае кровотечения при повреждении сплетения Санториниса следует позаботиться о том, чтобы не разорвать вену при глухом зажиме и наложении швов. В этом случае следует рассечь внутритазовую фасцию, разорвать лобково-простатическую связку и наложить шов на венозный пучок, не разрезая его для наложения швов, чтобы остановить кровотечение.
(ii) Ректальная травма
Отделение мочевого пузыря, семенных пузырьков и предстательной железы от прямой кишки без разделения в плоскости между передним и задним слоями фасции Денонилье предрасполагает к травме прямой кишки. Передняя стенка прямой кишки также может быть травмирована, если кончик простаты отрезается ножницами вслепую до отделения прямой кишки от кончика простаты, или если прямая кишка отделяется от кончика простаты без надавливания на простату. Если кишечник был подготовлен до операции и не получал радиотерапию, травмированную трещину прямой кишки можно закрыть двойным прерывистым швом шелком и промежностным дренажом; в противном случае для обеспечения заживления следует наложить временную сигмовидную стому.
(iii) Закрытая травма нерва
Во время удаления лимфатической ткани таза может быть перерезан или перевязан нерв foramen occulans. Если закрытый лимфатический узел инвазирован и прилегает к нерву, закрытый нерв на этой стороне может быть удален. Повреждение одной стороны не имеет серьезных последствий; двустороннее повреждение foramen ovale нерва может вызвать трудности при ходьбе. Интраоперационно следует позаботиться об идентификации и защите нерва foramen ovale, и если он окажется разорванным, следует выполнить одномоментное восстановление.
(iv) Остаток семенного пузырька, конец мочеточника или проникновение в стенку мочевого пузыря
При отделении основания мочевого пузыря пальцы ошибочно отделяются перед семенным пузырьком и проникают в стенку мочевого пузыря, что приводит к загрязнению и дезорганизации анатомических уровней. Концы семенного пузырька и мочеточника часто остаются в передней стенке прямой кишки и с обеих сторон, что влияет на исход радикальной операции. Для отделения основания мочевого пузыря следует использовать vas deferens в качестве проводника, поднять дистальный конец vas deferens и культю мочеточника, отделить мочевой пузырь, пузырек и его яремную область, простату и прямую кишку за семенным пузырьком. Боковые связки не следует зажимать слишком близко к стенке мочевого пузыря, так как это может повредить мочевой пузырь и увеличить риск распространения опухоли. После разрушения мочевого пузыря, после цистэктомии, промойте полость малого таза большим количеством дистиллированной воды, чтобы уменьшить вероятность имплантации опухоли.
(v) Повреждение кавернозных нервов и кровеносных сосудов
Следующие действия могут привести к травме кавернозного нерва и сосудистого пучка: (i) при отделении и рассечении апикальной части простаты; (ii) при отделении простаты от прямой кишки; (iii) при отделении и перевязке заднего кончика мочевого пузыря и верхнего и нижнего кончиков простаты; (iv) при слепой перевязке луковичной артерии уретры, что может привести к травме внутренней лобковой артерии и послеоперационной сосудистой импотенции; (v) при удалении мембранозной уретры, чрезмерное отделение и удаление латеральных и заднелатеральных тканей мембранозной уретры может вызвать повреждение кавернозного нерва.
Приведенные выше сценарии являются более распространенными, и я надеюсь, что вы обсудите другие возможные или ранее встречавшиеся сценарии этой процедуры, а также интраоперационные происшествия и ведение других часто выполняемых урологических процедур! Особенно сейчас, когда развитие кавернозной хирургии сделало всех более осведомленными в будущем. Бросаю полотенце! Спасибо!
Экстравазация перитонеальной воды во время электрохирургии простаты
При электрохирургии простаты иногда разрезается оболочка простаты, если ее продолжать промывать под высоким давлением, то через определенное время произойдет экстравазация промывной жидкости, которая в свою очередь попадет во всю брюшную полость, вызывая растяжение живота и нарушение дыхания и кровообращения, поэтому при электрохирургии, когда происходит разрез оболочки, необходимо обращать внимание на экстравазацию воды и стараться сократить время операции, обращать внимание на то, растянут ли живот, вывернута ли и выпячена ли слизистая оболочка аноректальной области, пациент должен быть внимателен. Если пациент раздражен и взволнован, эти состояния указывают на экстравазацию воды и необходимость проведения лапаротомии в более поздние сроки, а также если получена прозрачная жидкость, электрохирургию следует немедленно прекратить и сделать надлобковый разрез брюшной полости для удаления и дренирования внутрибрюшной или/и внебрюшинной жидкости.
Уретросохраняющая простатэктомия
I. Кровотечение в области хирургического вмешательства
1. причины кровотечений и их профилактика
Кровоснабжение простаты осуществляется из подпузырной, средней геморроидальной и внутренней лобковой артерий, причем первая преобладает. Шовная перевязка простатической артерии может уменьшить кровотечение в операционном поле. Если из-за плохой экспозиции сшивается только простатическая вена без артерии, это может привести к кровотечению во время рассечения. Поэтому внимание к отделению предсосудистого жирового слоя и перевязке артерий может значительно уменьшить кровотечение.
Повреждение переднего и бокового венозного сплетения предстательной железы является наиболее частым местом кровотечения. Наложение слепых швов часто может привести к неконтролируемому кровотечению из-за более глубокого операционного поля и жира, закрывающего вены. Поэтому бережное удаление жировой прослойки, четкое обнажение венозного сплетения, выбор швов подходящего размера, толщины и кривизны, а также точное и надежное введение иглы являются ключом к предотвращению кровотечения.
2. лечение кровотечения
При необходимости рассеките лобковую связку простаты, чтобы обнажить дистальный конец кровоточащей вены, которую можно гладко сшить.
При необходимости рассеките лобковую связку простаты и обнажите дистальный конец кровоточащей вены. Проксимальная сторона обычно представляет собой небольшую артерию от шейки мочевого пузыря, которую следует подшить к проксимальной стороне.
Если простата кровоточит, артерию простаты следует сшить неполным швом, а затем наложить шов на место соединения мочевого пузыря и простаты, что остановит кровотечение.
2. травма уретры
1. причины травмы уретры
(1) Уретра сегмента простаты расширяется и деформируется при гиперплазии железистой ткани, а ее поперечное сечение часто становится звездчатым и выступает между железистыми узелками (рис. 12). Когда уретра рассекается для тракции железы, спайки с железистыми узелками могут быть подняты в форме занавеса в сторону от катетера, даже до 2 см или более, что может легко привести к случайной травме. (Рисунок 16)
(2) В простатическом сегменте уретры нет губчатого тела и очень мало мышечного слоя, только слизистая и немного подслизистой рыхлой соединительной ткани, которая очень хрупкая и легко разрывается при тупом отслаивании и тракции. Микросиняя слизистая и интрауретральный катетер видны после травмы и легко обнаруживаются.
(3) Гиперпластическая простата находится перед и позади уретры и асимметрична из стороны в сторону. Уретра может сдавливаться и выталкиваться железой, которая не идентифицируется и повреждается во время иссечения.
2. предотвращение травмы уретры
(1) При рассечении передней части сальника в продольном направлении пальпируйте сохраненный катетер Фолея во время рассечения, чтобы не повредить уретру.
(2) При более глубоком препарировании накладывайте линии тяг во время разреза, чтобы четко выявить уретру. Следует также подумать и определить уретру, поскольку она расширяется и поднимается в форме занавеса, чтобы избежать травмы.
(3) Не отслаивайте уретру тупым путем, так как слизистая оболочка тонкая и легко отслаивается.
(4) Рассечение на правильном уровне. Для эффективного предотвращения травмы уретры следует провести резкое рассечение между железой и рыхлой соединительной тканью под слизистой оболочкой уретры.
(5) Во время рассечения уретры необходимо следить за тем, чтобы сальник сдавливал и толкал уретру во избежание травм при отделении. Когда задняя часть уретры еще не отделена от сальника и катетер удерживается, задняя стенка более фиксирована, и сила тракции вперед в обе стороны не должна быть слишком большой, чтобы предотвратить разрыв уретры.
3. лечение повреждений слизистой оболочки уретры
При повреждении уретры первым шагом должно быть предотвращение дальнейшего расширения трещины; используйте кишечные швы 5-0 периодически или непрерывно и сохраняйте катетер Фолея в течение более длительного периода времени, если задняя стенка уретры не легко сшивается, катетер может быть сохранен в течение 5 дней без влияния на результат операции.
Повреждение слизистой оболочки шейки мочевого пузыря
1. Причины повреждения слизистой оболочки шейки мочевого пузыря
(1) Плохо обнажен, не полностью отделен под прямым зрением, особенно при рассечении вверх между средней долей и шейкой мочевого пузыря, плохо обнажен, легко случайно травмировать.
(2) Слизистая оболочка хрупкая и легко разрывается при тупом отслаивании.
(3) При тракции средней доли вниз слизистая оболочка шейки мочевого пузыря перед ней имеет тенденцию сминаться в массу, что также является причиной случайной травмы. При травме мочевого пузыря часто вытекает небольшое количество прозрачной мочи, поэтому при дальнейшем обследовании следует обратить внимание на это.
2, повреждение слизистой оболочки шейки мочевого пузыря
Профилактика такая же, как и при травме уретры, т.е. хорошая экспозиция, правильное разделение слоев, резкое рассечение и отсутствие силовой тракции, кроме того, следует обратить внимание на следующее.
(1) Последовательность удаления начинается с резкого рассечения слизистой оболочки мочевого пузыря перед железой средней доли, отделения слизистой оболочки мочевого пузыря, а затем удаления железы от задней брюшины. Если сначала отслаивают сальник между сальником и задней брюшиной и пальцами поднимают его вперед, то легко повредить слизистую оболочку шейки мочевого пузыря по обе стороны средней доли, особенно при огромных средних долях. Модифицированный I стриппинг вверх из-за лобковой кости или модифицированный II стриппинг вниз через мочевой пузырь должны выполняться в таком порядке, что позволяет эффективно предотвратить повреждение слизистой оболочки шейки.
(2) Рассеките слизистую мочевого пузыря вверх через заднюю лобковую кость и потяните вниз за железы средней доли. Слизистая часто сморщена в массу, ее нелегко определить и обнажить, чтобы не травмировать слизистую мочевого пузыря, ее нужно с силой потянуть вверх с помощью небольшого тянущего крючка, чтобы обнажить верхний край средней доли.
3. лечение повреждений слизистой оболочки шейки мочевого пузыря
При рассечении вверх через заднюю лобковую кость обнаруживается небольшое количество поврежденной мочи, и часто бывает нелегко обнаружить разрыв. После удаления железы шейка мочевого пузыря может быть восстановлена путем осторожного подтягивания ее вниз с помощью физраствора из катетера.
Повреждение отверстия мочеточника
О травмах отверстия мочеточника не сообщалось, но следует соблюдать осторожность для их предотвращения. Если средняя доля простаты увеличена и выступает вверх в мочевой пузырь более чем на 5 см, верхний край мочеточника выходит за пределы мочеточникового отверстия. Если выпячивание в мочевой пузырь происходит преимущественно вперед, мочеточниковое отверстие в основном располагается в задней борозде увеличенной средней доли, и вероятность повреждения мочеточникового отверстия при постпубикальной резекции меньше. Если средняя доля преимущественно выступает вверх, отверстие мочеточника может быть сдавлено и надавлено и расположено в задней стенке средней доли или даже апикально, или иногда в передней стенке, а нижняя часть мочеточника может быть пальпирована во время отделения. Поэтому следует предотвратить повреждение отверстия мочеточника и его нижнего сегмента, используя модифицированный тип II. Если мочеточник свободен, при необходимости следует установить трубку-стент.
V. Другие интраоперационные повреждения
В случаях гиперплазии предстательной железы в сочетании с хроническим воспалением трудно отслоить спайки между железой и задней брюшиной. В некоторых случаях сообщалось о повреждении задней брюшины в результате отделения семенных пузырьков и прямой кишки. Поэтому в случаях значительного воспаления целесообразно использовать ТУРП.
Послеоперационные осложнения и другие проблемы
Осложнения после резекции уретры значительно меньше, чем после неуретральной резекции и ТУРП.
1. затрудненное мочеиспускание после операции Затрудненное мочеиспускание после операции встречается крайне редко и может иметь следующие причины
(1) После резекции гиперпластической средней доли передний лоскут слизистой оболочки мочевого пузыря обтурирует шейку мочевого пузыря, где средняя доля простаты выступает в мочевой пузырь 3 до
Если катетер Фолея удаляется рано, слизистая оболочка может еще не зажить с задней простатической мембраной и может прервать поток мочи и затруднить мочеиспускание. Катетер Фолея должен оставаться на месте в течение 5-6 дней после операции, а мочевой пузырь должен быть наполнен до 30 мл, чтобы свободная слизистая мочевого пузыря могла прилегать к задней брюшине. С помощью аппарата Modified II можно удалить избыток слизистой оболочки шейки мочевого пузыря под прямым зрением, эффективно предотвращая возникающие затруднения при мочеиспускании.
(2) Кровь скапливается в простатической ямке и инкапсулирует этот участок уретры, вызывая диспареунию из-за механизации и рубцовой контрактуры.
Если после простатэктомии в простатической ямке остается немного крови, кровотечение следует остановить как можно тщательнее и не зашивать простатическую ткань, чтобы облегчить дренаж. Если истончение и слабость мочеиспускания возникают через несколько месяцев после операции и прогрессивно ухудшаются, а стриктура уретры сегмента простаты выявляется при визуализации, но образование не пальпируется при пальцевой пальпации, следует считать, что гематома вызвана механизированной контрактурой. Если вы не в состоянии сделать это, вам может быть проведена трансуретральная резекция.
2. рецидив увеличения предстательной железы
Частота рецидивов после уретральной резекции простаты несколько выше, чем после транскутанного удаления простаты. Это может быть связано с тем, что небольшое количество парауретральной железистой ткани сохраняется для защиты этого участка уретры от травм. Поэтому следует попытаться полностью удалить его. Обычно она обнаруживается при ревизии более чем через 5 лет после операции при ректальном исследовании и УЗИ, но в большинстве случаев протекает бессимптомно. Если появляются такие симптомы, как тонкая струя мочи и затрудненное мочеиспускание, можно назначить медикаментозное лечение, а при необходимости провести ТУРП или открытую операцию.
3. Проблема рака простаты
Послеоперационные патологические находки при раке простаты, хотя и являются редкостью, должны привлекать внимание клинической работы. Помимо предоперационной дактилоскопии, визуализации и исследования ПСА, при необходимости проводится пункционное гистологическое исследование. Если рак простаты подтвержден, проводится радикальная простатэктомия без операции по Мадигану. Если обнаружено, что простата мягкая или твердая, если поверхность не гладкая, если ткань хрупкая, или если ткань легко фрагментируется при разделении, простату следует отправить на замороженную секцию. Послеоперационная патология подтверждает случайный рак предстательной железы, хотя и более ограниченный, его следует дебулькировать и принимать перорально флутамид и т.д. При необходимости следует назначить лечение эстрадиолфосфатом азотной ипритом и т.д.