-Пункция радиальной артерии все чаще используется в клинической практике и является навыком, которым должны владеть как анестезиологи, так и медицинские работники, ежедневно работающие с ними. В последние годы, по мере расширения интервенционных методик, все больше интервенционистов и сердечно-сосудистых хирургов постепенно переходят на трансрадиальную коронарную ангиографию и ангиопластику, однако процент успешности пункции варьирует. Это как влияет на беспроблемное выполнение процедуры, так и накладывает ограничения на распространение методики. Ниже приводится опыт автора по освоению этого навыка за относительно короткое время и улучшению показателя успешности, который, я надеюсь, окажется полезным для клинических работников. Лучевая артерия расположена на поверхностной поверхности сухожилия бицепса и является одной из конечных ветвей плечевой артерии, начинается на шейке лучевой кости и проходит примерно на 1 см ниже поперечной складки локтя. На дорсальной поверхности кисти пересекает первый пястный промежуток до глубокой ладонной части кисти, где делится на основную артерию большого пальца и заканчивается анастомозом с глубокой пальмарной ветвью локтевой артерии, образуя глубокую пальмарную дугу. Расположение лучевой артерии вблизи лучевого шиловидного отростка поверхностное, ее пульсация легко прощупывается, что делает ее подходящим местом для клинической пальпации и давления. 2-3 см от проксимального конца лучевого шиловидного отростка — одна из самых сильных точек пульсации, наиболее часто используемая для пункции. Далее пальпация проводится брюшком пальца или кончиком пальца. Ищите правильный ход артерии (также известный как главная ветвь). Это можно сделать, следуя методу китайской медицины вырезания пульса, используя лучевой шиловидный отросток как маркер, его медиальную сторону как гуань, переднюю часть гуаня (со стороны запястья) как дюйм и заднюю часть гуаня (со стороны локтя) как линейку, при этом указательный, средний и безымянный пальцы совмещены, средний палец обозначает гуань, указательный обозначает дюйм, а безымянный устанавливает линейку. Касание может осуществляться обоими пальцами (или путем прокалывания между двумя пальцами), или даже одним пальцем. Метод будет различаться у разных людей, но главное при пальпации — как можно быстрее получить хороший захват лучевой артерии, чтобы подготовиться к следующей пункции. Важно также учитывать возможность извилистости сосудов. YooBS и др. измерили извилистость лучевой артерии в 4,2% у 1191 здорового корейца, с большей частотой у пожилых людей, а Valsecchi и др. сообщили о 3,8% случаев извилистости лучевой артерии. В повседневной практике следует также учитывать особые обстоятельства, такие как малые лучевые артерии, высокие лучевые артерии, коллатеральные лучевые артерии и «обратный пульс Гуань» (китайский медицинский термин, обозначающий лучевую артерию, которая не проходит в нормальном положении и проходит дистально на дорсальной стороне лучезапястного сустава). Поэтому УЗИ лучевой и локтевой артерий можно провести в больницах, где они имеются. Измерьте калибр проксимальной и дистальной лучевой артерии, чтобы узнать, нет ли аномалий в локтевой артерии, направление кровотока в поверхностной и глубокой пальмарных дугах и сохраняется ли кровоток от локтевой к лучевой стороне после сдавливания локтевой артерии. Перед операцией проведите тест ALLEN или анти-аллен тест. Это даст вам хорошее представление о том, чего ожидать. После приблизительного картирования сосудистой линии можно вводить анестезию, причем многие предпочитают сделать небольшой бугор под кожей, например, «апельсиновую корку». Другие предпочитают вводить анестетик в более глубокие слои. Наш обычный метод — проводить анестезию в направлении артерии, стараясь придерживаться сосудистой линии. Можно сказать, что анестезия — это обоюдоострый меч. С одной стороны, это один из самых эффективных способов уменьшения боли за счет адекватной местной анестезии. С другой стороны, неадекватные дозы анестетика могут легко спровоцировать возникновение спазма лучевой артерии и вагальных рефлексов из-за боли, в то же время не позволяя анестетику попасть в сосуд. Поэтому многим новичкам трудно уловить точную шкалу (небольшое количество анестетика вводится во время обычной пункции, а затем добавляется полная доза перед введением в оболочку), а когда доза слишком высока, лучевое движение может быть непонятным, что затрудняет пункцию. Это описано ниже. Результаты сравнения между двумя пункционными наборами показывают, что ① пункционная игла троакара наносит меньшее повреждение артерии, чем полая стальная игла ② при использовании набора с ножнами пластиковая оболочка легко сохраняет коаксиальность с просветом после извлечения стержня иглы, что облегчает доставку направляющей проволоки. Направление поверхности иглы полой стальной иглы и угол наклона иглы к артерии определяют успешность введения направляющей проволоки. Методы пункции делятся на методы контралатерального и одностенного проникновения. Метод проникновения в контралатеральную стенку соответствует классической технике Сельдингера, когда игла проникает в переднюю стенку для возврата крови, ножны и игла продолжают продвигаться, затем начинают втягиваться, прекращают втягиваться, когда артериальная кровь вытекает, и доставляют направляющую проволоку. Подходит для трубчатых пункционных игл с оболочкой. При одностенном методе пункции стараются изменить направление пункционной иглы после того, как игла проникла в переднюю стенку и увидела обратный прилив крови, чтобы лучше доставить направляющую проволоку; этот метод больше подходит для пункции полой стальной иглой. Наш опыт показывает, что иглы для пункции оболочки легче освоить новичкам. У пациентов с плохо определяемыми сокращениями после анестезии, как упоминалось выше, а также у пациентов со слабыми сокращениями, легко спазмируемыми сосудами (особенно у тучных женщин) и извитыми, скользкими сосудами, игла Cordis, как правило, повышает шансы на успех. На практике к пункционной игле Cordis можно присоединить шприц объемом 5 или 10 мл для дополнительной поддержки, а после возврата крови иглу можно медленно выводить и продвигать. Независимо от выбранного метода, принцип введения направляющей проволоки — «назад в направляющую», что может показаться простым, но на самом деле очень важно. Угол пункции также имеет решающее значение, поскольку направление пункционной иглы соответствует лучевой артерии, а угол между пункционной иглой и кожей обычно составляет от 30° до 45°. В клинической практике угол между пункционной иглой и кожей не является абсолютно постоянным. Например, угол между иглой и кожей зависит от веса пациента и глубины артерии, обычно чем тоньше и поверхностнее, тем меньше угол; в то же время, это связано с толщиной лучевой артерии, лучевая артерия тонкая, угол иглы должен быть соответственно небольшим, так что ход пункционной иглы в просвете маленькой артерии относительно длиннее, и шанс возврата крови выше. Успешная пункция лучевой артерии означает, что половина операции завершена. На практике, конечно, часто бывает так, что пункция и возврат струи хорошие, но направляющая проволока не может войти. В этот момент нужно успокоиться и поискать причину, либо продвинуть пункционную иглу обратно под кожу, прощупать сосудистый путь и затем выполнить пункцию несколько раз, чтобы найти «истинный просвет». Важно получить что-то от каждой пункции, почувствовать «проникновение» руками и сердцем. Иногда мы видим много приемов «слепой пункции» у специалистов, но они основаны на солидном анатомическом и пункционном опыте. Для новичков лучше не использовать эту технику, а переключиться на противоположную сторону. Усердие может компенсировать неуклюжесть, а практика делает совершенным. Больше обучения, больше чтения, больше вопросов, больше практики, больше опыта и больше подведения итогов обязательно приведут к желаемым результатам. Чем больше у вас будет успешных проколов, тем сильнее будет ваша уверенность в себе, и чем с большим количеством трудностей вы столкнетесь, тем больше проблем будет решено.