I. Определение и этиология Острая ишемия конечностей (ОИК) — это внезапное снижение перфузии конечности любой этиологии, которое потенциально угрожает жизнеспособности конечности. В отличие от хронической критической ишемии конечностей (ХКИ), продолжительность ОИЛ не превышает 2 недель. Продолжительность симптомов зависит от тяжести ишемии и от того, насколько рано была оказана медицинская помощь. Существует множество причин ИБС (см. таблицу 1), включая тромбоз реконструкции/трансплантата, эмболию, тромбоз аутологичной артерии, тромбоз/тромбоз придатка периферической аневризмы и травму (в том числе медицинского происхождения), при этом тромбоз трансплантата является наиболее распространенной причиной ИБС. Тяжесть симптомов зависит от причины, при этом эмболия, тромбоз/тромбоз периферических коллатеральных аневризм и травма являются наиболее частыми причинами внезапного появления сильной боли на ранних стадиях (в течение нескольких часов), а тромбоз трансплантата или аутологичной артерии — на более поздних стадиях (несколько дней). Раннее появление симптомов связано с объемом коллатерального кровообращения или с тем, является ли тромб протяженным и вовлекает важные коллатеральные ветви, вызывая обструкцию путей оттока. Чэн Вэй, отделение сосудистой хирургии, Пекинская больница «Анжен» По сравнению с другими заболеваниями в сосудистой хирургии/эндоваскулярной хирургии, прогноз АЛИ все еще не оптимистичен, и по этой причине правильное распознавание и лечение имеют решающее значение. Клинические проявления 1. Общие клинические проявления ALI в основном сводятся к 5Ps или 6Ps: боль (pain), отсутствие пульса (pulseless), бледность (pallor), аномальные ощущения (paresthesia), паралич (paralysis) и изменение температуры кожи (poikilothemia). Боль следует понимать с точки зрения времени первого появления, местоположения, степени и изменений в местоположении и степени боли с течением времени. Отсутствие пульсации: отсутствие пульсации в артериях стопы предполагает, но не подтверждает АЛИ, равно как и пальпация не исключает АЛИ. Измерение давления в лодыжечной артерии у постели больного является высокоинформативным, а отсутствие допплеровского сигнала в стопе высоко коррелирует с диагнозом АЛИ. по лечению заболеваний периферических артерий) рекомендация №29 подчеркивает, что все пациенты с подозрением на АЛИ должны быть немедленно обследованы с помощью допплерографии на наличие сигнала кровотока из-за неточности пульса и физикального обследования [C]. Бледность: По сравнению со здоровой стороной, при ALI обычно наблюдаются локальные изменения цвета и температуры, замедленное или дефлорированное венозное наполнение. Гипестезия присутствует более чем у половины пациентов, а парестезия является признаком прогрессирующего заболевания. 2. Этиология и клинические проявления Несмотря на то, что во всех случаях ALI выделяют 5Ps или 6Ps, клинические проявления различаются в зависимости от этиологии. Эти проявления можно разделить на острую артериальную эмболию, острый артериальный тромбоз и АЛИ вследствие травмы. Острая артериальная эмболия имеет острое начало с сильной болью, возникающей в основном внезапно во время активности, при этом плоскость боли со временем смещается вниз. Острая артериальная эмболия происходит в относительно здоровом сосуде без значительного коллатерального кровообращения, поэтому риск постоянного повреждения может возникнуть через 6 ч-8 ч после начала заболевания. У таких пациентов часто имеется в анамнезе фибрилляция предсердий, старые инфаркты или аневризмы в вышележащих артериях. Эмболии имеют преимущественно сердечное происхождение и в настоящее время в основном обусловлены атеросклеротической болезнью сердца. Тромбоз на основе артериального стеноза у этих пациентов выражен слабо или незначителен, а время начала заболевания часто указывается неточно. Пациенты имеют очень выраженные сенсорные нарушения и часто имеют перемежающуюся хромоту, ПТА/ПСТА, наличие атеросклеротических факторов риска (пожилой возраст, гипертония, диабет, курение), инсульт, гиперкоагуляционные состояния и ампутацию в анамнезе. Поскольку тромбоз является наиболее частой причиной ОИМ, в новой монографии «5Ps/6Ps» в качестве первого симптома указаны сенсорные нарушения [2]. Вызванную травмой АЛИ, которая чаще всего наблюдается при сочетанных травмах, легко пропустить из-за маскировки другими системными повреждениями или неопытности. Например, переломы нижней и средней части бедра, переломы большеберцового плато и вывихи колена легко сочетаются с повреждением артерий, которое может быть нарушением целостности сосудов, частичным нарушением или простым захватом эндотелия, интермуральной гематомой, сдавливающей истинный просвет или инверсией эндотелия. Медикаментозно индуцированная ИБС часто не относится к первой специальности, и ее также легко неправильно диагностировать. Оценка степени ишемии Степень ишемии конечности в основном определяется наличием боли в покое, сенсорной потери или двигательного дефицита. SVS (Общество сосудистой хирургии) и TASC-II выступают за использование критериев Резерфорда (см. табл. 2) для оценки степени ишемии при ОИМ. Критерии Резерфорда делятся на три типа [3]. Тип I: жизнеспособность конечности присутствует и лечится элективным ведением/консервативным лечением. Тип II: жизнеспособность конечности находится под угрозой, и для сохранения конечности требуется реканализация. Тип III: конечность находится в состоянии необратимой ишемии. При модификации тип II подразделяется на IIa и IIb. IIa означает, что жизнеспособность конечности не находится под непосредственной угрозой (в течение нескольких дней или недель); IIb означает, что жизнеспособность конечности находится под серьезной угрозой и для сохранения конечности необходимо провести срочную (в течение нескольких часов) реваскуляризацию. Диагностика и дифференциальная диагностика Диагноз ИАП включает три элемента: 1. наличие или отсутствие заболевания, напоминающего ИАП 2. наличие этиологии, не связанной с АСО. 3. при атеросклеротической этиологии причиной АЛИ является эмболия или тромбоз. Этиология АЛИ или прохладная этиология АЛИ (см. таблицу III). Повреждение или захват артерий Очевидные повреждения артерий легко диагностируются, а повреждения артерий при сочетанных травмах легко пропустить, поэтому при переломах или вывихах суставов следует регулярно проводить нисходящую артериальную пульсацию и прикроватное допплеровское исследование. Повреждения артерий медицинского происхождения также легко пропустить, поэтому пациентов, которые недавно прошли инвазивную диагностику или лечение и у которых наблюдается обструкция бедренной артерии, следует предупредить о возможности повреждения медицинского происхождения. При разрыве аорты вниз могут быть вовлечены брюшная аорта и подвздошная артерия. Гипертония с внезапным появлением сильной разрывающей боли в межлопаточной области или спине является явным признаком острого пережатия аорты. Острую обструкцию подвздошной артерии следует рассматривать как возможный вариант перехвата. Отравление спорыньей Отравление спорыньей, вызывающее ОАП, встречается редко и может вовлекать любую часть артерии и вызывать тромбоз, но редко сразу угрожает жизнеспособности конечности. ВИЧ-артериопатия АЛИ может возникнуть у пациентов с тяжелой иммуносупрессией и количеством CD4 ниже 250/см3, что связано с острой и хронической клеточной инфильтрацией трофобласта в стенке сосуда конечности и вирусными белками в лимфоцитах. Основное лечение включает эмболизацию, диверсию и тромболизис. Отмечается высокая частота реокклюзии и ампутации. ALI обычно протекает более тяжело, и поражение N-артерии обычно наблюдается у молодых людей, тогда как эпицистит — у пожилых. Диагноз может быть подтвержден с помощью УЗИ или КТА. Аневризмы N с тромбозом часто диагностируются как острая артериальная эмболия. Полное заполнение аневризмы тромбом или повторяющиеся «нездоровые ноги» могут вызвать ОАЭ. 50％ N-аневризмы бывают двусторонними, а бедренная артерия часто расширена, поэтому УЗИ может быстро подтвердить диагноз. Тромбоэмболия Наиболее часто встречается у пациентов с предсердными аритмиями, старыми инфарктами, застойной сердечной недостаточностью и заболеваниями сердечных клапанов. Дефекты межпредсердной перегородки или желудочковой перегородки с сопутствующим венозным тромбозом также могут стать причиной артериальной эмболии. Пациенты часто имеют в анамнезе перемежающуюся хромоту. Артериография выявляет множественные дефекты наполнения, знак «изогнутой луны» на проксимальном конце эмбола и малое количество или отсутствие боковых ветвей. Тромбоз артерий У этих пациентов часто наблюдается локализованный атеросклеротический стеноз. Для них характерно относительно медленное начало заболевания, онемение может быть основной жалобой, перемежающаяся хромота и наличие факторов риска развития атеросклероза. Помимо общего осмотра и необходимых тестов на функции жизненно важных органов, при ALI основное внимание уделяется визуализации, причем цветная допплерография является одним из наиболее распространенных тестов, также часто используются ДСА, КТ и МРА. Перед обследованием следует оценить состояние пациента, чтобы выяснить, способен ли он/она переносить соответствующие тесты или располагает ли он/она временем для их проведения. V. Лечение ИБС Первоначальной целью лечения ИБС является предотвращение пролонгирования тромба и ухудшения ишемии. Поэтому показана немедленная антикоагуляция гепарином натрия. После постановки диагноза существует два основных вида лечения: внутриполостное и хирургическое. Хотя нет достаточных доказательств в пользу лучшей сохранности конечности или смертности в течение 30 дней, существует формирующийся консенсус, что улучшение кровообращения имеет приоритет над сохранением отдаленной проходимости. Эндолюминальное лечение. Основным компонентом эндолюминальной терапии при ОИМ является катетер-направленный тромболизис (КНТ), а другие достижения в этой области направлены на то, как сделать местный тромболизис более быстрым и безопасным для восстановления кровообращения. Системный тромболизис не имеет места в лечении ОИМ. КДТ проводится под местной анестезией путем пункции контралатеральной бедренной артерии (или, в исключительных случаях, плечевой артерии) и поворота холмика для доставки многосторонне перфорированного тромболитического катетера (инфузионная система unifuse) в пораженный сегмент. Растворение тромба достигается путем непрерывной инфузии тромболитического агента под низким давлением. Обычно используются урокиназа, рекомбинантный активатор фибриногена тканевого типа и стрептокиназа, причем наиболее часто применяется урокиназа. Во время тромболизиса необходимо проводить антикоагуляцию и непрерывно вводить гепарин натрия 200-500 ЕД/ч. Во время тромболизиса необходимо поддерживать APTT в 2-2,5 раза выше нормы, а плазменный Fib ≥ 1,5 г/л. У пациентов с гипопротеинемией дозы тромболитиков следует начинать с нижнего предела, а также выявить причину значительного снижения Hb и провести соответствующее лечение. Противопоказания к тромболизису должны быть отмечены до начала тромболитической терапии (см. табл. IV). Показания к ЧТКА при ИБС относятся в основном к пациентам со степенью ишемии типа I — типа IIa. По мере совершенствования устройств и методик, позволяющих удалять тромб за более короткий промежуток времени, некоторые более тяжелые ишемии также лечатся с помощью КДТ. Существует более десятка марок устройств в этой области (см. табл. V), которые с точки зрения функции делятся на две основные категории: «аспирация» или «только микрофрагментация», которые в совокупности классифицируются как механическая тромбэктомия, из-за наличия Из-за риска дистальных «мусорных ножек» и травм, единственные два типа, одобренные для использования в периферическом сосудистом русле, — это Trellis System и Angiojet System. Система Trellis: Как только катетер системы Trellis установлен на место, баллоны на каждом конце катетера Trellis открываются, чтобы изолировать тромб от кровообращения до начала тромболизиса. Поток тромболитического агента через изолированный участок сосуда ускоряется с помощью специального осциллирующего провода, и фрагменты тромба в конечном итоге выводятся из организма. Эта система известна как изолированный тромболизис и имеет такие преимущества, как быстрый тромболизис, низкая доза тромболитического агента, меньшее количество осложнений и меньшая вероятность эмболии путей оттока [5]. Система Angiojet: выполняется с помощью зоны отрицательного давления вокруг высокоскоростной струи жидкости, в которую попадает тромб, разрушается и отсасывается из организма. Ретроспективное исследование показало, что Angiojet + адъювантная CDT должны быть первым выбором в лечении ALI. В заключение следует отметить, что использование CDT в качестве основного метода, наряду с применением вспомогательных устройств, позволяет проводить минимально инвазивную, быструю коррекцию острой ишемии; а местные анатомические факторы, которые, как было показано, вызывают АЛИ после тромболизиса (например, стеноз, изъязвление, анастомотическая обструкция), могут лечиться как экстренный или элективный, интралюминальный или открытый вариант, в зависимости от системного состояния пациента. Рочестер, STILE и TOPAS). Показатели ампутации и смертности были ниже в группе CDT, чем в группе открытой хирургии. По этой причине TASC-II рекомендует CDT в качестве «начального» варианта лечения ALI. Открытое лечение Показания и методы открытого лечения АЛИ хорошо известны. Однако в острых случаях плохое общее состояние пациента и поспешная подготовка привели к высокой периоперационной смертности и частоте ампутаций при открытых операциях. Концепция «гибридной процедуры» и приоритет улучшения кровообращения над проходимостью становятся все более общепринятыми. Акцент на «временном окне» в традиционной хирургии постепенно размывается. Тем не менее, существуют некоторые ОИМ, при которых открытая операция предпочтительнее, например, при острых травмах, особенно при сочетанных травмах; тромбозе аневризмы N с проходимым отводящим трактом; обструкции внеанатомического обходного трансплантата выше паха (анастомоз отводящего тракта конец в конец). Выбор открытого метода лечения нетравматических причин ИБС должен определяться противопоказаниями и сроками операции. До окончания открытой операции, если нет достаточных доказательств восстановления нормального кровообращения, следует регулярно проводить ангиографию или ультразвуковое исследование для исключения остаточных повреждений. Ампутация Ишемическая степень III типа, за исключением редких случаев (время ишемии <3 ч), выступает за одномоментную ампутацию, при этом плоскость ампутации обычно выше колена (в 80％). Послеоперационное ведение Рассечение фасциального отсека и декомпрессия: у пациентов с ИБС после успешного восстановления кровотока частота рассечения фасциального отсека составляет примерно 5,3％, а в третичных больницах достигает 25％. Синдром фасциального компартмента проявляется болью, отеком и сенсорными нарушениями, которые непропорциональны местным признакам. Давление в фасциальном отсеке ≥20 мм рт.ст. является показанием к рассечению, и все четыре отсека должны быть адекватно рассечены и декомпрессированы. Большеберцовый нерв проходит в глубоком заднем отделе, и отсутствие декомпрессии этого отдела (которую можно легко пропустить) может привести к серьезным функциональным нарушениям пораженной конечности. Рабдомиолиз: миоглобин обнаруживается в моче пациентов с ОЛЛ со скоростью до 20％. Острая почечная недостаточность развивается у половины пациентов с уровнем креатинкиназы более 5000 единиц/л. Миоглобин в моче > 1142 нмоль/л (> 20 мг/дл) свидетельствует об острой почечной недостаточности, а рабдомиолиз проявляется в виде мочи цвета чая, повышенной сывороточной креатинкиназы или положительного миоглобина в моче. Лечение заключается в адекватной гидратации, ощелачивании мочи и устранении источника миоглобина. Преимущества маннитола и плазмафереза не выявлены. Клинические исходы и амбулаторное наблюдение Смертность при АЛИ колеблется в пределах 15-20; основными осложнениями являются кровотечения. Крупные ампутации составляют до 25％, частота рассечения фасциального компартмента - 5-25％, почечная недостаточность - до 20％, и после операции следует регулярно проверять сигнал допплеровского потока на ноге или ABI. Гепариновая антикоагуляция применяется периоперационно, варфарин возобновляется на 3-6 месяцев, а долгосрочная антикоагуляция показана при артериальной тромбоэмболии; в рандомизированных контролируемых исследованиях вероятность повторной ишемии конечности после операции высока. Антитромбоцитарная терапия должна быть рассмотрена у тех, кто не может придерживаться долгосрочной антикоагуляции (например, при кровотечении). Источник эмбола, сердечный или артериальный, следует искать после операции, но у многих пациентов его не удается отследить. VII. Перспективы АЛИ С постепенным принятием гибридной дислокации и приоритетом улучшения кровообращения над погоней за показателями отдаленной проходимости стратегия лечения АЛИ движется в сторону, и должна быть такой: КДТ для лизирования свежего тромба - работа с поражениями, затемненными тромбом. Применение зонта для оттока крови становится частью лечения. Новые тромболитические агенты, которые могут сделать тромболизис более эффективным и удобным.