Эндометриоз определяется как наличие функциональных эндометриальных желез и стромы вне полости матки, т.е. эктопический эндометрий в отличие от эутопического эндометрия. Аденомиоз относится к эктопической эндометриальной ткани, расположенной в миометрии. Эндометриоз, с другой стороны, обычно используется для обозначения эндометриоза, отличного от аденомиоза. Патогенез, эпидемиология и клинические симптомы этих двух заболеваний сильно отличаются, и в данной статье будет описано последнее (далее — эндометриоз), с основным акцентом на магнитно-резонансную томографию. Основные клинические симптомы эндометриоза включают бесплодие и боль, в основном у женщин детородного возраста, средний возраст при постановке диагноза 25-29 лет. 80% случаев связаны с хронической тазовой болью и 59% — с бесплодием. Общая заболеваемость составляет примерно 5-10%, и только 5% приходится на женщин в постменопаузе. Некоторые атипичные симптомы связаны с местом поражения [1]. Патология может проявляться в виде очагов, которые можно наблюдать только микроскопически, или в виде грубо видимых эктопических поражений эндометрия. Общая патология эндометриоза зависит от течения заболевания и глубины проникновения очага поражения. Имплантированный эктопический эндометрий может представлять собой точечное поражение или небольшую звездчатую заплату, обычно менее 2 см в диаметре. Количество пигментации увеличивается с возрастом поражения. Вначале поражения имеют белый, желтый или красный цвет и прогрессируют до более зрелого синего или коричневого цвета [2]. Эти коричневатые петехиальные изменения были описаны как «пороховые пятна». Имплантированная подкладка может набухать, увеличиваться и даже кровоточить во время менструального цикла. Зрелый эктопический эндометрий вызывает воспалительную реакцию, что приводит к механизации гематомы, фиброзу и образованию спаек. Обширные спайки могут нарушить нормальную анатомию таза и даже закрыть прямокишечную ямку матки. Чаще всего в процесс вовлекаются яичники, но могут быть вовлечены практически все органы малого таза. Микроскопически эндометриоз состоит из эндометриальных желез, стромы и иногда содержит гладкомышечные волокна. Как и эндометрий in situ, эктопические поражения эндометрия реагируют на циркулирующие гормоны, вызывая изменения секреторной фазы во второй половине менструального цикла и реакцию мекония во время беременности. Кровотечение из этих повреждений приводит к воспалительной реакции с инфильтрацией тканевых клеток и последующим отложением железосодержащего гематоксилина. II. Клиническая диагностика и стадирование эндометриоза: Выявление эндометриоза имеет определенные особенности. Часто наблюдается болезненность в области маточно-крестцовой связки и ректальной ямки матки. Иногда могут пальпироваться утолщенные или узловатые изменения в связках и образование в ректовагинальном отделе. Если в процесс вовлечены яичники, может наблюдаться болезненность или образование в аднексальной области. При тазовых спайках органы малого таза обездвижены, а матка часто фиксируется в ретровертированном положении. Однако многие пациенты не обнаруживают отклонений при осмотре [1]. Лапароскопия является стандартным методом диагностики эндометриоза и позволяет провести стадирование. Типичные находки включают имплантированный эндометрий, эктопические эндометриальные кисты и спайки. Правильная диагностика требует больших усилий, а тяжелые спайки могут даже разъединить таз, что делает лапароскопию невозможной. Существуют различные стадии эндометриоза, наиболее популярной является модифицированная стадия Американского общества фертильности 1985 года (r-AFS). Она основана на лапароскопическом наблюдении и оценивается на основании размеров поражения яичников и брюшины, степени спаечного процесса и закрытия ректо-маточного соустья. Однако при таком стадировании не учитывается плеоморфный и функциональный статус поражения, т.е. активный (красные очаги) против неактивного (белые очаги), тем более что оно не передает важные клинические факты, такие как боль и бесплодие [3]. Она также не выполняется лапароскопически в значительном количестве отделений и поэтому требует некоторого пересмотра. III. Оценка визуализации эндометриоза В настоящее время ультрасонография является наиболее часто используемым методом визуализации у пациентов с эндометриозом [4]. Однако он ценен только в отношении эндометриотических кист и не позволяет исследовать эндометриоидные имплантаты и спайки. Было показано, что магнитно-резонансная томография (МРТ) более специфична, чем другие неинвазивные методы визуализации [5]. Он обеспечивает большее поле зрения, чем УЗИ, и более четко показывает спайки поражения с окружающими анатомическими структурами, что делает его ценным дополнением к оценке аднексальных областей и может быть выбран в качестве инструмента для решения проблем. 1. Техника: МРТ-исследования должны проводиться с использованием катушек, специфичных для таза. Массив катушек на поверхности может обеспечить высокое соотношение сигнал/шум, тем самым улучшая пространственное разрешение и отображение анатомических деталей. Плоскость визуализации может включать три стандартные плоскости (аксиальную, сагиттальную и корональную), причем сагиттальная плоскость особенно полезна для оценки маточно-ректальной ямки и прямой кишки [6]. При МРТ таза обычно сканируются T1-взвешенные изображения с подавлением жира в дополнение к обычным T1- и T2-взвешенным изображениям. Подавление жира сужает диапазон сигнала и тем самым подчеркивает контрастность сигнала ткани. На Т1-взвешенных изображениях эктопические эндометриальные кисты могут выглядеть как относительно однородный высокий сигнал (такой же высокий, как жир или выше). Когда высокий сигнал от окружающего жира подавляется, поражение может быть показано более четко. Жироподавленные Т1-взвешенные изображения ценны при оценке эндогетеропатии, повышая чувствительность МРТ в качественной диагностике небольших поражений и тем самым исключая жиросодержащие поражения, такие как дерматомные кисты [7]. Контрастное усиление не очень помогает в оценке эндостоза. При сканировании с усилением кистозная стенка эндометриоза усиливается в различных формах, и ее невозможно отличить от других доброкачественных или злокачественных образований [8]. Более того, нормально развивающаяся ткань параметрия может быть принята за поражение эндометриозом, что приводит к ложноположительному диагнозу. Напротив, при подозрении на рак яичников сканирование с усилением все еще актуально. 2. МРТ-презентация основных поражений: Три основных поражения эндометриоза включают абдоминальные эктопические эндометриальные имплантаты, эктопические эндометриальные кисты и спайки [9]. (1) Имплантированные поражения эндометрия: это эндометриальные эпидермальные и стромальные имплантаты в плазматической мембране брюшины, которые вызывают воспалительную реакцию и рецидивирующее кровотечение. В брюшной полости поражаются яичники, связочный аппарат матки, ямка прямой кишки, брюшинные сращения над маткой, фаллопиевы трубы, прямая кишка и мочевой пузырь. Эндометрий имплантата сильно зависит от продолжительности кровотечения и степени разрушения продуктов крови. Очаги поражения часто небольшие и имеют большую вариабельность сигнала. Их сигнал часто близок к сигналу нормального эндометрия, т.е. длинные сигналы T1 и длинные сигналы T2, но они также могут показывать низкий или высокий сигнал на изображениях T1 и T2. Небольшие поражения эндометрия обычно труднее визуализировать на МРТ, что ограничивает ее применение в этой области. Глубокие поражения таза описаны позже. 2) Эктопические эндометриальные кисты яичника (т.е. шоколадные кисты) содержат коричневатый желеобразный материал, окруженный фиброзными стенками различной толщины. Они часто бывают множественными и двусторонними. Распространенным и важным признаком МРТ является наличие «тени» (то есть потеря сигнала в пределах поражения) на Т2-взвешенных изображениях [6, 9]. Эта «тень» отражает хронический характер эктопических эндоцист и может быть отличима от других кровосодержащих поражений. Компонент крови в этих кистах является результатом циклических кровотечений в течение многих лет. Содержимое этих хронических поражений очень вязкое и содержит продукты распада крови, включая очень высокие концентрации железа и белков. При высоких концентрациях белки соединяются между собой, и в результате время релаксации T2 уменьшается. Все эти факторы создают «тень». Тени проявляются как нечеткие изменения расслоения на Т2-изображениях или как полная потеря сигнала, которая зависит от концентрации компонента крови и может быть очень вариабельной. На Т1-взвешенных изображениях это часто однородный высокий сигнал. При остром кровоизлиянии оно может выглядеть как низкий сигнал на Т1 и Т2 изображениях, в то время как старое кровоизлияние может выглядеть как высокий сигнал на Т1 и Т2 изображениях. Низкосигнальное кольцо вокруг эктопической эндокисты является результатом комбинации фиброзной стенки кисты и железосодержащих макрофагов [5] и проявляется как низкий сигнал на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. Несмотря на разнообразие морфологии и сигнала эктопических эндотелиальных кист, Togashi et al [4] установили, что диагноз эктопических эндотелиальных кист был практически окончательным, когда киста имела высокий сигнал на Т1 изображениях и была видна как тень на Т2 изображениях. Если на Т1-взвешенных изображениях присутствовали множественные кисты с высоким уровнем сигнала, диагноз эктопической эндотелиальной кисты также мог быть в основном установлен, независимо от сигнала на Т2-изображениях. В данном исследовании общая чувствительность, специфичность и точность МРТ в диагностике эндотелия составили 90%, 98% и 96% соответственно. Эти кисты содержат компоненты крови, которые различаются по времени и концентрации и, следовательно, по форме, а поражения, которые не показывают высокий сигнал на Т1-изображениях, часто трудно отличить от других аднексальных образований. Другие поражения, которые показывают высокий сигнал на Т1-изображениях, включают дерматомные кисты, муцинозные цистаденомы и геморрагические образования. Дерматомные кисты можно отличить от эктопических эндотелиальных кист по наличию артефактов химического сдвига и подавлению сигнала на изображениях с подавлением жира. Поражения, содержащие слизь, могут иметь высокий сигнал на Т1-изображениях, но интенсивность их сигнала намного меньше, чем у жира или крови. Наиболее трудно дифференцировать кровоизлияние в лютеиновую оболочку яичника, которое по МР-представлению похоже на эндометриоз. К дифференцирующим признакам можно отнести тот факт, что геморрагические кисты часто бывают однокамерными, в то время как эктопические эндометриоидные кисты чаще бывают многокамерными и двусторонними. Кроме того, геморрагические кисты не имеют тени на Т2-изображениях и со временем исчезают [10]. Подтвердить диагноз можно с помощью МРТ или УЗИ. При раке яичников иногда может наблюдаться внутреннее кровотечение. Массы с твердыми компонентами, внутренними отделами и большими размерами часто указывают на возможность злокачественной опухоли. 3) Адгезии являются наиболее распространенным и основным осложнением внутренней неоднородности, и именно здесь визуализация фокусирует внимание на проблеме. При магнитно-резонансном исследовании спайки иногда проявляются в виде булавовидных полос с низким уровнем сигнала, размывающих границы органов. Задний наклон матки и яичников, ангуляция кишечника, поднятие заднего свода влагалища, компартментализация тазовой жидкости и водянка маточных труб, потеря границы между яичниками и окружающими анатомическими структурами — все эти признаки указывают на наличие спаек [1, 5]. Однако при визуализации часто трудно определить степень и тяжесть спаек, и для окончательного диагноза требуется лапароскопия. Значение МРТ в диагностике глубокого эндометриоза таза: глубокий эндометриоз определяется как субперитонеальное эктопическое эндометриотическое поражение в тазу, которое проникает в брюшину на глубину более 5 мм [11-12]. Маточно-крестцовая связка является наиболее часто вовлекаемым участком, за ней следуют прямая кишка и мочевой пузырь. Предоперационная диагностика глубокого эндометриоза важна для планирования и определения объема операции, однако физикальное обследование, ультразвуковое исследование или даже лапароскопия часто оказываются недостаточными из-за ограничений в объеме. Kinkel et al. описали визуализацию глубоких поражений эндометриозом, подтвержденных хирургической патологией, с помощью МРТ и пришли к выводу, что Т2-взвешенные изображения МРТ могут выявить 100% инвазии эндометриоза в маточно-крестцовую связку. В качестве диагностической стратегии они использовали наличие узловых изменений в проксимальной маточно-крестцовой связке и толщину более 9 мм [12]. В недавнем большом проспективном исследовании Bazot et al. было установлено, что диагностическая стратегия ограниченного утолщения, двусторонней асимметрии и морфологических нарушений на маточно-крестцовой связке толщиной менее 9 мм была более специфичной, чем только измерение толщины [13]. МРТ также эффективна для выявления поражений в ямке прямой кишки и мочевом пузыре, особенно если ямка закрыта поражением [14]. Однако он плохо показывает поражение прямой кишки. Некоторые исследователи для улучшения результатов визуализации рекомендуют предварительные водные клизмы, внутривенные препараты для подавления опорожнения кишечника и использование эндоректальных катушек [11-12]. Надежность МРТ для оценки глубокой эндоректальной гетеропатии возросла с развитием технологий, особенно с внедрением эндолюминальных и массивных катушек. Кроме того, МРТ может контролировать реакцию эндогетеротаксии на лечение и прогнозировать результаты до начала лечения. Кроме того, МРТ может выявить эндогетеропатию, иннервирующую нервы (например, эндогетеропатию седалищного нерва), и поражения брюшной стенки [5]. В целом, МРТ имеет высокую ценность в диагностике эндометриоза, особенно эктопических эндометриальных кист яичника и глубокого эндометриоза, и менее зависима от оператора, дает визуальные изображения и, таким образом, играет все более важную роль в диагностике эндометриоза, особенно в предоперационной оценке.