Заболевание рук, ног и рта — это острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом.
I. Клинические стадии
Исходя из патогенеза и клинических проявлений, инфекцию EV71 делят на 5 фаз.
Фаза 1 (фаза сыпи на руках, ногах и во рту).
Основными проявлениями являются лихорадка, сыпь (макулопапулезная сыпь, папулы, мелкий лишай) на руках, ногах, во рту и на ягодицах, которая может сопровождаться кашлем, насморком, потерей аппетита и другими симптомами. В некоторых случаях может наблюдаться только сыпь или герпетический фарингит, а в некоторых случаях сыпь может вообще отсутствовать. Большинство случаев заболевания HFMD выздоравливают на этой стадии.
Стадия 2 (неврологическое поражение).
У небольшого числа инфицированных EV71 может развиться поражение центральной нервной системы, возникающее в основном в течение 1-5 дней после заболевания и проявляющееся признаками и симптомами менингита, энцефалита, полиомиелитоподобного синдрома и энцефаломиелита, такими как плохое психическое состояние, сонливость, легкая пугливость, головная боль, рвота, раздражительность, тремор конечностей, резкая слабость конечностей и тонус шеи. Исследование спинномозговой жидкости на наличие изменений при асептическом менингите. Компьютерная томография спинного мозга может не иметь положительных результатов, а МРТ может показать отклонения от нормы. Случаи на этой стадии — это тяжелые случаи заболевания HFMD, и большинство случаев излечиваются.
Стадия 3 (предкардиопульмональная недостаточность).
В большинстве случаев заболевание возникает в течение 5 дней после болезни. В настоящее время считается, что он может быть связан с поствоспалительной вегетативной дисфункцией или симпатической гиперактивностью в стволе мозга, в то время как иммунное повреждение после инфекции EV71 также считается частью патогенеза. В этой фазе наблюдаются учащенное сердцебиение и дыхание, холодный пот, бледность кожи, холодные конечности, повышение артериального давления, повышение уровня глюкозы в крови, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови (WBC), а также фракция выброса сердца, которая может быть ненормальной. Случаи заболевания на этой стадии классифицируются как критические в тяжелых случаях HFMD. Своевременное обнаружение этих признаков и надлежащее лечение являются ключом к снижению уровня смертности.
Стадия 4 (стадия сердечно-легочной недостаточности).
По мере прогрессирования заболевания развивается сердечно-легочная недостаточность, возможно, связанная с нейрогенным отеком легких и недостаточностью кровообращения вследствие энцефалита ствола мозга. Чаще всего он возникает в течение 5 дней от начала заболевания и преимущественно в возрасте от 0 до 3 лет. Клиническая картина характеризуется тахикардией (в некоторых случаях брадикардией), одышкой, цианозом губ и рта, кашлем с розовой пенистой мокротой или кровянистой жидкостью, стойким падением артериального давления или шоком.
В некоторых случаях основным проявлением является тяжелая церебральная недостаточность, в то время как отек легких не выражен, с частыми судорогами, тяжелым сознанием и центральной дыхательной и циркуляторной недостаточностью. Случаи заболевания на этой стадии классифицируются как критические случаи HFMD и имеют высокий уровень смертности.
Стадия 5 (фаза восстановления).
Температура тела постепенно приходит в норму, зависимость от вазоактивных препаратов постепенно уменьшается, симптомы неврологического поражения и сердечно-легочная функция постепенно восстанавливаются, и лишь у немногих могут остаться симптомы неврологических последствий.
Раннее выявление тяжелых случаев
Ключом к ведению тяжелых случаев инфекции EV71 является своевременное и точное выявление 2-й и 3-й стадии.
Следующие показатели указывают на возможность развития до критических случаев тяжелого заболевания.
1. Постоянная высокая температура.
Температура тела (подмышечная температура) более 39°C, обычные жаропонижающие средства неэффективны.
2. неврологические проявления.
Психическая депрессия, рвота, пугливость, дрожание конечностей, слабость, неустойчивость в положении стоя или сидя и т.д. В редких случаях гиперфагия.
3. дыхательные аномалии.
Дыхание учащенное, медленное или нерегулярное. Если частота дыхания в спокойном состоянии превышает 30-40 вдохов/мин (в зависимости от возраста), необходимо насторожиться при нейрогенном отеке легких.
4. дисфункция кровообращения.
Холодный пот, холодные конечности, кожный рисунок, увеличение частоты сердечных сокращений (>140-150 ударов/мин, в зависимости от возраста), повышение артериального давления, удлинение времени наполнения капилляров (>2 секунд).
5. Повышенное количество лейкоцитов в периферической крови.
WBC периферической крови более 15 x 109/л, исключая другие инфекционные факторы.
6. Повышение уровня глюкозы в крови.
Наличие стрессовой гипергликемии с уровнем глюкозы в крови >8,3 ммоль/л.
В случаях подозрения на неврологическое поражение следует проводить раннее исследование спинномозговой жидкости. Ключом к скринингу тяжелых случаев инфекции EV71 является тщательное наблюдение за психическим статусом ребенка, наличием тремора конечностей, легким испугом, температурой кожи, а также дыханием, пульсом и артериальным давлением, и своевременная их регистрация.
Основные моменты лечения
В большинстве тяжелых случаев инфекция EV71 переходит из стадии 2 в стадию 3 менее чем за 1 день, иногда за 2 дня или более. Переход от стадии 3 к стадии 4 иногда занимает всего несколько часов. Поэтому лечение должно быть адаптировано к различным патофизиологическим процессам каждой клинической стадии.
Стадия 1: госпитализация не требуется, основным лечением является симптоматическое. Врач амбулаторной клиники должен посоветовать родителям внимательно наблюдать за ребенком и при первых признаках тяжелого случая инфекции EV71 немедленно обратиться за медицинской помощью.
Фаза 2: Используйте дегидратирующие диуретики, такие как маннитол, для снижения внутричерепной гипертензии; контролируйте потребление жидкости соответствующим образом; применяйте гаммаглобулин по мере необходимости в случаях с постоянной высокой температурой, поражением спинного мозга или быстрым прогрессированием заболевания. Внимательно следите за температурой, дыханием, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и изменениями температуры кожи конечностей и другими факторами риска возможного развития критической формы, особенно в возрасте до 3 лет и в течение 5 дней после заболевания.
Стадия 3: должна быть госпитализирована в отделение интенсивной терапии для лечения. На основании лечения 2-й стадии, блокирование симпатической возбудимости и оперативное применение вазоактивных препаратов, таких как милринон и фентоламин, наряду с кислородной терапией и респираторной поддержкой. Гаммаглобулин и глюкокортикоиды применяются по мере необходимости. Профилактическое применение антибактериальных препаратов не рекомендуется.
Стадия 4: Раннее применение аппарата искусственной вентиляции легких с вентиляцией под положительным давлением или высокочастотной вентиляцией на фоне лечения стадии 3. В случаях отека легких и легочного кровотечения положительное давление в конце выдоха (PEEP) должно быть увеличено соответствующим образом; частая аспирация не рекомендуется. Допамин, добутамин, эпинефрин и норэпинефрин могут быть использованы у пациентов с гипотензивным шоком. Экстракорпоральная мембранная оксигенация может быть рассмотрена в случаях тяжелой сердечно-легочной недостаточности.
Фаза 5: Проводится поддерживающая терапия, способствующая восстановлению функций всех органов; проводится реабилитация пациентов с дисфункцией конечностей; для поддержания жизни в отдельных случаях требуется длительная механическая вентиляция.
IV. Лечебные мероприятия
1. общее лечение.
Уделите внимание изоляции, чтобы избежать перекрестного инфицирования; легкая диета, хороший уход за полостью рта и кожей; прием лекарств и физическое охлаждение для снижения температуры; соблюдайте тишину; используйте диазепам, мидазолам, фенобарбитал и другие противосудорожные препараты в случае судорог; вводите кислород и держите дыхательные пути открытыми; уделите внимание питательной поддержке и поддерживайте водный и электролитный баланс.
2. Жидкостная терапия.
В тяжелых случаях инфекции EV71 может возникнуть отек головного мозга, отек легких и сердечная недостаточность, поэтому потребление жидкости следует контролировать соответствующим образом.
Ограничьте потребление жидкости, обезвоживая и снижая внутричерепное давление. Физиологическая потребность составляет 60-80 мл/(кг・сут) (обезвоживающие средства не учитываются), и рекомендуется давать их с равномерной скоростью, то есть 2,5-3,3 мл/(кг・ч). Следите за тем, чтобы поддерживать стабильное кровяное давление.
Фаза 4: В случае шока введите 10-20 мл/кг физраствора для жидкостной реанимации вместе с вазоактивными препаратами, которые следует ввести в течение 30 минут, а затем проводите регидратацию по мере необходимости, чтобы избежать массивного увеличения объема в краткосрочной перспективе. Если ситуацию не удается исправить, следует провести инфузию коллоидной жидкости.
Центральное венозное давление (CVP), инвазивное артериальное давление (ABP) и непрерывный мониторинг сердечного выброса по пульсовому индексу (PICCO) могут быть использованы для руководства регидратацией в медицинских учреждениях, если таковые имеются.
3. Применение подсушивающих препаратов.
Обезвоживающие препараты следует назначать под тщательным наблюдением. У пациентов с энцефалитом и отеком легких без гипотонии и нарушений кровообращения управление жидкостью основано на применении дегидратирующих средств и ограничении жидкости; если пациент находится в состоянии шока и недостаточности кровообращения, следует использовать дегидратирующие препараты, исходя из предпосылки коррекции шока и восполнения объема циркулирующей крови. К часто используемым препаратам от обезвоживания относятся.
(1) Гипертонические дегидратирующие средства.
a. 20% маннитол 0,5-1,0 г/(кг/раз), каждые 4-8 ч, 20-30 мин, быстрое внутривенное введение, обезвоживающий эффект может быть достигнут через 10 мин внутривенного введения, эффект может сохраняться в течение 3-6 ч. В случае тяжелой внутричерепной гипертензии или грыжи мозга доза может быть увеличена до 1,5-2 г/(кг/раз), 2-4 ч однократно.
b. 10% фруктозы глицерина 0,5-1,0 г/(кг/раз), каждые 4-8 часов, быстро внутривенно капельно, диуретический эффект начинается через 10-30 минут после введения, эффект наиболее сильный через 30 минут, эффект может сохраняться в течение 24 часов. в критических случаях можно использовать два вышеуказанных препарата попеременно, один раз в 3-4 часа.
(2) Диуретики.
Для пациентов с нарушением сердечной функции, тахипноэ 1-2 мг/кг могут быть введены первыми, а использование дегидратирующих препаратов и других мер по спасению жизни (например, интубация трахеи с вентилятором) может быть определено после оценки.
(3) Человеческий альбумин.
Человеческий альбумин уменьшает отек головного мозга, повышая коллоидно-осмотическое давление крови, имеет большой период полураспада и длительное действие. Применение: 0,4 г/(кг・ раз), часто используется в сочетании с диуретиками.
V. Применение внутривенного гаммаглобулина (IVIG).
IVIG используется при лечении вирусных инфекций, в основном при тяжелом сепсисе. Что касается патогенеза тяжелых случаев инфекции EV71, есть данные, подтверждающие, что повреждение гипоталамуса и/или продолговатого мозга приводит к возбуждению симпатической нервной системы, нейрогенному отеку легких и повреждению сердца, но неясно, может ли инфекция EV71 привести к тяжелому сепсису, и нет достаточных доказательных медицинских данных о точной эффективности IVIG в лечении тяжелых случаев инфекции EV71. На основании литературных данных и опыта большинства клинических экспертов, IVIG не рекомендуется для рутинного использования в фазе 2 и может быть рассмотрен в случаях с тяжелыми токсическими симптомами, такими как энцефаломиелит и гипертермия. Применение IVIG в третьей фазе может сыграть роль в блокировании этого состояния. Предполагаемые показания к применению: депрессия, частый тремор конечностей; острый паралич конечностей; частота дыхания в спокойном состоянии более 30-40 вдохов/мин (по возрасту); холодный пот, охлаждение конечностей, бледность кожи и увеличение частоты сердечных сокращений >140-150 ударов/мин (по возрасту). Может применяться в дозе 1,0 г/(кг・день) (2 дня подряд). Эффективность IVIG в фазе 4 ограничена.
В настоящее время отечественные компании выпустили специфический иммуноглобулин EV71 и IVIG, содержащие нейтрализующие антитела EV71, но они еще не используются в клинической практике.
VI. Применение глюкокортикоидов.
Глюкокортикоиды помогают подавлять воспалительные реакции, снижают проницаемость микрососудов, стабилизируют клеточные мембраны и восстанавливают функцию натриевого насоса, а также предотвращают или ослабляют вызванное свободными радикалами перекисное окисление липидов. Большинство экспертов считают, что глюкокортикоиды могут помочь уменьшить отек мозга и легких, вызванный инфекцией EV71, но доказательств в пользу этого недостаточно.
Глюкокортикоиды, как правило, не рекомендуются на стадии 2. На стадиях 3 и 4 можно проводить соответствующее лечение глюкокортикоидами. Можно использовать метилпреднизолон 1-2 мг/(кг/день), гидрокортизон 3-5 мг/(кг/день) и дексаметазон 0,2-0,5 мг/(кг/день). Прекратите прием препарата как можно скорее после стабилизации заболевания. Применение шоковой терапии высокими дозами глюкокортикоидов является спорным.
Противовирусные препараты.
Не существует окончательного препарата против EV71. Было показано, что рибавирин ингибирует репликацию EV71 и частично инактивирует вирус в тестах in vitro, и этот вариант может быть рассмотрен.
Следует использовать механическую вентиляцию.
1. Сроки проведения механической вентиляции.
Ранняя интубация трахеи с механической вентиляцией, особенно с PEEP, имеет решающее значение для уменьшения легочного экссудата, остановки развития отека легких и легочного кровотечения, улучшения вентиляции и повышения насыщения кислородом.
Показаниями к механической вентиляции являются.
(1) одышка, замедление или изменение ритма.
(2) Бледно-красные или кровянистые выделения из дыхательных путей.
(3) Влажные звуки в легких в течение короткого периода времени.
(4) Рентген грудной клетки, позволяющий предположить экссудативное поражение легких.
(5) Значительное снижение насыщения кислородом пульсового объема (SpO2) или артериального парциального давления кислорода (PaO2).
(6) Частые конвульсии с глубокой комой.
(7) Бледное, цианотичное лицо; снижение артериального давления.
2. режим механической вентиляции.
Обычно используется вентиляция с контролем давления, но могут применяться и другие режимы. Высокочастотная осцилляторная вентиляция может быть использована в случаях утечки воздуха или неустранимой гипоксемии.
IX. Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Хотя экстракорпоральная мембранная оксигенация была успешной в лечении многих пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, опыт лечения тяжелых случаев инфекции EV71 невелик.
ЭКМО может быть рассмотрена в тяжелых случаях инфекции EV71, когда нет улучшения при механической вентиляции, применении вазоактивных препаратов и жидкостной терапии, в то время как экстракорпоральная мембранная оксигенация не должна использоваться у пациентов с церебральной недостаточностью.