(i) Классификация 1. Нарушения опорной фазы Деятельность опорной фазы нижних конечностей представляет собой движения замкнутой цепи, в которых участвуют стопа, голеностоп, колено, бедро, таз, туловище, верхняя конечность, шея и голова — все они вовлечены в позу при ходьбе. Любое изменение в системе замкнутой цепи вызовет изменение во всей цепи движений, при этом дистальная ось, несущая вес (голеностоп), оказывает наибольшее влияние на общую осанку. (1) Аномалии опорных поверхностей Инверсия стопы, вальгус, простой вальгус голеностопа и вальгус голеностопа с вальгусом, простой вальгус голеностопа и вальгус голеностопа с вальгусом, сгибание пальцев стопы и дорсифлексия бурсит. (2) Нестабильность конечностей Нестабильность конечностей вызывается чрезмерной дорсифлексией опорной лодыжки, сгибанием или гиперэкстензией коленного сустава, инверсией или вальгусом колена, а также инверсией или сгибанием тазобедренного сустава из-за слабости мышц или деформации сустава. (3) Нестабильность туловища Общие компенсаторные изменения, вызванные аномалиями тазобедренного, коленного и голеностопного суставов. 2. Нарушения в фазе маха Фаза маха представляет собой движение с открытой цепью, каждый сустав может иметь относительно изолированные постуральные изменения, но часто вызывает компенсаторные изменения в позе нижней конечности в контралатеральной фазе опоры; больше всего страдает проксимальная ось (тазобедренный сустав). (1) Нарушения контура конечности Опущенные стопы, ригидность колена, ограниченное сгибание бедра, ограниченное внутреннее отведение бедра. (2) Нарушение движения конечности Тугоподвижность колена, ограниченное сгибание бедра или ограниченное заднее разгибание бедра противоположного бедра, инверсия бедра. (2) Общие аномалии походки Аномалии походки могут существовать изолированно или в сочетании, представляя собой сложное клиническое явление. 1, инверсия стопы — это наиболее распространенная патологическая походка, в основном наблюдаемая у пациентов с поражением верхних двигательных нейронов, часто в сочетании с опущением стопы и разгибанием пальцев ног. Во время ходьбы стопа касается земли в основном переднебоковым краем стопы, особенно у основания пятой кости, часто с болью в области переноса веса, что приводит к нестабильности голеностопного сустава, которая в свою очередь влияет на общее равновесие. На ранней и средней фазах фазы ношения бандажа переднее движение голени ограничено из-за нарушения дорсифлексии лодыжки, что способствует гиперэкстензии колена в конце фазы ношения бандажа, чтобы компенсировать недостаток переднего движения голени. В результате гиперэкстензии колена уменьшается сила отведения стремени, что приводит к значительному снижению работы, выполняемой суставом. Кроме того, может возникнуть компенсаторное сгибание тазобедренного сустава. Способность огибать землю в фазе маха пораженной конечности снижается. Коррекция пронации стопы у пациентов с нарушениями походки часто является первым фактором в улучшении походки. Мышцы, связанные с пронацией, включают переднюю большеберцовую, заднюю большеберцовую, длинные сгибатели пальцев стопы, гастрокнемиус, hallux valgus, bunions и peroneus longus. Чаще встречается гиперактивность передней большеберцовой, задней большеберцовой, гастрокнемиуса и вальгусной мышцы, а также гиперактивность бурсит. Вальгусная деформация стопы часто встречается у детей или молодых пациентов с незрелым развитием скелета (например, при церебральном параличе) и характеризуется боковым наклоном стопы при ходьбе, когда медиальная сторона опорной стопы касается земли, и может иметь деформацию сгибания пальцев. Это может привести к образованию мозоли в области навикуляра и боли в медиальной (первой) стороне стопы, что значительно влияет на перенос веса в опорной фазе. Во время ходьбы вес тела падает в основном на переднемедиальный аспект лодыжки. Дорсифлексия лодыжки часто ограничена, что также влияет на движение передней большеберцовой кости и увеличивает вальгус. Тяжелые деформации могут привести к неодинаковой длине ног, боли в пяточно-шпатовом суставе и нестабильности голеностопного сустава. В ранней фазе опоры может наблюдаться гиперэкстензия колена, недостаток силы в стременах и сгибание лодыжки в фазе замаха, что приводит к нарушению контура конечности (может происходить компенсаторное сгибание коленного и тазобедренного суставов). Динамическая электромиография выявляет гиперактивность или спазм длинной малоберцовой мышцы, малоберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев стопы, гастрокнемиуса и мышцы hallux valgus и снижение активности или силы передней большеберцовой и задней большеберцовой мышц. 3. Опускание стопы Опускание стопы означает неадекватную дорсифлексию в фазе разгибания голеностопного сустава, часто в сочетании с инверсией или вальгусной деформацией стопы, что может привести к нарушениям контура. Компенсаторные механизмы включают усиленное ипсилатеральное сгибание у и разгибание колена в фазе поворота, круговое марширование нижней конечности и наклон туловища в противоположную сторону. Частой причиной является бездействие или аномальная фаза активности передней большеберцовой мышцы. Простое опускание стопы в основном наблюдается при травме спинного мозга, педиатрической анестезии и травме периферического нерва. 4, разгибание пальцев ног В опорной фазе пальцы ног остаются разогнутыми. Часто встречается при травме нерва, рефлекторной симпатической дистрофии, длительном торможении и контрактурах. Часто ассоциируется с опущением стопы и инверсией. Пациенты жалуются на боль в кончике пальца и задней части сустава пальца при ношении обуви, с образованием мозоли. Пациент часто сокращает длину шага и время опоры пораженной конечности, что приводит к уменьшению пропульсивной фазы стопы. В процесс вовлечены мышцы: длинные сгибатели пальцев стопы, длинные разгибатели и сгибатели бурсита. Деформация усугубляется при дорсифлексии голеностопного сустава. Динамическая электромиография часто показывает значительное увеличение времени активности длинных сгибателей пальцев стопы и длинных разгибателей бурсита, аномальную активность мышц gastrocnemius и hallux valgus и снижение активности длинных разгибателей пальцев стопы. 5. Дорсальное разгибание бурсита Наиболее часто встречается у пациентов с повреждением центрального нерва. У пациента наблюдается дорсифлексия бурсита во время ходьбы (как в опорной, так и в маховой фазах), часто сопровождающаяся опусканием стопы и выворачиванием стопы. Пациент жалуется на боль в бурсионе и подошвенных суставах первого пальца стопы в фазе опоры и испытывает трудности с переносом веса в ранней и средней фазах опоры, что часто укорачивает фазу опоры на пораженной стороне и позволяет фазе размаха выйти за пределы фазы опоры, что влияет на силу отталкивания педали в конце фазы опоры или в фазе перед размахом. Динамическая электромиография может показать гиперактивную группу gastrocnemius; в фазе маха бурсит более активен, чтобы компенсировать опускание стопы, и, соответственно, длинные сгибатели пальцев ног менее активны; передняя и задняя большеберцовые мышцы могут быть менее активны, но также могут быть активны. Динамическая электромиография играет ключевую роль в выборе правильного направления лечения. Аномалия чаще всего наблюдается в обеих ногах. 6. Коленный коллапс При отсутствии слабости трехглавой (камбаловидной) мышцы голени голень чрезмерно смещается кпереди в средней и поздней фазе опоры, что приводит к нестабильности голеностопа или походке с коленным коллапсом. Если пациенты используют усиленное сокращение квадрицепса, чтобы избежать преждевременного сгибания колена и стабилизировать колено, это приведет к задержке ипсилатерального сгибания колена в конце фазы опоры и в конечном итоге к синдрому перегрузки разгибателей колена. Пациенты должны использовать верхнюю конечность для поддержки коленного сустава, чтобы компенсировать ситуацию, когда они не могут сохранить стабильность колена. В процесс вовлечены следующие мышцы: гастрокнемио-бибулярная мышца и четырехглавая мышца. Электромиографическая активность четырехглавой мышцы может быть продолжительной и гиперактивной. 7. тугоподвижность колена Сустав сгибается под углом <40 градусов (норма - 60 градусов) в поздней фазе опоры и ранней фазе замаха, а сгибание бедра запаздывает как по времени, так и по фазе. Сгибание колена в фазе замаха определяется сгибанием бедра, и уменьшение сгибания бедра уменьшает сгибание колена и, следовательно, момент фазы замаха, что приводит к волочению стопы. Пациенты часто компенсируют это в фазе размаха, принимая походку по кругу, поднимая бедро как можно дальше или вставая на цыпочки на контралатеральной нижней конечности (преждевременный подъем пятки). Динамическая электромиография обычно показывает избыточную активность прямой мышцы бедра, средней мышцы бедра, внутренней мышцы бедра и наружной мышцы бедра, сниженную активность подвздошной мышцы и иногда повышенную активность большой ягодичной мышцы и N-образной мышцы. Тугоподвижность колена усугубляется наличием косолапости. Ригидность колена часто встречается у пациентов с поражением верхнего двигательного нейрона и деформациями сгибания голеностопного сустава или Y-образного сустава. Фиксированные коленные ортезы и протезы также вызывают такую же походку. < p=""> 8. Гиперэкстензия колена Гиперэкстензия колена встречается часто, но обычно является компенсаторным изменением, чаще всего наблюдаемым на ранней стадии сгибания. К распространенным причинам относятся: слабость одного колена, приводящая к компенсаторной гиперэкстензии колена на противоположной стороне; спазм или контрактура сгибателей, приводящие к гиперэкстензии колена; использование гиперэкстензии колена в качестве компенсатора при походке с развалом колена; спазм мышцы-разгибателя колена в фазе опоры; падение линии тяжести перед центром колена во время сгибания туловища вперед, побуждающее колено разгибаться задней частью для поддержания равновесия. 9. Сгибание колена Реже встречается, обычно из-за остеоартритической деформации или поражения. Пациент сохраняет согнутое положение колена как в фазе опоры, так и в фазе замаха. Пациенты должны использовать компенсаторные механизмы для стабилизации колена во время фазы опоры. Динамическая электромиография Северного канатика, четырехглавой мышцы, гастрокнемиуса и мышц hallux valgus часто показывает, что медиальная головка Северного канатика более активна, чем латеральная, а гастрокнемиус обычно гиперактивен, особенно в фазе маха. Кинетические исследования часто показывают ограниченное разгибание колена при повышенном сгибании бедра. 10. Гиперфлексия бедра Основным проявлением является сгибание бедра в фазе скобы, особенно в средней и поздней фазе скобы. Если деформация односторонняя, то на контралатеральной нижней конечности наблюдается функциональная гиперэкстензия и укорочение длины шага, а маршировка с подъемом бедра или наклоны туловища используются для компенсации функции контурирования в фазе замаха. Динамическая электромиография обычно показывает гиперактивность подвздошной кости, прямой мышцы бедра и внутренних отводящих мышц бедра, а также слабость разгибателей бедра и параспинатуса. Слабые разгибатели бедра могут привести к нестабильности туловища и затруднению заднего разгибания у-образного сустава; слабые разгибатели колена и деформации сгибания голеностопного сустава могут привести к синдрому перегрузки мышц у-образного разгибателя, что приводит к слабости мышц у-образного разгибателя; вторичные деформации сгибания колена часто возникают при гиперфлексии бедра, усугубляя нарушения походки. Гиперфлексия бедра и ее вторичные деформации влияют не только на походку, но и на уход, непрерывность движения и даже на использование инвалидного кресла в тяжелых случаях. Поэтому лечение может быть использовано для пациентов, которые не могут ходить, для улучшения качества их жизни и ухода. Чрезмерная пронация бедра проявляется в виде ножницеобразной походки и наиболее часто встречается у пациентов с церебральным параличом и травматическим повреждением головного мозга. В фазе замаха тазобедренный сустав отводится внутрь, перекрещиваясь с противоположной нижней конечностью, а ширина шага или опорной поверхности стопы уменьшается, что приводит к затруднению балансирования и влияет на контур земли и движение конечности вперед в фазе замаха. Это также мешает повседневной жизнедеятельности, такой как одевание, гигиена, туалет и сексуальная активность. В процесс вовлечены следующие мышцы: группа аддукторов бедра, группа абдукторов бедра, илеопсоас, пубокоцигеус, шов, медиальный N-образный канатик и gluteus maximus. Спазм или гиперактивность аддукторных мышц, т.е. дисбаланс между аддукторной и абдукторной группами мышц, является основной причиной. 12. недостаточное сгибание бедра Слабость сгибателей бедра или спазм/контрактура разгибателей бедра могут вызвать недостаточное сгибание у-образного сустава, препятствуя эффективному поднятию конечности в фазе маха и вызывая дефицит контурирования. Пациенты могут компенсировать это внешней ротацией Y-образного сустава с помощью сокращения аддукторных мышц. Контралатеральное поднятие ботинка может компенсировать соответствующим образом. 13. Походка с простой мышечной слабостью Простая травма периферического нерва может привести к походке с определенной мышечной слабостью, включая: (1) Походка с ягодичным максимусом Ягодичный максимус является основной мышцей, разгибающей бедро и стабилизирующей позвоночник. Она контролирует перемещение центра тяжести вперед, когда стопа касается земли. При снижении мышечной силы максимальная ягодичная мышца частично компенсируется опорно-связочным аппаратом и параспинатусом, что приводит к резкому отведению бедра в начале фазы опоры и передней поясничной выпуклости в средней фазе для поддержания линии тяжести позади бедра. Мышца пуповины может частично компенсировать максимальную ягодичную мышцу, но в случаях повреждения периферических нервов иннервация пуповины и максимальной ягодичной мышцы часто нарушается одновременно. (2) Походка с опорой на Gluteus medius В ранней и средней фазе опоры таз пациента смещается более чем на 5 градусов вниз в сторону пораженной стороны, тазобедренный сустав выпуклый в сторону пораженной стороны, и у пациента развивается компенсаторное боковое сгибание плеча и талии для повышения устойчивости таза. Нижняя конечность на пораженной стороне функционально относительно слишком длинная, поэтому сгибание колена и голеностопного сустава увеличивается в фазе размаха, чтобы обеспечить контурирование грунта. (3) Походка со слабостью сгибателей бедра Сгибатели бедра являются основными мышцами-акселераторами в фазе маха, и их слабая сила вызывает недостаток силы для движения конечности в фазе маха, что компенсируется только за счет отклонения туловища назад в конце фазы опоры и внезапно вперед в начале фазы маха, с заметным укорочением длины шага пораженной стороны. (4) Слабость квадрицепса при ходьбе Квадрицепс является основной мышцей, контролирующей стабильность коленного сустава. В ранней фазе опоры слабость квадрицепса приводит к тому, что колено находится в гиперэкстензии, при этом ягодичная мышца поддерживает проксимальный отдел бедренной кости, а вальгусная мышца — дистальный отдел бедренной кости, тем самым сохраняя стабильность колена. Гиперэкстензия колена приводит к переднему сгибанию туловища, создавая дополнительный задний момент колена. Длительное пребывание в таком состоянии значительно увеличивает нагрузку на связки и суставную капсулу колена, что приводит к травмам и боли. (5) Походка со слабым дорсифлексором голеностопного сустава После того, как стопа касается земли, фаза опоры рано укорачивается и быстро переходит в среднюю фазу опоры, поскольку голеностопный сустав не может контролируемо сгибаться. В тяжелых случаях у пациента развивается опущение стопы в фазе размаха, что приводит к функциональной гиперэкстензии нижней конечности, часто компенсируемой чрезмерным сгибанием бедра и разгибанием колена (походка «шаг вперед»), в то время как ранняя часть фазы опоры состоит из полной или передней стопы, касающейся земли первой. (6) Походка со слабостью гастрокнемиуса/флуктуации характеризуется нарушением контроля дорсифлексии голеностопного сустава, удлинением конца фазы опоры и снижением пропульсии нижней конечности, что приводит к задержке переднего движения таза и укорочению длины шага на не пораженной стороне, а также увеличению момента сгибания колена на пораженной стороне, что приводит к сгибанию колена и коллапсирующей походке.