С 1942 года, когда Герц и др. впервые представили радиоактивный йод (РАЙ) для лечения болезни Грейвса (БГ), прошло почти 70 лет. Более 2 миллионов случаев болезни Грейвса были пролечены йодом-131 во всем мире, и сотни тысяч — в Китае. Терапия йодом-131 находит все более широкое применение, поскольку она безопасна, эффективна, имеет мало побочных эффектов, проста и недорога и находит все более широкое применение. В Северной Америке терапия йодом-131 стала методом выбора для взрослых с ГР. В Китае все больше пациентов с ГР выбирают лечение йодом-131.
Безопасность лечения йодом-131: Большое количество долгосрочных клинических исследований показало, что лечение йодом-131 не приводит к увеличению частоты злокачественных новообразований или лейкемии, не наблюдается увеличения частоты рака щитовидной железы; нет неблагоприятного воздействия на фертильность или развитие потомства, нет увеличения частоты самопроизвольных абортов и не более чем естественная частота пороков развития плода.
Принцип: щитовидная железа является высоко йодофильной, и йод-131 поглощается фолликулярными клетками щитовидной железы через натрий/йодный котранспортер (Na+/I-симпортер, NIS). фолликулярные клетки щитовидной железы у пациентов с ГД сверхэкспрессируют NIS и поглощают значительно больше йода-131, чем нормальная ткань щитовидной железы. йод-131 имеет эффективный период полураспада 3,5-4,5 дня в щитовидной железе и может оставаться в Эффективный период полураспада йода-131 в щитовидной железе составляет 3,5-4,5 дня, что позволяет ему оставаться в щитовидной железе в течение достаточного периода времени. Средний диапазон B-лучей, высвобождаемых при распаде йода-131 в ткани щитовидной железы, составляет 0,8 мм, которые почти полностью поглощаются тканью щитовидной железы и оказывают незначительное влияние на нормальную ткань, окружающую щитовидную железу. Благодаря эффекту «перекрестного огня» йода-131 центральная часть щитовидной железы получает большую дозу радиации, чем периферические части железы, и при соответствующей дозе йода-131 биологическое действие ионизирующего излучения может быть использовано для разрушения или подавления гиперфункционирующей ткани щитовидной железы, снижения синтеза и секреции тиреоидных гормонов и восстановления нормальной функции щитовидной железы. Это снижает синтез и секрецию тиреоидных гормонов и нормализует функцию щитовидной железы, что приводит к излечению от гипертиреоза.
Показания к применению
1. взрослые пациенты с гипертиреозом Грейвса.
2. пациенты с гипертиреозом Грейвса, которые не восстанавливаются после регулярного антитиреоидного лечения в течение более 2 лет и имеют увеличенную щитовидную железу 2 степени и более.
3. взрослые и подростки с гипертиреозом Грейвса, у которых есть аллергия на антитиреоидные препараты, или низкая эффективность, или неоднократный рецидив после приема антитиреоидных препаратов, или рецидив после операции.
4. пациенты с гипертиреозом Грейвса с гранулоцитопенией или тромбоцитопенией.
5. пациенты с гипертиреозом Грейвса с фибрилляцией предсердий.
6. пациенты с гипертиреозом Грейвса с нарушением функции печени.
Противопоказания
1. пациентки, которые беременны и кормят грудью.
2. пациенты с острым инфарктом миокарда.
3. пациенты с тяжелой почечной недостаточностью.
Подготовка пациента
1. избегайте йодсодержащих продуктов (в основном морепродуктов) в течение трех недель и прекратите прием антитиреоидных препаратов на две недели (одна неделя для тяжелых случаев).
2. обычное физическое обследование с обычными анализами крови и мочи, ЭКГ и функции печени. Пациентам с учащенным сердцебиением и нервозностью давать b-блокаторы или седативные препараты.
3. проверьте уровни FT3, FT4, TSH и TgAb, TPOAb, измерьте поглощение йода щитовидной железой, сделайте визуализацию щитовидной железы или УЗИ щитовидной железы.
4. оценка веса щитовидной железы с помощью визуализации щитовидной железы или УЗИ щитовидной железы в сочетании с клинической консультацией.
5. в тяжелых случаях — лечение антитиреоидными препаратами, а затем терапия йодом-131 после стихания состояния.
6. санитарное просвещение. Перед началом лечения ознакомьте пациента с основными методами лечения гипертиреоза, их преимуществами и недостатками, ответьте на вопросы пациента, предоставьте подробную информацию о мерах предосторожности, эффективности, последних реакциях на лечение и долгосрочных осложнениях лечения йодом-131, подпишите информированное согласие пациента.
7. пациенты с гипертиреозом в сочетании с периодическим параличом, гипертиреоидным пороком сердца и проптозом должны получить соответствующее лечение перед обработкой йодом-131.
Расчет дозы йода-131
Существует три основных метода расчета дозы йода-131: метод фиксированной дозы, метод полуфиксированной дозы и метод рассчитанной дозы. Первые два метода чаще используются в Северной Америке и некоторых европейских странах, в то время как метод рассчитанной дозы применяется в Китае.
Метод расчетной дозы основан на весе щитовидной железы и 24-часовой скорости поглощения щитовидной железой для расчета дозы йода-131, что позволяет индивидуализировать дозу.
Доза йода-131 (мКи) = запланированное количество (мкКи / г ткани щитовидной железы) * вес щитовидной железы (г) / 24-часовая скорость поглощения йода щитовидной железой (%)
Планируемое количество йода-131 обычно вводится из расчета 70-120 мкКи на грамм ткани щитовидной железы.
Метод рассчитанной дозы имеет более низкую частоту возникновения гипотиреоза в раннем возрасте, но также относительно низкую частоту однократного излечения.
Корректировка дозы йода-131
1. Факторы для увеличения дозы: ① Большая и твердая щитовидная железа. (2) Пожилые люди, большая продолжительность заболевания, низкая эффективность длительного приема антитиреоидных препаратов. (3) Плохая или неэффективная первая обработка йодом-131.
2. Факторы для снижения дозы: ① Небольшая продолжительность заболевания, молодой возраст, маленькая щитовидная железа. (ii) Те, кто не лечился антитиреоидными препаратами. (iii) Те, кто не восстановился после предыдущего лечения йодом-131.
Способ применения и меры предосторожности
1. Способ применения: Однократный пероральный прием. Йод-131 следует вводить перорально натощак, а пищу принимать только через 2 часа.
2. меры предосторожности после лечения йодом-131: пациент должен отдыхать, предотвращать инфекции, избегать умственного возбуждения и воздерживаться от растирания или сдавливания щитовидной железы. Избегайте тесного контакта с беременными женщинами и младенцами в течение одной недели. Пациентки женского пола не должны беременеть в течение шести месяцев, а пациенты мужского пола также должны использовать контрацептивы в течение шести месяцев. Если пациент не выздоровел после 3-6 месяцев лечения йодом-131, можно рассмотреть возможность повторного лечения йодом-131.
Реакции на лечение и управление
1. Ранние реакции: У некоторых пациентов в течение недели после приема йода-131 могут наблюдаться слабость, плохой аппетит, тошнота, зуд кожи и отек щитовидной железы. В тяжелых случаях или у пациентов с инфекциями после приема йода-131 следует соблюдать осторожность, чтобы предотвратить возникновение гипертиреоидного криза.
2. Гипотиреоз: Наиболее важным осложнением лечения гипертиреоза йодом-131 является гипотиреоз с ранним началом и гипотиреоз с поздним началом.
Гипотиреоз с ранним началом: возникает в течение одного года после лечения йодом-131. Она возникает из-за прямого разрушения фолликулярных клеток щитовидной железы радиацией и связана с дозой йода-131 и чувствительностью человека к радиации. Не существует способа предотвратить или предсказать наступление раннего гипотиреоза, и даже использование малых доз йода-131 при гипертиреозе не устраняет его. Основная цель лечения йодом-131 — как можно быстрее справиться с гипертиреозом, а не предотвратить возникновение гипотиреоза. При своевременной заместительной терапии тироксином после начала гипотиреоза пациенты могут нормально расти, развиваться, рожать детей и поддерживать нормальное качество жизни. У некоторых пациентов с ранним началом гипотиреоза гипотиреоз носит преходящий характер и может восстановиться самостоятельно.
Гипотиреоз с поздним началом: возникает через год после лечения йодом-131 и увеличивается со скоростью 2-3% в год. Причина гипотиреоза с поздним началом не до конца понятна и может быть связана с аутоиммунной дисфункцией, но не с дозой йода-131. Гипотиреоз с поздним началом не является уникальным явлением при лечении йодом-131, он также может возникнуть после приема антитиреоидных препаратов и хирургического лечения. У некоторых пациентов с ГД даже развивается спонтанный гипотиреоз без какого-либо лечения, поэтому можно предположить, что гипотиреоз является естественным развитием ГД.
Независимо от того, выявлен ли гипотиреоз с ранним началом или гипотиреоз с поздним началом, его следует заменить как можно скорее. Пациенты должны быть проинформированы о том, что большинство гипотиреозов с ранним началом и все гипотиреозы с поздним началом являются постоянными и требуют длительной заместительной терапии тироксином для повышения комплаентности.
Последующие визиты
Пациенты обычно должны быть осмотрены через 3-6 месяцев после лечения йодом-131 или ежемесячно, если это необходимо. Обзор должен включать симптомы и признаки гипертиреоза, FT3, FT4, TSH и анализ крови. После лечения гипертиреоза интервал наблюдения может быть постепенно увеличен. Надежным признаком успешного лечения йодом-131 является значительное уменьшение размеров щитовидной железы. Если развивается гипотиреоз, необходимо быстро начать заместительную терапию тироксином.
Оценка эффективности
1. Эффективность лечения гипертиреоза: Эффект лечения йодом-131 начинает проявляться через 2-3 недели после лечения, о чем свидетельствует уменьшение симптомов гипертиреоза, уменьшение размеров щитовидной железы и увеличение веса, а через 2-3 месяца состояние в основном находится под контролем. Наиболее очевидным из признаков является уменьшение размеров щитовидной железы. У большинства пациентов с ГД основное облегчение гипертиреоза наступает в течение 3 месяцев после лечения, а все симптомы и признаки исчезают в период от 6 месяцев до 2 лет. Первичное излечение при использовании йода-131 составляет 50-80%, общая эффективность — более 95%, частота рецидивов — 1-4%, частота неудач — 2-4%. Частота излечения положительно связана с дозой йода-131: при малых дозах частота излечения и раннего начала гипотиреоза низкая, а при больших дозах — высокая частота излечения и раннего начала гипотиреоза. Лечение йодом-131 должно назначаться таким образом, чтобы обеспечить высокий процент излечения при сохранении частоты раннего гипотиреоза на приемлемом уровне.
Критерии оценки эффективности лечения гипертиреоза йодом-131 разделены на четыре категории в соответствии с изменениями FT3 и FT4 и улучшением клинических проявлений у пациентов с ГД.
Излечение: симптомы и признаки гипертиреоза у пациента полностью исчезли, а FT3, FT4 и TSH вернулись к нормальному уровню.
Улучшение: симптомы гипертиреоза у пациента уменьшаются, признаки не исчезают полностью, а сывороточные FT3 и FT4 не снижаются до нормального диапазона, или однажды снизились до нормального диапазона, а затем восстановились.
Неэффективно: симптомы и признаки гипертиреоза у пациента не меняются или ухудшаются, а концентрация FT3 и FT4 в сыворотке крови всегда выше нормы.
Гипотиреоз: У пациентов наблюдаются симптомы гипотиреоза, при этом сывороточные FT3 и FT4 ниже нормы, а TSH выше нормы.
2. Эффективность лечения осложнений гипертиреоза
① Миопатия гипертиреоза: включая миастению гравис, периодический паралич и миастению гравис. После лечения гипертиреоза йодом-131 миастения или миастения гравис в основном улучшается или восстанавливается, и периодический паралич обычно больше не возникает, но лечение йодом-131 не очень помогает улучшить состояние миастении гравис.
(ii) Гипертиреоидная болезнь сердца: ее лечение заключается в борьбе с гипертиреозом. После лечения гипертиреоза йодом-131 фибрилляция предсердий исчезает автоматически, увеличенное сердце постепенно приходит в норму, а сердечная функция постепенно улучшается.
(iii) Офтальмопатия Грейвса: также известная как офтальмопатия, связанная с щитовидной железой (ОЩЖ), является одним из распространенных проявлений ГД. Он может выступать в одном глазу или в обоих глазах. Общие симптомы включают ощущение инородного тела в глазу, затуманенное зрение, светобоязнь, слезотечение и диплопию. Типичные признаки включают проптоз, дисфункцию экстраокулярных мышц, перифовеальный отек и отек век, застой и отек конъюнктивы, эпиретинальную контрактуру и экспозиционный кератит. Патогенез GO до конца не изучен и может быть связан с антителами к рецепторам тиреотропного гормона (TRAb).
Около 13-45% пациентов с ГД имеют ГО. Большинство пациентов бессимптомны и не требуют специального лечения.
ГО и гипертиреоз как независимы, так и взаимосвязаны. ГО может возникать у пациентов с нормальной функцией щитовидной железы, у пациентов через несколько лет после лечения гипертиреоза или даже у пациентов с гипотиреозом. ГО возникает у 39% пациентов с гипертиреозом, у 20% до гипертиреоза и у 41% после него. Умеренный проптоз обычно уменьшается или постепенно исчезает через 3-6 месяцев после лечения йодом-131.
У пациентов с гипертиреозом без проптоза вероятность возникновения проптоза после лечения йодом-131 очень мала. У пациентов с гипертиреозом с проптозом большинство из них возвращаются к норме, улучшаются или остаются стабильными после лечения йодом-131, но в очень небольшом количестве случаев проптоз ухудшается. Лечение йодом-131 в сочетании с глюкокортикоидами, раннее выявление гипотиреоза и своевременная замена тироксина могут эффективно предотвратить возникновение и обострение проптоза.
(4) Гипертиреоз в сочетании с нарушением функции печени: независимо от того, нарушена ли функция печени вследствие гипертиреоза или гипертиреоза в сочетании с другими заболеваниями печени (например, хроническим гепатитом, циррозом), особое внимание уделяется раннему лечению йодом-131, т.е. назначается до того, как функция печени пациента нарушена настолько, что она не переносит лечение йодом-131. Функция печени улучшается после восстановления после гипертиреоза, особенно в случаях повреждения печени вследствие гипертиреоза.
(5) Другие: у пациентов с гипертиреозом в сочетании с сахарным диабетом, лечение йодом-131 может улучшить сахарный диабет, одновременно вылечив гипертиреоз; у пациентов с психозом при гипертиреозе, психиатрические симптомы можно контролировать после лечения йодом-131.