Что такое эндометриоз?
В норме выстилка матки находится внутри полости матки. Если обнаруживается, что эндометрий растет и развивается где-то еще, кроме матки, это называется эндометриозом. Она обычно обнаруживается в таких местах, как яичники и тазовая брюшина, и часто имеет фиолетово-синий или темно-красный цвет с узелками, не встречающимися при других гинекологических заболеваниях. Эти неправильно расположенные эндометрии, как и эндометрии в матке, кровоточат и отторгаются во время менструации, но поскольку они не могут быть дренированы, кровь скапливается в этой области и со временем накапливается, образуя кисту, содержащую кровь. Эти кисты часто образуются в результате эктопических образований на яичниках, а поскольку кровотечение в кистах со временем становится похожим на шоколадную пасту, некоторые люди называют их «шоколадными кистами». В действительности, это совершенно иное дело, чем есть шоколад. Эндометрий может также расти в мышцах самой матки, что раньше называлось «внутренним эндометриозом», а теперь называется миометриозом.
Термин «эндометриоз» был впервые описан за рубежом в 1860 году. Однако широкое внимание гинекологов она привлекла лишь в 1920-х годах. В настоящее время внематочная патология стала распространенным женским заболеванием во всем мире, распространенность которого среди женского населения оценивается в 10-15%.
Откуда берется неправильно расположенный эндометрий?
Эктопическая болезнь довольно странна тем, что она является доброкачественной, но по своему поведению напоминает злокачественную опухоль. Например, он может проникать и прорастать в окружающие ткани и органы и нарушать их нормальное функционирование, и даже может распространяться на области, расположенные вдали от матки, такие как легкие, конечности, кожа и пупок, как это делает рак. Почему эндометрий выходит за пределы матки, чтобы расти и развиваться? Это эндометрий в матке перемещается туда, или клетки в этих местах меняются сами по себе?
Ткани организма не остаются неизменными. При определенной стимуляции некоторые клетки могут превращаться в другой тип клеток — явление, известное в медицине как «хемотаксис». Майер, ведущий зарубежный авторитет в области патологии, давно считает, что если кровь попадает в брюшную полость во время месячных у женщины, то менструальная кровь может стимулировать клетки на поверхности яичников и превратить их в эндометрий, вызывая внематочную болезнь. Хотя пока нет достаточных доказательств в пользу этой гипотезы, такая возможность, безусловно, существует.
Дрейф вниз по течению: подобно раку, эндометрий может отходить от матки в крови и лимфе в отдаленные от матки области, такие как легкие, нос, конечности и пупок, вызывая внематочную болезнь в этих областях. Однако все эти эктопии встречаются редко, поэтому данная гипотеза может объяснить развитие эктопии только в этих редких местах.
Менструальный посев: у нормальных женщин 1 менструация в месяц. Менструация фактически образуется в результате некроза и отслоения эндометрия с кровотечением. Доктор Сэмпсон первым обнаружил, что у женщин с деформациями или обструкциями половых органов, препятствующими оттоку менструальной крови во время менструации, в раннем возрасте могут развиться тяжелые внематочные заболевания. Поэтому он выдвинул гипотезу «имплантации эндометрия менструальной кровью, текущей в обратном направлении», предположив, что если менструальная кровь во время менструации проходит через фаллопиевы трубы по обе стороны матки и попадает в таз, то эндометрий, содержащийся в менструальной крови, будет засеян в яичники и брюшину, и возникнет внематочная болезнь. Многочисленные исследования доказали, что менструальная кровь действительно содержит живые клетки эндометрия. Менструальная кровь, содержащая живые клетки эндометрия, также проходит через маточные трубы в полость малого таза, и клетки эндометрия в ней выживают. При благоприятных условиях они поселяются здесь, размножаются и постепенно развиваются и растут, приводя к эндометриозу. Гипотеза имплантации считалась наиболее вероятной причиной внематочной болезни по сравнению с ранее упомянутыми гипотезами.
Однако в последние годы было установлено, что истечение менструальной крови в брюшную полость во время менструации является обычным явлением у женщин и достигает примерно 70-90%. Почему только у 15% женщин возникает внематочная? Предполагается, что могут быть и другие причины, примеры которых приведены ниже.
Эндокринная функция яичников: эктопические пациентки чаще всего встречаются в возрасте от 30 до 40 лет. Это также период, когда яичники женщины находятся на пике своей активности, и внематочная беременность редко встречается у молодых девушек, у которых еще нет менструации. У женщин, у которых внематочная развивается в молодом возрасте, после менопаузы она постепенно проходит. Это говорит о том, что существует тесная взаимосвязь между эндокринной функцией яичников и развитием эктопии.
Иммунные факторы: Как отечественные, так и международные исследования показали, что пациенты с внематочной болезнью часто имеют аномальную иммунную функцию и несбалансированный иммунный баланс. Поэтому можно предположить, что женщины с ненормальной иммунной функцией более склонны к внематочной беременности.
Нарушения овуляции яичников: У нормальных женщин овуляция происходит раз в месяц. Овуляция происходит, когда фолликул разрывается и яйцеклетка попадает в брюшную полость. Фолликулярная жидкость, содержащая высокую концентрацию эстрогена, препятствует росту и развитию клеток эндометрия, которые попадают в брюшную полость. Было установлено, что у многих пациенток с эктопией отсутствует этот процесс овуляции и, конечно же, фолликулярная жидкость не поступает в брюшную полость, поэтому она способствует росту клеток эндометрия, которые попадают в брюшную полость. Со временем может возникнуть эктопия.
Генетические факторы: Как зарубежные, так и наши исследования показали, что ближайшие родственники пациенток с эктопией также склонны к эктопической болезни. А когда они заболевают, то часто это заболевание более серьезное. Мы рассказали о семье из трех сестер, у которых у всех была атопическая болезнь. Также было установлено, что развитие эктопической болезни может быть связано с генетическими вариациями.
Повышенное внутриматочное давление: Если внутриматочное давление во время менструации высокое, то количество менструальной крови, стекающей по фаллопиевым трубам в брюшную полость, обязательно увеличится. Это увеличит количество клеток эндометрия, попадающих в брюшную полость, и, естественно, повысит вероятность развития внематочной болезни. К состояниям, которые могут вызвать внутриматочное давление, относятся стеноз шейки матки, деформации или обструкции половых путей, а также сильные сокращения матки (дисменорея). Мы также обнаружили, что эти пациентки действительно склонны к эндометриозу.
В заключение следует отметить, что причины внематочной сложны, и, вероятно, в них участвуют многие факторы, которые нельзя объяснить одной причиной.
Почему внематочная болезнь становится все более распространенной?
Причин увеличения числа женщин с внематочной болезнью много. Во-первых, в последние годы осведомленность о внематочной значительно возросла. Например, при дисменорее, болях внизу живота, образованиях в малом тазу и бесплодии врачи раньше думали, например, о воспалительном заболевании органов малого таза, а сегодня первым делом на ум приходят внематочные патологии. При большей бдительности шансы обнаружить эктопию также выше. Кроме того, в настоящее время в Китае широко доступны гинекологическая лапароскопия и хирургия, что значительно повысило точность диагностики заболеваний органов малого таза. После лапароскопии люди обнаруживают, что то, что они первоначально считали воспалительным заболеванием органов малого таза, небольшими опухолями яичников или необъяснимым бесплодием, на самом деле является довольно большим количеством внематочной патологии. Менее ясно, действительно ли внематочная патология более распространена среди женского населения. Хотя общепризнано, что частота внематочной значительно выше, все эти статистические данные относятся к стационарным гинекологическим больницам и не являются репрезентативными для реальной частоты встречаемости в женской популяции. Многие в Китае считают, что повышенная частота внематочных связана с широким распространением абортов, однако данные нашего эпидемиологического исследования и данные госпиталя «Конкордия» не подтверждают эту гипотезу.
Каковы проявления эктопии?
Боль является одним из основных симптомов эктопии. Дисменорея наблюдается примерно в 70% случаев. У молодых женщин может быть дисменорея, которая обычно сильнее всего проявляется в первый день менструации и быстро проходит. Боль постепенно уменьшается с возрастом и обычно исчезает после замужества или рождения детей. Если у вас раньше не было дисменореи, и она началась только через несколько лет или после рождения детей, или если у вас была дисменорея раньше, но после рождения детей она усилилась и не улучшилась, возможно, у вас внематочная патология. Еще одна замечательная особенность внематочной дисменореи — боль становится все сильнее и сильнее, и многие обращаются к врачу именно по этой причине. Кроме того, женщинам, у которых раньше была дисменорея, следует задуматься о внематочной патологии, если изменились сроки дисменореи, например, если дисменорея была в первые два дня менструации, а теперь присутствует на протяжении всего периода, или если она начинается на несколько дней раньше, а боль сохраняется и после того, как менструация закончилась. «Шоколадные кисты» также склонны к разрыву во время и около менструации, вызывая внезапную боль внизу живота, которая иногда может быть ошибочно диагностирована как аппендицит и оперирована хирургическим путем.
Кроме того, около 1/3 пациенток жалуются на боли в животе во время полового акта, некоторые из них настолько сильные, что они боятся полового акта. Еще 1/3 женщин часто испытывают боль с одной или обеих сторон внизу живота, что может быть связано с «шоколадными кистами» или тазовыми спайками. Типичные симптомы внематочной включают анальные спазмы, колющие или пульсирующие боли, которые могут быть слабее во время месячных или чаще. В некоторых случаях боль отдает в бедра или вульву. Еще одно странное явление при эктопических нарушениях заключается в том, что нет очевидной связи между степенью боли в животе и тяжестью заболевания. Мы сталкивались с «шоколадными кистами» размером больше головы ребенка, когда у пациента не было болей в животе. В некоторых случаях это всего лишь несколько внематочных узлов, растущих в задней стенке матки, но боль при этом невыносимая.
Бесплодие — еще один основной симптом внематочной. Примерно 1 из 3 — 1 из 2 пациентов бесплодны. Примерно у 1 из 3 — 1 из 2 небеременных женщин есть эндометриоз.
Аномалии менструального цикла . Может наблюдаться усиленный менструальный поток, длительные менструации и предменструальные капли, связанные с дисфункцией яичников или сопутствующими заболеваниями. Эктопическое заболевание шейки матки или влагалища может вызвать аномальное или даже сильное кровотечение.
У небольшого числа пациенток наблюдается менструальная лихорадка, чаще всего у пациенток с шоколадными кистами яичников и более обширными тазовыми спайками.
При гинекологическом осмотре матка часто располагается сзади, а в перешейке задней стенки, маточно-крестцовой связке или задней впадине могут пальпироваться твердые узлы с выраженной нежностью. Если за латеральной стороной матки пальпируется малоподвижное образование, это свидетельствует о наличии комбинированной шоколадной кисты яичника.
Как я узнаю, что у меня внематочная?
Врач поставит предварительный диагноз, взяв анамнез и проведя гинекологический осмотр. Диагноз эктопии будет уточнен следующими дополнительными тестами
Ультрасонография В заднем маточном углу видны неравномерные узловатые отражения, иногда может присутствовать небольшое количество асцита. Типичная шоколадная киста яичника представляет собой задний или боковой аспект матки с грубой оболочкой и плотным, мелким, сильным точечным или неравномерным отражением внутри.
Измерение СА125 крови СА125 крови в основном отрицательный у пациентов с легкой формой заболевания и положительный у пациентов со средней и тяжелой формой заболевания. У пациентов с диагностированной эктопической болезнью регулярное измерение СА125 крови может быть использовано для наблюдения за результатом.
Лапароскопия является лучшим методом диагностики эктопии. В сочетании с биопсией диагностическая частота лапароскопии может достигать 100%. Типичные поражения брюшины представляют собой золаподобные бляшки или небольшие темно-красные везикулы, окруженные паукообразными рубцами контрактуры. В последние годы было установлено, что эктопические поражения могут также проявляться в виде красных языков пламени, белых пузырей, полипов и перитонеальных дефектов или впадин. Шоколадные кисты яичников (см. ниже) можно диагностировать путем аспирации через пункцию, при этом после разрыва вытекает тонкая или густая жидкость, похожая на шоколад (см. ниже). Однако поражения в забрюшинном пространстве, особенно вокруг прямой кишки, вокруг шейки матки, могут быть не видны лапароскопически (их можно пальпировать).
Под микроскопом шоколадные кисты яичников можно разделить на два типа. Эндометриотические кисты I типа (первичные) встречаются реже, они имеют размер от 1 до 2 см в диаметре и содержат темно-коричневую жидкость с эктопической эндометриальной тканью в стенках кисты — это истинные эндометриотические кисты. Эндометриотические кисты II типа (вторичные) являются наиболее распространенными и имеют диаметр более 3 см. Они образуются при сочетании функциональных кист яичников, таких как лютеиновые кисты или фолликулярные кисты, с эндометриотическими поражениями и подразделяются на три подтипа: IIA, IIB и IIC, в зависимости от соотношения между эндометриотическим узлом и кистой (см. рисунок).
Как лечится внематочная болезнь?
Лечение основано на сочетании ожидающей терапии, хирургии и медикаментов, в зависимости от возраста пациентки, тяжести состояния и необходимости оплодотворения. Лечение варьируется от человека к человеку. В последние годы все больше экспертов считают, что к внематочной болезни следует относиться как к раку, с ранним выявлением и ранним лечением. Основным методом лечения эктопии является хирургическое вмешательство, а медикаменты являются важным дополнением к лечению.
I. Экспектационная терапия
Пациенты, у которых нет явного дискомфорта, а при физикальном обследовании обнаружены только подозрительные эндо-узелки в тазу, могут проходить повторное обследование каждые 3-6 месяцев. Пациентки, близкие к менопаузе, могут подождать с наблюдением. После менопаузы болезненные симптомы исчезнут, а эктопические очаги постепенно уменьшатся или даже исчезнут. Более молодым пациенткам с менее выраженными болями и пациенткам с требованиями к фертильности рекомендуется забеременеть как можно раньше. Беременность и лактационная аменорея оказывают подавляющее действие на эндогетероз и могут рассматриваться как естественное лечение внематочной болезни.
II. Хирургическое лечение
Хирургия и сегодня является основным методом лечения. В основном он подходит для более тяжелых случаев, таких как большие шоколадные кисты в яичниках, сильные спайки в малом тазу, комбинированные заболевания матки, такие как фибромиома и аденомиоз, или когда сильная боль не поддается медикаментозному лечению. Существует три типа операций.
1. Консервативная операция Удаляется только очаг эндометриоза, сохраняя яичники и матку, что позволяет сохранить репродуктивную функцию. Он подходит для тех, кто молод и хочет сохранить свою фертильность. В большинстве случаев послеоперационные боли исчезают или значительно уменьшаются, и около 50-60% могут забеременеть. Однако частота рецидивов боли высока, а вероятность необходимости повторной операции составляет около 10%.
2. полурадикальная операция Удаление эктопического очага с удалением матки и сохранением части яичников позволяет вылечить дисменорею, рецидивы после операции редки. Повторная операция требуется крайне редко. Однако удаление матки означает, что пациентка не может иметь детей, поэтому этот метод подходит для тех, у кого уже были дети, кто старше 35 лет, испытывает постоянные боли или имеет поражения матки.
3. Радикальная операция предполагает удаление обоих яичников и часто матки. Он может радикально вылечить эндометриоз. Он подходит для пожилых женщин, которые не хотят больше иметь детей.
Исследования в стране и за рубежом показали, что лапароскопическая операция (подробнее см. далее) является лучшим методом лечения внематочной болезни. В последние годы лапароскопическая хирургия эндометриоза широко применяется как на национальном, так и на международном уровне. Почти все, что можно сделать с помощью открытой хирургии, можно сделать с помощью лапароскопической хирургии. Шоколадные кисты, хотя часто имеют некоторые спайки, хорошо поддаются лапароскопической операции для их удаления (см. схему ниже) и остановки кровотечения. Страх перед лапароскопической операцией из-за спаек шоколадной кисты обычно является признаком того, что хирург еще недостаточно квалифицирован и опытен и не должен пытаться оперировать в таких случаях из-за риска хирургических осложнений, таких как кровотечение, инфекция и повреждение окружающих органов. Лапароскопическая хирургия имеет такие преимущества, как меньшая травматичность, быстрое восстановление и меньшее количество послеоперационных тазовых спаек. Уровень послеоперационного обезболивания и частота наступления беременности могут достигать показателей открытой хирургии и хорошо воспринимаются пациентами.
Конечно, у хирургического лечения есть недостатки, такие как риски и осложнения, связанные с операцией; операция удаляет очевидные видимые внематочные образования, а крошечные невидимые образования, естественно, не отсекаются; операция не может предотвратить рецидив внематочной болезни; операция может также увеличить спайки в тазу (в основном это относится к открытой операции), что может повлиять на беременность.