Инициатива «Точная медицина» будет состоять из двух этапов, первый из которых будет направлен на профилактику, диагностику и лечение онкологических заболеваний, а второй — на полномасштабное развертывание программы по широкому спектру заболеваний. Каково же состояние прецизионной медицины в медицинской практике американского медицинского сообщества на данном этапе? В данной статье речь пойдет о применении генетики в клинической практике на основе моего опыта клинических исследований и работы в США. За рубежом точная медицина также находится в зачаточном состоянии. Сейчас специалистов приглашают посетить клинические семинары в центрах индивидуального лечения при больницах, чтобы получить представление о том, что точная медицина находится в состоянии постоянного развития. Цель точной медицины — обеспечить индивидуальное и точное лечение на основе генетического профиля пациента, его окружения и образа жизни. В настоящее время в точную медицину вовлечено множество дисциплин и заболеваний, ключевыми инструментами которых являются молекулярно-генетическая диагностика и хромосомный анализ. С точки зрения методов генетическое тестирование включает тестирование одного гена, генную панель (компонент) и полногеномное секвенирование; хромосомный анализ включает традиционное кариотипирование и высокопроизводительные технологии хромосомных микрочипов. С точки зрения заболеваний, точная медицина охватывает профилактику, диагностику и лечение заболеваний. Применение точной медицины при распространенных заболеваниях Развитие технологий молекулярной диагностики позволяет нам предотвращать, диагностировать и лечить большое количество заболеваний (например, опухоли, диабет, сердечно-сосудистые заболевания, аутизм и т.д.) на основе различий в генетике пациентов. На примере опухолей преимущества точной медицины проявляются в молекулярно-цитологической диагностике опухолей и индивидуализации лечения, что позволяет подбирать лечение с учетом индивидуальных особенностей пациента и его опухоли. В 2014 году клиника Mayo объявила о выпуске на мировой рынок высокопроизводительной панели секвенирования генов, которая определяет 50 опухоль-ассоциированных генов и может применяться для широкого спектра солидных опухолей (например, рака легкого, молочной железы, толстой кишки и печени), что позволяет клиницистам подбирать эффективную таргетную терапию. Клиницисты могут своевременно подбирать эффективные таргетные терапевтические препараты в зависимости от мутаций опухолевых генов и индивидуализировать лечение пациентов. Медицинские учреждения выпустили аналогичные панели генетических тестов, однако содержание тестов, предлагаемых разными учреждениями, несколько отличается. Преимущества точной медицины в большей степени проявляются в ранней профилактике заболеваний. В качестве примера можно привести опухоли. Специализированная генетическая оценка и тестирование молодых и/или семейных пациентов с различными видами опухолей, а также дальнейший интенсивный скрининг опухолей или даже профилактическая операция могут значительно снизить риск развития рака у пациентов, несущих гены, вызывающие заболевание. Известная голливудская звезда Анджелина Джоли (Ángelina Jolie) — одна из самых известных и популярных онкологических больных в мире. Анжелина Джоли, известная голливудская звезда, в настоящее время не живет с опухолью, но является носителем мутации в болезнетворном гене BRCA1, в результате чего риск развития рака груди и яичников у нее составляет 80% и 40% соответственно. Мастэктомия и овариэктомия не устранили полностью риск развития рака, но снизили его менее чем до 5%. Ее случай — это классическое применение прецизионной медицины при наследственных опухолях, когда скрининг опухоли и профилактическая операция проводятся на основании результатов генетических мутаций. После того как Анджелина Джоли рассказала о своем заболевании, число пациентов, проходящих генетическое тестирование на BRCA1/2, в США стремительно удвоилось. Однако не все пациенты подходят для генетического тестирования, поскольку только около 5-10% раковых заболеваний обусловлены наследственными генетическими мутациями. В клинической практике, если пациент просит провести генетическое тестирование, его обычно направляют к специалисту-генетику для проведения оценки специалистом или генетическим консультантом. Два наиболее важных пункта в системе оценки — возраст начала заболевания и семейный анамнез. Интерпретация результатов генетического тестирования сложна, и положительный результат не всегда означает необходимость профилактического хирургического вмешательства, поскольку различные участки мутаций связаны с опухолевым генезом, а значительная часть пациентов несет мутации, но рак у них не развивается. В заключение следует отметить, что генетическое тестирование — это взвешенное решение, требующее профессиональной оценки врача, а интерпретация результатов и подбор диагностических и терапевтических вариантов требуют тесного междисциплинарного взаимодействия. Помимо онкологии, точная медицина играет важную роль в профилактике, диагностике и лечении других распространенных заболеваний. Точный диагноз с точки зрения генетики может помочь выбрать наиболее эффективные варианты лечения, а также обеспечить раннюю диагностику и профилактику для ближайших родственников. Например, в случае разрыва аневризмы грудной аорты многие пациенты не имеют в анамнезе заболеваний, особенно связанных с формированием аневризмы грудной аорты (например, гипертонии или курения), но часто в их семье есть другие члены семьи, умершие внезапно от неизвестных причин в молодом возрасте. В таком случае эта группа пациентов может быть связана с генетическим дефектом. В настоящее время на рынке США несколько компаний предлагают панель генетических тестов, связанных с аневризмами грудной аорты, генетический диагноз пациента, позволяющий врачам оптимизировать варианты лечения, а также целевое тестирование на мутировавшие гены и соответствующий ранний мониторинг и скрининг аневризмы для ближайших родственников. Однако гены, на которые распространяется продукция различных генетических компаний, несколько отличаются друг от друга, и врачам необходимо делать соответствующий выбор, исходя из клинической картины пациента и его семейного анамнеза. С точки зрения лабораторных исследований, медико-биологические исследования постоянно меняются, и быстрый перевод результатов новейших исследований играет ключевую роль в клинической диагностике, спасая жизни пациентов и их семей. Применение точной медицины при сложных и редких заболеваниях и генетических болезнях Многие престижные медицинские центры в США принимают пациентов со сложными и редкими заболеваниями со всего мира. Большинство таких пациентов ранее побывали в нескольких больницах и прошли различные обследования. Для диагностики таких пациентов все чаще используется секвенирование целых геномов. Решение о проведении полногеномного секвенирования требует тщательного обсуждения врачебной командой. В разных медицинских центрах существуют различные критерии оценки. Как правило, если пациент соглашается на проведение полногеномного секвенирования, ему назначается генетический консультант, который объясняет ему генетические концепции, технологию полногеномного секвенирования и возможные результаты теста. В настоящее время в США существует около 20 клинических лабораторий, предлагающих секвенирование целых геномов. Стоимость большинства из них составляет около 7 тыс. долл. и занимает 3-4 месяца. Интерпретация результатов секвенирования генома — сложная задача, требующая обсуждения и взаимодействия междисциплинарной медицинской команды. Важно отметить, что, несмотря на растущую зрелость технологии секвенирования целых геномов, в клинической практике с помощью секвенирования целых геномов удается выявить менее 20% пациентов с трудноизлечимыми заболеваниями. Есть надежда, что с развитием программы точной медицины мы сможем лучше понять огромное количество генов человека и выявить причины более сложных и редких заболеваний. Развитие медицинских биотехнологий позволило значительно повысить скорость подтверждающей диагностики различных видов генетических заболеваний. Если взять в качестве примера заболевания, связанные с хромосомными аномалиями, то стремительное развитие в последние годы технологии высокопроизводительных хромосомных микрочипов позволило диагностировать небольшие фрагменты хромосомных делеций или увеличения числа копий. Это невозможно при использовании традиционных методов кариотипирования. Конечно, молекулярно-генетическое тестирование, включая тестирование одного гена, генные панели и методы полноэкзомного секвенирования, уже существенно изменило диагностику различных генетических заболеваний. Хотя мы пока не можем исправить дефектные гены или хромосомные аномалии, с развитием методов преимплантационного генетического скрининга и диагностики появилась возможность тестировать оплодотворенные яйцеклетки in vitro и подсаживать в матку для развития плода только те из них, которые не несут генов, вызывающих заболевание, что позволяет избежать наследования генов, вызывающих заболевание, и избавить новорожденных от этой болезни. Эта методика становится все более совершенной и успешно применяется в современной акушерской практике. Фармакогенетика и правовая защита генетической диагностики и индивидуализированного назначения лекарственных средств в здравоохранении — один из ключевых элементов прецизионной медицины. Помимо таргетной лекарственной терапии, основанной на различных генетических вариантах опухолей, о чем говорилось ранее, фармакогенетика играет определенную роль в клиническом подборе лекарственных средств при различных заболеваниях. Например, перед применением аллопуринола у азиатских пациентов с повышенным уровнем мочевой кислоты для исключения аллопуринол-ассоциированного тяжелого эксфолиативного дерматита использовалось тестирование на наличие варианта гена HLA-B*5801. Развитие программы «Точная медицина» значительно облегчит разработку лекарственных препаратов на основе генетики и проведение фармакогенетического тестирования. Вполне вероятно, что в будущем перед назначением лекарственных препаратов нам придется знакомиться с фармакогенетической информацией пациентов и соответствующим образом корректировать схему их приема. В клинической практике пациентов часто беспокоит вопрос стоимости и возможной дискриминации из-за генетической информации. Генетическая диагностика часто требует больших затрат. В настоящее время возмещение стоимости генетического тестирования зависит от страховой компании и ситуации пациента. Большинство страховых компаний требуют от врача подтверждения медицинской необходимости проведения генетического тестирования. Например, в соответствии с программой Obamacare пациентам с высоким риском наследственного рака молочной железы и яичников возмещается 100% стоимости генетического тестирования BRCA1/2, в то время как пациенты с низким риском должны оплачивать часть, если не всю, стоимость теста. В 2008 г. президент Джордж Буш-младший подписал закон (известный как GINA), призванный защитить американское население от возможной дискриминации в сфере здравоохранения и работодателей на основании личной генетической информации. Однако этот закон не предусматривает защиты от дискриминации при страховании жизни, инвалидности и долгосрочного ухода. Нет сомнений в том, что Инициатива точной медицины приведет к трансформации медицинского сообщества, которая изменит клиническую практику. Будут совершены прорывы в диагностике и лечении многих заболеваний. Однако этот проект только начался, он не может быть реализован в одночасье и потребует большого количества времени и финансовой поддержки. Китайский генетический и бионаучный кадровый резерв и развитая технологическая платформа, огромная популяция пациентов и мощное финансирование исследований — все это позволяет ему быть лидером в этом амбициозном проекте, который рисует самую красивую картину будущего медицины. Однако нельзя отрицать, что Китай сталкивается и со многими недостатками и проблемами, такими как нехватка профессиональных врачей, специализирующихся в области генетики, необходимость совершенствования системы электронных медицинских карт для ретроспективного и долгосрочного наблюдения, а также зрелость законодательства и политики медицинского страхования, поддерживающих генетическую диагностику и лечение. Однако эти трудности преодолимы, и мы верим, что наши китайские коллеги станут одними из главных игроков и лидеров в этом преобразовании мира медицины.