В связи со старением населения и повышением требований к качеству жизни пожилых людей, хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника растет с каждым годом. С февраля 2003 года по февраль 2009 года мы провели лечение 67 пожилых пациентов старше 65 лет со стенозом поясничного отдела позвоночника с использованием различных стратегий лечения при различных поражениях и получили более удовлетворительные результаты, о чем сообщается ниже.
1. информация и методы
1.1 Общая информация
Было 67 пациентов, 42 мужчины и 25 женщин, в возрасте 65-78 лет, средний возраст составил 68,4 года. Продолжительность заболевания составляла от 2 до 15 лет, в среднем 5,5 лет. Основными проявлениями у пациентов были боли и дискомфорт в пояснице с перемежающейся хромотой, онемение и слабость нижних конечностей, которые были очевидны после ходьбы и нагрузок и ослабевали после отдыха. У большинства пациентов только со спинальным стенозом нет явных положительных признаков при осмотре, но у некоторых пациентов с другими заболеваниями дисков может быть положительный тест на поднятие прямой ноги, изменения силы мышц нижних конечностей и нервных рефлексов, например, в случаях комбинированной грыжи диска.
Основными факторами, вызывающими спинальный стеноз, являются костные факторы, такие как дегенерация суставных отростков или утолщение пластинок позвонков, гипертрофия связки ligamentum flavum, соскальзывание поясничного позвонка и спайки в позвоночном канале после операции на поясничном отделе позвоночника, а также повторная протрузия диска после операции. Костный центральный спинальный стеноз или стеноз канала нервного корешка вследствие артрографической дегенерации или утолщения пластинки позвонка.
Было 34 случая спинального стеноза из-за костных факторов или костных факторов с гипертрофией связки flavum, 12 случаев поясничного спинального стеноза в сочетании с грыжей диска, 9 случаев костного спинального стеноза в сочетании с дегенеративным соскальзыванием, 6 случаев послеоперационного рецидива грыжи поясничного диска и утечки ткани выпавшего диска в сочетании со спинальным стенозом, и 6 случаев спинального стеноза в сочетании с дегенеративным сколиозом. Хирургические сегменты: 45 односегментных операций, 2 поясничных 2-3, 13 поясничных 3-4, 26 поясничных 4-5, 4 поясничных 5-сакральных 1, 17 двухсегментных и 5 трехсегментных повреждений.
Во всех случаях до операции проводилось медикаментозное лечение, вытяжение, массаж и местное закрытие или закрытие крестцового канала, но результаты были неудовлетворительными.
1.2 Предоперационная подготовка
Перед операцией были проведены обычные вспомогательные анализы, включая обычные анализы крови, анализы на свертываемость, функции печени и почек, ЭКГ, рентген грудной клетки и т.д., чтобы понять функции важных органов, таких как печень, почки, сердце и легкие, а также оценить переносимость пациентом анестезии и операции. Особенно важна оценка сердечно-легочной функции. Обследования с помощью визуализации включают фронтальные и боковые рентгенограммы поясничного отдела позвоночника и динамические рентгенограммы, при необходимости двойные косые рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, КТ и МРТ для детального изучения межпозвоночного диска и внутрипозвоночного канала с целью определения плана хирургического вмешательства.
Для пациентов с предоперационной гипертонией, сахарным диабетом и другими нарушениями проводится предоперационное медикаментозное лечение, чтобы по возможности скорректировать нормальный или близкий к нормальному уровень.
1.3 Хирургический подход
Использовалась интубация трахеи и общая анестезия в положении лежа. Оперативное лечение проводилось в соответствии с предоперационным хирургическим планом, включая 11 случаев задней поясничной ламинэктомии или геми-ламинэктомии с удалением диска для декомпрессии канала нервного корешка, 37 случаев тотальной ламинэктомии с удалением диска для декомпрессии канала и 19 случаев тотальной ламинэктомии с декомпрессией межпозвоночного диска с внутренней фиксацией стержнями из костного трансплантата. Для тех, кто не подвергался внутренней фиксации, внимание уделялось тонкой декомпрессии позвоночного канала, тонкой резекции пластинки с медиальной стороны для расширения позвоночного канала, тонкой резекции синовиального сустава и степени резекции для защиты стабильности синовиального сустава.
Интраоперационное внимание уделяется исследованию нервных корешков и декомпрессии канала нервного корешка. В случаях комбинированной грыжи диска удаляют грыжу диска. Если грыжа диска рассматривается предоперационно, но грыжа не очевидна интраоперационно и правильно расположена при рентгеноскопии, межпозвонковое пространство может быть оставлено без лечения для сохранения межпозвонковой стабильности. У повторно оперированных пациентов следует позаботиться о декомпрессии от нормального диапазона, раскрыть дуральный мешок и затем постепенно освободить эпидуральный рубец и освободить нервный корешок; в случаях, когда спайки явно трудно освободить, зону спаек не нужно полностью освобождать и удалять, а свободный нервный корешок, окружающий ее, должен быть освобожден настолько, насколько это возможно.
В случаях комбинированной поясничной нестабильности и хирургической декомпрессии, влияющей на стабильность позвоночника, одновременно проводится внутренняя фиксация межпозвонкового сращения костным трансплантатом, при этом уделяется внимание обработке ложа костного трансплантата и адекватной костной пластике.
1.4 Послеоперационное ведение
После операции наблюдайте за общим состоянием и жизненными показателями пациента, обратите внимание на количество дренируемой крови и при необходимости дополните суспензию эритроцитов. Применяйте антибиотики для предотвращения инфекции. Постельный режим должен быть уместным, а продолжительность постельного режима должна определяться в зависимости от способа операции и физического состояния пациента. Пациенты, перенесшие простую ламинэктомию или геми- или тотальную ламинэктомию для удаления декомпрессионного диска, обычно прикованы к постели в течение 3-4 недель после операции.
В случае внутренней фиксации межпозвоночными имплантатами постельный режим сокращается до 1-2 недель в случае использования устройств для межпозвоночного сращения и примерно до 6-8 недель в случае использования аутологичных костных имплантатов. В период постельного режима пациентам рекомендовали выполнять функциональные упражнения для мышц поясницы и активное разгибание и сгибание нижних конечностей с помощью подъемов прямых ног и голеностопных пальцев, чтобы предотвратить осложнения постельного режима.
2. Результат
В 67 случаях операция была успешно завершена и периоперационный период закончился, оперативное время составило 60-150 минут, кровопотеря — 100-750 мл. Интраоперационные и послеоперационные осложнения: в одном случае произошел интраоперационный разрыв дурального канала, который был восстановлен с помощью швов, в двух случаях наблюдалось снижение силы мышц при дорсифлексии бурсита и дорсифлексии голеностопного сустава по сравнению с дооперационным периодом, сила мышц была III степени. Один случай инфекции мочевыводящих путей во время госпитализации был пролечен с помощью орошения мочевого пузыря и противоинфекционных препаратов и вылечен.
Серьезных осложнений, таких как легочная инфекция или тромбоэмболия легочной артерии, не было. 64 пациента наблюдались от 13 месяцев до 2 лет после операции, в среднем 18 месяцев. Послеоперационная эффективность оценивалась в соответствии с критериями Группы позвоночника Китайского ортопедического общества для хирургии боли в пояснице [1]. 23 случая были отличными, 35 случаев — хорошими и 6 случаев — плохими. Отличный показатель составил 90,63%.
3. Обсуждение
3.1 Характеристика стеноза поясничного отдела позвоночника у пожилых людей
Пациенты с поясничным спинальным стенозом в пожилом возрасте имеют следующие характеристики.
① Пациенты старше и имеют более высокую долю комбинированных хронических заболеваний, таких как гипертония, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и бронхит;
(2) Существует множество факторов, приводящих к спинальному стенозу, включая костный спинальный стеноз, такой как врожденный центральный спинальный стеноз, и спинальный стеноз из-за мягких тканей, таких как гипертрофия ligamentum flavum, а у некоторых пациентов есть история предыдущей операции на поясничном отделе позвоночника, спинальные спайки и другие факторы. Управление относительно сложное;
(3) Сочетание остеопороза у пожилых людей и других сердечно-сосудистых заболеваний, хрупкость кровеносных сосудов, относительно большое количество интраоперационных кровотечений и необходимость внутренней фиксации из-за большого объема декомпрессии также является проблемой для прочности внутренней фиксации.
3.2 Показания к операции и выбор хирургического подхода
Показания к операции: пациенты с выраженной болью в спине и ногах, влияющей на повседневную жизнь; перемежающаяся хромота с прогрессирующим ограничением дистанции ходьбы; большинство или прогрессирующий неврологический дефицит с симптомами cauda equina; комбинированная поясничная нестабильность или грыжа диска; неэффективность после 4-6 недель регулярного консервативного лечения; отсутствие явных противопоказаний к операции и подтвержденная визуализация — рассматриваются для операции.
Выбор хирургического подхода включает два основных аспекта: выбор хирургического сегмента и выбор хирургического подхода.
Выбор хирургического сегмента: поскольку стеноз поясничного отдела позвоночника у пожилых часто накапливает несколько сегментов, а в некоторых случаях сочетается с грыжей поясничного диска и соскальзыванием позвонков, важно определить сегмент или промежуток, ответственный за симптомы, для хирургического лечения. В случаях мультисегментарного стеноза с клиническими признаками и симптомами в одном сегменте или плоскости, несмотря на визуализацию, ответственным сегментом или пространством является тот, который соответствует клиническому осмотру и визуализации. Обработке подлежит только ответственный сегмент или разрыв. В противном случае мультисегментарная декомпрессия очень травматична, нарушает стабильность позвоночника и снижает эффективность хирургического вмешательства.
Выбор хирургического подхода: У пожилых людей со спинальным стенозом нет однозначного ответа на вопрос, необходима ли тотальная декомпрессия с ламинэктомией или декомпрессия с последующей внутренней фиксацией. Авторы считают, что хирургическое вмешательство должно соответствовать причине стеноза и использовать индивидуальные протоколы лечения. Если у пациента боль и онемение только в одной конечности, а визуализация подтверждает односторонний стеноз канала нервного корешка, то тотальная ламинэктомия не требуется, а может быть выполнена только односторонняя открытая или половинная ламинэктомия с расширением канала нервного корешка и декомпрессией.
Если у пациента наблюдается двусторонняя слабость и онемение в нижних конечностях, а стеноз центральный или двусторонний, необходима тотальная ламинэктомия. Существуют различные мнения относительно того, следует ли за ламинэктомией и декомпрессией проводить фиксацию и сращение. Считается, что для случаев без значительной предоперационной нестабильности позвоночника, тотальная ламинэктомия для лечения заболеваний поясничного отдела позвоночника, при условии, что интраоперационное внимание уделяется степени удаления мышц поясницы, степень резекции синовиальных суставов составляет менее 50%, внимание уделяется сохранению стабильности мелких суставов, а послеоперационное внимание уделяется функциональным упражнениям для мышц поясницы и живота, эффективность операции не вызывает сомнений и нет значительного влияния на стабильность позвоночника.
Сохранение подвижности поясничных межпозвонковых суставов и пояснично-крестцового сустава имеет неоценимое значение для пожилых людей, у которых подвижность поясничного отдела позвоночника уже ограничена, поэтому ее следует максимально сохранить.
Авторы считают, что показаниями к проведению постдекомпрессионного сращения являются.
(i) предоперационные динамические рентгенограммы поясничного отдела позвоночника свидетельствуют о нестабильности поясничного отдела позвоночника, и у пациента имеются клинические признаки нестабильности поясничного отдела позвоночника;
(ii) Сочетанное соскальзывание поясничного отдела позвоночника и нестабильность поясничного отдела позвоночника на динамических рентгенограммах поясничного отдела, или фиксированное сращение в случаях дегенеративного соскальзывания без значительного увеличения нестабильности позвоночника на динамических рентгенограммах;
(iii) Обширная ламинэктомия для декомпрессии позвоночного канала с вовлечением двусторонних синовиальных суставов, что может привести к послеоперационной нестабильности позвоночника;
(iv) Для пациентов с высокими требованиями к активности после операции и высоким уровнем активности следует рассмотреть вопрос о проведении первого этапа фиксации и сращения одновременно с декомпрессией.
(5) Пациенты с широким диапазоном декомпрессии поясничного отдела позвоночника при вторичной операции.
(6) Пациенты со значительным поясничным лордозом.
При хирургическом лечении возрастного спинального стеноза следует обратить внимание на несколько вопросов.
① При проведении операции внутренней фиксации следует уделять внимание обработке поверхности межпозвоночного имплантата для обеспечения точности послеоперационного сращения позвоночника, а обработкой ложа имплантата не следует пренебрегать, просто выполняя внутреннюю фиксацию с помощью педикулярных винтов.
Объем хирургической декомпрессии должен сочетаться с визуализацией, чтобы избежать слепого расширения декомпрессии, что может повлиять на стабильность позвоночника, и избежать неполной декомпрессии, что может повлиять на эффективность операции.
(iii) В случаях сочетанной грыжи диска следует позаботиться о том, чтобы избежать ошибок позиционирования и опущения диска. Данные предоперационной визуализации должны быть тщательно изучены, а интраоперационные результаты, которые не совпадают, не следует воспринимать как случайность, думая, что декомпрессия в порядке и операция пройдет легко, а следует найти факторы, вызывающие симптомы. В этой группе случаев мы столкнулись со случаем рецидива боли в поясничной области после 12 лет хирургического лечения пролабированного поясничного диска. Предоперационное МРТ-исследование показало, что последний пролабированный диск все еще располагался в задней части тела позвонка, и облегчение симптомов пациента после первой операции было предположительно связано с декомпрессией позвоночного канала.
(iv) Следует обратить внимание на наличие других сопутствующих заболеваний, вызывающих боль в пояснице и ногах. В этой группе случаев был один случай рецидива боли в поясничной области ног через 6 лет после открытой декомпрессионной дискэктомии по поводу грыжи поясничного диска. У пациента наблюдалась боль и онемение в обеих нижних конечностях, а МРТ-исследование поясничного отдела позвоночника выявило грыжевой спинальный стеноз в том же промежутке и следующем промежутке.
(5) Лечение комбинированного остеопороза: некоторые авторы проводили операцию внутренней фиксации у пожилых пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника, при этом одновременно с имплантацией педикулярного гвоздя гвоздевой канал укреплялся костным цементом.
3.3 Следует обратить внимание на периоперационное лечение
Периоперационное лечение является важным фактором успеха или неудачи операции по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника у пожилых людей. Лечение хронических заболеваний в периоперационном периоде оказывает важное влияние на успех операции и должно активно управляться для адаптации состояния пациента к операции. Например, у пациентов с гипертонией целесообразно применение антигипертензивных препаратов и контроль артериального давления на уровне около 1,3/13,3 кПа (160/100 мм рт. ст.) в связи с физиологическими особенностями возрастной группы;
У пациентов с сахарным диабетом уровень глюкозы в крови должен находиться в пределах от 5,6 до 9,4 ммоль/л, немного выше нормы (6,4 ммоль/л) путем контроля диеты и применения гипогликемических препаратов [7,8]. Противопоказаниями считаются сердечная недостаточность 3 степени и выше, тяжелая сердечная недостаточность, новый инфаркт миокарда в течение 3 месяцев, лица, уже прикованные к постели и не способные ухаживать за собой в течение длительного времени, тяжелый остеопороз и неспособность жизненно важных органов к разрешению [9]. Интраоперационное использование общей анестезии с интубацией трахеи способствует регулированию артериального давления, поддержанию нормальной сердечно-легочной функции и стабилизации жизненных показателей, в то время как интраоперационное внимание должно быть уделено хирургическим операциям, чтобы избежать ненужной повторной декомпрессии и сократить операционное время.
В период послеоперационного постельного режима пациентов следует инструктировать и поощрять выполнять функциональные упражнения, такие как расширение грудной клетки и глубокое дыхание, подъем прямых ног, активные упражнения на разгибание и сгибание лодыжек, а также помощь при переворачивании, чтобы предотвратить долгосрочные осложнения постельного режима, такие как легочная инфекция, венозный тромбоз, легочная эмболия и декубитусные язвы. Побуждайте пациентов пить больше воды для профилактики инфекций мочевыводящих путей и т.д.