Как мы можем обеспечить практические и эффективные вмешательства для нашего многочисленного населения с гипертонией? Необходимо сосредоточиться на этих 6 особых группах людей.
Антигипертензивное лечение пожилых пациентов с гипертонией
Антигипертензивное лечение пожилых пациентов должно быть направлено на достижение систолического артериального давления, при этом следует избегать чрезмерного снижения артериального давления; исходя из того, что антигипертензивное лечение можно переносить, артериальное давление следует снижать постепенно до достижения нормы, при этом следует избегать слишком быстрого снижения артериального давления; для пациентов с хорошей переносимостью снижения артериального давления следует активно проводить антигипертензивное лечение.
Артериальное давление пожилых пациентов с гипертонией следует снижать до уровня ниже 150/90 мм рт. ст. или до уровня ниже 140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости. Целевое значение для снижения артериального давления у пожилых людей старше 80 лет составляет <150/90 мм рт. ст. Однако неясно, есть ли большая польза от снижения артериального давления у пожилых людей до уровня менее 140/90 мм рт. ст. Идеальный антигипертензивный препарат для лечения гериатрической гипертензии должен соответствовать следующим критериям: беспроблемный и эффективный; безопасный с небольшим количеством побочных эффектов; легкий прием и хорошая комплаентность. Простая систолическая гипертензия у пожилых людей доставляет много хлопот, поэтому рекомендации: когда диастолическое артериальное давление (ДД) <60 мм рт. ст., например, систолическое артериальное давление (СД) <150 мм рт. ст., наблюдайте, и никакие препараты использовать нельзя; если СД 150-179 мм рт. ст., осторожно используйте небольшие дозы антигипертензивных препаратов; если СД ≥180 мм рт.ст., то используйте малые дозы антигипертензивных препаратов. Антигипертензивными препаратами могут быть низкодозированные диуретики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) или антагонисты рецепторов ангиотензина (ARB). Кроме того, во время приема лекарств необходимо тщательное наблюдение за изменениями состояния. Антигипертензивное лечение гипертензивных расстройств при беременности В отношении гипертензивных расстройств при беременности в первую очередь необходимо уточнить понятие гестационной гипертензии. Только гипертензия, впервые возникшая после 20 недель гестации, называется гестационной гипертензией, а гипертензия, возникшая до 20 недель гестации (в том числе и при отсутствии беременности), называется гестационной комбинированной хронической гипертензией. Патогенез этих двух заболеваний различен, но принципы клинического ведения схожи. Как правило, применяется более мягкий принцип снижения артериального давления, а целевой уровень снижения артериального давления может быть ниже 150/90 мм рт. ст. В целом, беременные женщины с умеренно повышенным артериальным давлением (артериальное давление <150/100 мм рт.ст.) пока не нуждаются в антигипертензивном лечении и могут находиться под тщательным наблюдением. Если SBP ≥ 150 мм рт. ст. и/или DBP ≥ 100 мм рт. ст. или происходит повреждение органов-мишеней, необходимо рассмотреть вопрос о медикаментозном лечении. Что касается медикаментозного лечения, как отечественные, так и международные руководства рекомендуют в качестве первого выбора метилдопу, но этот препарат нелегко найти в Китае; второй рекомендацией является лабеталол, который обладает определенным и стабильным антигипертензивным эффектом. Вторая рекомендация - лабеталол, который обладает определенным и стабильным гипотензивным эффектом. Кроме того, пропранолол и атенолол могут вызвать удушье плода, поэтому при их использовании необходимо соблюдать осторожность. В таблице 1 ниже приведены рекомендуемые препараты для лечения гипертонии при беременности и время начала приема этих препаратов. Таблица 1. Выбор препаратов для лечения гипертонии при беременности Антигипертензивное лечение гипертонии с инсультом Для пациентов с гипертонией с инсультом, если у них инсульт начался недавно, в принципе, сначала не следует назначать антигипертензивную терапию, если только артериальное давление пациента не очень высокое, с SBP более 200 мм рт.ст. и должно умеренно контролироваться. Через 1 неделю рекомендуется агрессивная традиционная антигипертензивная терапия для контроля артериального давления до 140/90 мм рт. ст., как это рекомендовано в наших современных рекомендациях. CCB), ACEI, ARB по отдельности или в комбинации. Следует отметить, что бета-блокаторы принципиально не используются в качестве рутинного препарата для пациентов с гипертонией с инсультом. Кроме того, для пациентов пожилого возраста, пациентов с тяжелым двусторонним стенозом сонных или внутричерепных артерий, а также пациентов с тяжелой постуральной гипотензией необходима осторожность в антигипертензивной терапии. При появлении явных побочных реакций, таких как головокружение, следует уменьшить дозу или отменить антигипертензивный препарат, а артериальное давление по возможности контролировать в безопасном диапазоне (в пределах 160/100 мм рт. ст.). Антигипертензивное лечение гипертонии с ишемической болезнью сердца Целевой уровень артериального давления для гипертоников со стабильной ишемической болезнью сердца, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и с подъемом сегмента ST составляет 130/80 мм рт. ст. Препаратами первого выбора при гипертонии с ишемической болезнью сердца являются β-блокаторы, в дополнение к которым могут быть рассмотрены ACEI или ARB, если артериальное давление не достигает цели, и диуретики могут быть добавлены, если цель не достигнута. В таблице 2 ниже представлен выбор лекарств для гипертоников с ишемической болезнью сердца для справки. Таблица 2 Выбор лекарств при гипертонии с ишемической болезнью сердца Антигипертензивное лечение гипертонии с сердечной недостаточностью Лечение гипертонии с сердечной недостаточностью аналогично вышеописанному лечению гипертонии с ишемической болезнью сердца, целевой уровень снижения артериального давления также составляет 130/80 мм рт. ст., а препаратом выбора также является β-блокатор плюс ИАПФ или АРБ. Антигипертензивное лечение гипертонии при сахарном диабете или хронической болезни почек Целевое значение для гипертонии при сахарном диабете или хроническом заболевании почек также составляет <130/80 мм рт. ст. ACEI или ARB являются препаратами выбора для пациентов с гипертонией с заболеванием почек, особенно протеинурией, и гипертонией с диабетом, особенно микроальбуминурией. Оба препарата обладают стабильным антигипертензивным эффектом и благотворно влияют на почки и метаболизм глюкозы. Если антигипертензивный эффект одного только ACEI или ARB не может быть достигнут, CCB можно комбинировать с ACEI или ARB, а диуретики можно добавить, если не удается достичь нормы. Таблица 3: Целевые значения гипертонии и выбор препаратов в особых популяциях