На что следует обратить внимание при выборе места разреза при абсцессе в колоректальной ямке?
I. Периректальный абсцесс анального канала
(i) Обзор.
Перианальные и периректальные абсцессы — это острые гнойные инфекции в мягких тканях, окружающих анальный канал и прямую кишку или в промежутках, окружающих их, с образованием абсцессов. Это острый инфекционный процесс, обычно являющийся проявлением анального свища, а абсцессы могут быть вызваны специфической и неспецифической этиологией.
1. Специфические этиологии включают следующее.
(1) Инвазия чужеродными бактериями.
(2) травма.
(3) злокачественные опухоли.
(4) радиация.
(5) Гипоиммунные состояния.
(6) инфекционный дерматит.
(7) туберкулез.
(8) Актиномикоз.
(9) Болезнь Крона.
(10) Анальная фистула.
(11) Хирургия.
2. считается, что неспецифические абсцессы анального канала, аноректальные абсцессы и анальные свищи вызваны закупоркой протоков анального синуса
(ii) Клиническая картина.
1. перианальный абсцесс
Характеризуется поверхностным/тугим образованием снаружи ануса, легкой системной токсичностью, локализованным отеком, покраснением, нежностью и колебаниями чувствительности. Это наиболее распространенный тип аноректального абсцесса, составляющий около 40-48% случаев, и лишь небольшая часть связана с анальным свищом.
Лечение: Абсцессы следует оперативно дренировать, отсутствие отека не является причиной для отсрочки лечения, а пункция места абсцесса иглой для подкожных инъекций является простым диагностическим тестом. В исключительных случаях в качестве дополнительного лечения могут использоваться антибиотики.
2. абсцессы седалищно-прямокишечной ямки
Она может проявляться в виде большого, красного, опухшего/твердого/упругого образования на ягодице или может быть неочевидной, при этом пациент чувствует только сильную боль, которая усиливается при движении и дефекации, и может быть связана с генерализованными симптомами токсичности, такими как дискомфорт, лихорадка и озноб, повышение температуры. На этот тип абсцесса приходится 20-25% случаев.
Лечение: Для правильного дренирования ишиоректального абсцесса необходимо сделать разрез как можно ближе к внутренней стороне, на расстоянии 2,5 см от ануса, не в точке, где колебания ощущений наиболее выражены, чтобы избежать следующего этапа фистулотомии, полость абсцесса необходимо промыть, а после введения антибиотиков продолжить их прием в течение 48 часов.
3. абсцесс прямой кишки
Редко, но важно, что у пациента наблюдаются незначительные местные симптомы самоощущения и значительные системные симптомы. Осмотр: ректальная пальпация выявляет инфильтрацию, давление, повышение и даже флюктуацию вне переднебоковой стенки верхнего отдела прямой кишки. Диагностика в основном основывается на пункции для извлечения гноя и, при необходимости, на УЗИ анального канала для помощи в постановке диагноза.
Лечение: разрез такой же, как при абсцессе седалищно-прямокишечной ямки, наложение указательного пальца, адекватное расширение гнойной полости и перегородки, дренирование.
4. ретроректальный абсцесс
Те же симптомы, что и при тазовом абсцессе прямой кишки, то же лечение, что и при тазовом абсцессе прямой кишки, но разрез более заднеориентирован.
5.Высокий межмышечный абсцесс
Располагается в верхней части сфинктерного пространства, между прямой и продольной мышцами, над мышцей леватора, встречается относительно редко, менее 2,5% в большинстве отчетов и 9,1% в других, одним из симптомов является выделение гноя из анального канала и периодическая тупая боль в прямой кишке.
Лечение: Эффективное лечение требует понимания течения инфекции и, что более важно, выявления под анестезией доказанного внутреннего отверстия на уровне подкожной ямки, которое должно быть дренировано наружно, если оно обнаружено, или внутренне, если это невозможно. Важно отметить, что наружное дренирование, когда внутреннее отверстие находится над мышцей леватора, может привести к образованию высокого экстрасфинктерного анального свища, что может быть достаточно сложным в лечении. Периректальный абсцесс, острый инфекционный процесс, обычно является признаком анального свища.
II. Анальная фистула
Перианальный свищ — это гранулематозный канал, соединяющийся с кожей промежности, внутреннее отверстие которого расположено около зубчатой линии, а наружное — в области промежности и кожи. Вся стенка свища состоит из утолщенной фиброзной ткани, внутри которой находится слой грануляционной ткани, которая со временем не заживает. По распространенности он уступает только геморрою и чаще всего встречается у молодых мужчин, вероятно, из-за повышенной секреции сальных желез, одного из органов-мишеней мужских половых гормонов.
(i) Этиология
Большинство анальных свищей являются результатом общих гнойных инфекций и являются последствиями перианоректальных абсцессов, поэтому перианоректальные абсцессы являются основной причиной анальных свищей. Абсцесс разрушается или не заживает после разреза, в конечном итоге образуя свищ. Некоторые из них являются специфическими инфекциями, такими как туберкулез, клонорхоз и, реже, язвенный колит. Свищи также могут образовываться в результате инфекции, возникшей после травмы прямой кишки и анального канала, а злокачественные опухоли прямой кишки и анального канала могут изъязвляться и образовывать свищи, но такие случаи редки и четко отличаются от общих септических свищей.
(ii) Патология
Анальные свищи имеют первичное внутреннее отверстие, свищ, разветвленный канал и вторичное наружное отверстие. Внутреннее отверстие, вход в источник инфекции, в основном находится в анальном синусе и вокруг него, чаще всего по обе стороны от задней срединной линии, но также может находиться в нижней части прямой кишки или в любом месте анального канала. Свищ может быть прямым или изогнутым, а в некоторых случаях — разветвленным. Наружное отверстие, где абсцесс лопается или надрезается и дренируется, чаще всего расположено снаружи кожи вокруг анального канала и является постоянным, поскольку первичное поражение постоянно попадает в канал через внутреннее отверстие и поскольку канал проходит извилистым путем вокруг внутреннего и наружного сфинктеров, со стенкой из фиброзной ткани и грануляционной ткани внутри канала.
Наиболее распространенным типом свища является простой анальный свищ с одним внутренним и одним наружным отверстием. Если наружное отверстие временно закрыто, а местный дренаж плохой, постепенно появляется покраснение и отек, а затем формируется абсцесс, и закрытое наружное отверстие может быть проколото или сформировано другое наружное отверстие в другом месте. Это называется сложным анальным свищом, когда имеется внутреннее и несколько наружных отверстий.
(iii) Классификация
Существует множество способов классификации анальных свищей, но они классифицируются в зависимости от расположения перианального абсцесса и взаимоотношений между свищом и анальным сфинктером. В настоящее время анальные свищи классифицируются на четыре категории в зависимости от соотношения между анальным каналом и сфинктером.
1. межсфинктерные фистулы
Чаще всего встречаются низкосортные свищи, составляющие около 70% всех свищей, и являются следствием перианальных абсцессов. Несколько свищей идут вверх, образуя слепой конец между прямой крикотиреоидной и продольной мышцами или проникают в прямую кишку, образуя высокий межсфинктерный свищ.
2. транссфинктерная фистула
Это может быть низкий или высокий анальный свищ, составляющий около 25% случаев, и являющийся следствием абсцесса в седалищно-прямокишечной ямке. Свищ проходит между внутренним сфинктером, поверхностным наружным сфинктером и более глубокой частью, и часто имеется несколько наружных отверстий с ветвями, сообщающимися друг с другом. Наружное отверстие находится близко к анальному краю, около 5 см, и несколько свищей проходят вверх через анальный рапх в соединительную ткань прямой кишки, образуя тазово-прямокишечный свищ.
3. супрасфинктерный свищ
Это высокий анальный свищ, редкий, составляет 5% случаев. Свищ проходит вверх через мышцу-леватор, а затем вниз к колоректальной ямке, где проникает через кожу. Поскольку свищ часто затрагивает кольцо прямой кишки, он трудно поддается лечению и часто требует поэтапного хирургического вмешательства.
4. экстрасфинктерный свищ
Наименее распространенный, составляющий 1% случаев, является следствием тазовой опухоли прямой кишки в сочетании с абсцессом в седалищно-прямокишечной ямке. Свищ проходит через леваторную мышцу и сообщается непосредственно с прямой кишкой. Этот тип свища часто возникает вследствие клонорхоза, рака кишечника или травмы, и при лечении следует обращать внимание на его первичное поражение. Приведенная выше классификация более нюансирована в плане высоких и низких уровней, что облегчает выбор хирургического подхода.
Marks и Ritchie (1977) составили таблицу и сравнили характеристики четырех основных анальных свищей, показав, что межсфинктерные свищи имеют простую клиническую картину; в то время как три последних имеют длительную историю, с большим количеством операций и дренирования абсцессов, часто встречается подковообразная форма или распространение, а также боковые и множественные наружные отверстия.
(iv) Клинические проявления и диагностика
Основным симптомом является повторное выделение небольшого количества гноя из наружного отверстия, который загрязняет нижнее белье; иногда гной раздражает кожу перианальной области и возникает зуд. Если свищ свободно дренируется, то местной боли нет, есть только небольшой отек и дискомфорт, на который пациент часто не обращает внимания. У большинства пациентов нет системных симптомов; когда свищ более обширный, глубокий или разветвленный, повторяющиеся воспалительные инфекции могут привести к системным симптомам, таким как истощение, анемия, запоры и трудности с дефекацией.
Если свищ поверхностный, под кожей можно прощупать твердую полоску свища, в то время как высокие анальные свищи часто находятся глубже, и прощупать свищ непросто. Перианальная кожа часто утолщается и краснеет из-за стимуляции выделений.
Если имеется наружное отверстие как с левой, так и с правой стороны анального канала, то это следует считать свищом типа «копыто и железо». Это особый тип свища, который проникает через сфинктер, а также представляет собой высоко изогнутый свищ, который окружает анальный канал и проходит с одной стороны седалищно-прямокишечной ямки на противоположную сторону, приобретая вид полукольца, похожего на копыто. Имеется внутреннее отверстие около зубчатой линии и множество наружных отверстий, разбросанных слева и справа от ануса, с многочисленными ответвлениями, которые распространяются вокруг. Копытообразный анальный свищ делится на два типа: передний и задний. Последнее встречается чаще, так как задняя часть анального канала более вялая, чем передняя, и инфекция легко распространяется.
Ректальная пальпация: отмечается легкая нежность у внутреннего отверстия, в редких случаях можно прощупать твердый узелок. Рентген, при котором 30%-40% йодное масло вводится в наружное отверстие и видно распространение свища, в основном используется при высоких анальных свищах и копытно-железистых свищах.