1, понятие раны: это нормальная кожа (ткань) в условиях внешних факторов, вызывающих травму, таких как хирургическое вмешательство, внешняя сила, тепло, электрический ток, химические вещества, низкая температура и внутренние факторы организма, такие как нарушения местного кровоснабжения, вызванные действием повреждения. Она часто сопровождается нарушением целостности кожи и потерей определенного количества нормальной ткани, при этом нормальная функция кожи нарушается. Также известна как травма.
2. Классификация ран.
По времени заживления раны делятся на острые и хронические. Единого стандарта в отношении определения острых/хронических ран не существует. Острыми ранами принято считать все раны в течение первых 2 недель с момента образования раны. Впоследствии процесс заживления частично или полностью останавливается из-за каких-либо неблагоприятных воздействий, таких как инфекция, инородные тела и т.д., в результате чего заживление раны занимает более 2 недель, и в этот момент рана называется хронической. Это означает, что все хронические раны развиваются из острых ран. Распространенные острые раны: Хирургический разрез Ссадина Ожог
(1) Донорский участок (донорская зона)
(2) Распространенными хроническими ранами являются
(3) Пролежни (пролежни от давления)
(4) Сосуды нижних конечностей (артериальные/венозные)
(5) Язвы (язва на ноге)
(6) Язва диабетической стопы (диабетическая стопа)
(7) Другие труднозаживающие раны (Труднозаживающие)
После образования раны организм быстро реагирует на нее, запуская процесс заживления, чтобы восстановить ее. Однако разные раны имеют различные характеристики, и процесс их заживления протекает по-разному, что приводит к различным способам заживления.
Острые раны
(1) относится к процессу заживления, который соответствует классическому времени восстановления ран
(2) Раны, которые заживают спонтанно
(3) Может быстро и нормально заживать
(4) Заживление начинается на стадии гемостаза
преимущественно хирургические разрезы, посттравматические чистые раны и частично загрязненные раны
Хронические раны
(1) Раны с длительным временем заживления
(2) Раны, для заживления которых требуются внешние силы
(3) Раны, которые не заживают должным образом
(4) Отсутствие фазы гемостаза из-за недостатка кровоснабжения
(5) Раны, которые загрязнены или загрязняются и становятся инфицированными
Раны можно разделить на четыре типа в зависимости от глубины повреждения.
(1) Стадия I —— кожа не повреждена, кровеносные сосуды повреждены, эритема, не белеющая при надавливании пальцем.
(2) Стадия II —— Поверхностное повреждение. Повреждение ограничивается вовлечением эпидермиса кожи и не выходит за пределы дермы, проявляясь в виде эпидермального шелушения или волдырей. Если рана маленькая, заживление происходит за счет деления, пролиферации и дифференцировки базальных клеток, которые мигрируют вверх; если рана большая, заживление начинается за счет деления и пролиферации выживших базальных клеток по периметру раны. Обычно первоначальная структура и функция полностью восстанавливаются через 2-4 дня после травмы. Поэтому заживление этих ран происходит очень просто.
(3) Стадия III —— Кожные повреждения. Повреждения более глубокие, достигают дермы и даже подкожной клетчатки.
(4) Стадия IV —— Полнослойная травма. Травма достигает глубоких слоев фасции, сухожилий или мышц и часто сопровождается разрывом кровеносных сосудов, нервов и даже костей.
В соответствии с клиническими проявлениями ран их можно классифицировать как: красные раны, желтые раны, черные раны Классификация травм RYB была введена из Европы Американским журналом сестринского дела в 1988 году Метод RYB классифицирует открытые раны II стадии или замедленного заживления (включая острые и хронические раны) на красный, желтый, черный и смешанный типы. Красные раны, которые могут находиться на воспалительной, пролиферативной или зрелой стадии процесса заживления ран; желтые раны, которые являются инфицированными ранами или содержат фибринозные корки и не готовы к заживлению; и черные раны, которые содержат некротические ткани и снова не имеют тенденции к заживлению.
В зависимости от степени бактериального загрязнения раны делятся на 3 категории: чистые раны, загрязненные раны и инфицированные раны.
Очистите раны.
Загрязненные раны: раны, которые не инфицированы бактериями и могут заживать на стадии I. Загрязненные раны: раны, которые загрязнены инородными телами или бактериями, но не инфицированы и могут заживать на стадии I при надлежащем раннем лечении; инфицированные раны: включая хирургические разрезы, которые являются вторичными по отношению к инфекции, раны, которые были инфицированы и септичны в течение длительного времени после травмы и требуют хирургических процедур, таких как адекватный дренаж раневых выделений, удаление некротических тканей, интенсивная смена повязок для уменьшения инфекции и содействия развитию раны. Рана заживет после роста грануляционной ткани и классифицируется как II стадия заживления. По причине травмы подразделяются на: давящие раны, ожоги, ожоги, обморожения, радиационные раны, химические раны, раны от поражения электрическим током ……..
3. Процесс заживления раны делится на четыре фазы.
(1) период коагуляции
(2) период воспаления
(3) период ремонта
(4) период созревания
Процесс заживления ран происходит в основном за счет регенерации клеток. Регенерация — это компенсация потери тканей и клеток, и поэтому она является началом и основой заживления ран. В нормальных условиях некоторые ткани и клетки постоянно истощаются, стареют и умирают и постоянно пополняются за счет деления и пролиферации гомологичных клеток, что называется физиологической регенерацией, например, линька и обновление эпидермиса или периодический апоптоз и пополнение клеток крови. Она характеризуется полным сохранением первоначальной структуры и функции регенерированных клеток и поэтому называется полной регенерацией. Регенерация клеток тканей, утраченных в результате травмы, называется патологической или репаративной регенерацией.
Если рана поверхностная и потеря клеток ткани незначительна, она может быть восполнена путем деления и пролиферации клеток ткани того же вида для придания ей той же структуры и функции, образуя полную патологическую регенерацию; это наблюдается в ранах, где эпидермальная базальная мембрана не повреждена, таких как ссадины кожи и ожоги первой степени. Однако, когда не хватает большего количества клеток ткани, организм часто заменяет их другой тканью —— соединительной тканью, которая теряет свою структуру и функцию, что приводит к неполной патологической регенерации. Это подавляющее большинство случаев регенерации в клинической практике. Заживление раны основано на ряде биологических действий воспалительных клеток, таких как макрофаги и нейтрофилы, а также восстанавливающих клеток, таких как фибробласты и эпидермальные клетки, с участием клеточного матрикса.
Фаза коагуляции, один из раневых процессов
С момента образования раны первой реакцией организма является собственный процесс гемостаза. Этот процесс включает в себя ряд очень сложных биологических реакций: сначала мелкие кровеносные сосуды и капилляры вокруг раны реактивно сужаются, чтобы уменьшить местный кровоток, после чего открытые коллагеновые волокна притягивают тромбоциты для агрегации и формирования тромба. Высвобождение фосфолипидов и АДФ привлечет больше тромбоцитов к агрегации. Наконец, запускаются процессы эндогенной и экзогенной коагуляции. После завершения процесса коагуляции организм начинает заживлять рану.
Воспалительная фаза раневого процесса
Этот период начинается за 2-3 дня до образования раны. Местное сужение сосудов приводит к ишемии тканей и вызывает высвобождение гистамина и других вазоактивных веществ, что приводит к местной вазодилатации раны; в то же время, наличие некротической ткани и, возможно, патогенных микроорганизмов запускает защитную реакцию организма (воспалительную реакцию): иммунные клетки, такие как гранулоциты и макрофаги, перемещаются и концентрируются к ране. С одной стороны, гранулоциты предотвращают или поглощают вторгшиеся бактерии, а с другой стороны, макрофаги поглощают и переваривают фрагменты некротических клеток ткани, и в то же время их собственные протеолитические ферменты, высвобождающиеся после разрушения клеток ткани, могут переварить и растворить фрагменты некротических клеток ткани, оставляя раневую поверхность чистой, чтобы можно было начать процесс восстановления тканей.
Помимо поглощения и переваривания остатков клеток ткани, макрофаги также являются ключевыми факторами, стимулирующими фибробласты к пролиферации и дифференцировке для синтеза коллагена. Этот процесс также известен как фаза очищения. В то же время раневая поверхность реагирует сокращением с целью уменьшения ее размеров. Клинически этот период также известен как черная фаза, поскольку большинство ран в этот период покрыты черной некротической тканью. После удаления этого слоя некротической ткани рана все еще покрыта тонким слоем разлагающейся инактивированной ткани, что придает ране желтый вид, поэтому при клиническом стадировании эту фазу часто называют желтой.
Раневой процесс III период репарации
Этот период можно разделить на две фазы: эпителизация и грануляция. Это также известно как фаза пролиферации. Этот период длится примерно от 2 до 24 дней после образования раны.
Регенерация эпителиальных клеток
Восстановление раны начинается с пролиферации выживших базальных клеток по периметру раны и их миграции к центру. В то же время пролиферация базальных клеток стимулирует реактивную пролиферацию капилляров и соединительной ткани в основании раны. Когда рана покрывается новыми эпителиальными клетками, рана имеет розоватый вид, отсюда и термин «розовая фаза». Формирование грануляционной ткани
Впоследствии пролиферация базальных клеток стимулирует рост грануляционной ткани. В то же время макрофаги выделяют факторы роста, такие как тромбоцитарный фактор роста (PDGF), бета-трансформированный фактор роста (бета-TGF) и альфа-трансформированный фактор роста (альфа-TGF), которые ускоряют формирование грануляционной ткани.
Образование грануляционной ткани имеет важное биологическое значение, главным образом с точки зрения.
(1) заполнение дефектов тканей
(2) Защита раневой поверхности от бактериальной инфекции и уменьшение кровотечения
(3) Механизация сгустков крови, некротических тканей и других инородных тел
Из-за ярко-красного цвета новой здоровой грануляционной ткани этот период в клинической практике также называют красной фазой раны. По мере формирования грануляционной ткани и заполнения раны эпителиальные клетки перемещаются от периметра раны к центру, в итоге рана полностью покрывается регенерирующими эпителиальными клетками.
Фаза созревания процесса заживления раны
Однако после того, как рана будет полностью покрыта регенерированным эпителием, процесс заживления не будет полностью завершен. Это фаза созревания раны. Это происходит потому, что новая грануляционная ткань и эпителиальные клетки должны делиться, дифференцироваться и трансформироваться дальше, чтобы увеличить свою силу, прежде чем рана окончательно заживет.
Этот процесс проявляется двумя основными способами.
(1) Вновь образованные эпителиальные клетки продолжают делиться, утолщая эпидермальный слой.
(2) Внутренняя трансформация грануляционной ткани: образование коллагеновых волокон изменяет их расположение, увеличивая прочность новой соединительной ткани; в то же время уменьшается количество капилляров, что приводит к выцветанию локального цвета раны почти до нормального.
(3) Этот процесс занимает много времени, часто более 1 года. Рана все еще подвержена повторному травмированию до тех пор, пока не завершится процесс заживления, и этот период часто игнорируется пациентами и медицинским персоналом, поскольку рана, по всей видимости, полностью зажила. Именно поэтому, с клинической точки зрения, хронические раны часто возникают в одной и той же области.
Заживление раны также делится на три фазы.
Фаза воспаления
Основные вовлеченные клетки: тромбоциты, нейтрофилы и макрофаги
Явления клеточной активности: коагуляция, воспалительная реакция
Характеристика раны: покраснение, припухлость, тепло, боль
Продолжительность: 0-3 дня
Пролиферативная фаза
Основные вовлеченные клетки: макрофаги, фибробласты и эпителиальные клетки
Явления клеточной активности: появляется грануляционная ткань, рана заполняется и закрывается, эпителиальные клетки регенерируют
Продолжительность: 1 — 21 день
Характеристики раны: ярко-красный цвет, рана уменьшается, эпителиальная пролиферация покрывает рану.
Фаза созревания
Основные вовлеченные клетки: макрофаги, коллаген
Феномен клеточной активности: атрофия сосудов, реорганизация коллагена
Характеристики раны: сокращение раневого рубца, завершение эпителиального покрытия, осветление цвета, повышение устойчивости к растягивающим усилиям
Продолжительность: от 21 дня до нескольких лет
4. новая теория заживления ран — теория влажного заживления
Содержание влаги в ране оказывает очень очевидное влияние на процесс заживления. Это подтверждено не только экспериментами на животных, но и десятилетиями клинической практики. Механизмы многообразны.
Способствует растворению некротических тканей
Удаление некротических тканей является первым шагом в заживлении раны. Во влажной среде некротическая ткань может быть увлажнена экссудатом для высвобождения собственных фибринолитических ферментов и других протеолитических ферментов клеток ткани, которые гидролизуют некротическую ткань и облегчают всасывание для достижения эффекта очищения, и, что более важно, при венозных язвах нижних конечностей вокруг мелких сосудов часто образуются фиброзные оболочки, которые препятствуют обмену питательными веществами между кровью и тканью, а фибринолитические ферменты могут растворять их. Фибринолитические ферменты растворяют эту фиброзную оболочку и нормализуют обмен питательными веществами между кровью и тканями. Кроме того, продукт деградации белка FDP является хемотаксическим фактором для иммунных клеток, привлекая их к ране и ускоряя процесс дебридмента.
Поддержание гипоксической локальной микросреды в месте травмы
Поскольку влажная среда часто формируется под закрытой повязкой, а под этой закрытой повязкой в местной микросреде раны часто развивается гипоксическое напряжение. Исследования показали, что относительная гипоксическая среда приводит к наиболее быстрому росту фибробластов и стимулирует высвобождение разнообразных факторов роста из макрофагов. Это ускоряет образование кровеносных сосудов, что, в свою очередь, ускоряет образование грануляционной ткани и сокращает время заживления раны.
Способствует пролиферации, дифференциации и миграции клеток
Вода необходима как среда для пролиферации и дифференциации клеток, а также для ферментативной активности, поэтому влажная среда поддерживает клеточную и ферментативную активность, что способствует заживлению раны.
Удержание активных веществ в экссудате и содействие их высвобождению
Раневой экссудат содержит множество факторов роста, таких как PDGF и бета-TGF, которые играют важную роль в регуляции процесса заживления. Они не только стимулируют пролиферацию фибробластов, но и действуют как хемотаксические агенты для макрофагов, нейтрофилов и гладкомышечных клеток.
Снижение вероятности инфекции
Как уже говорилось ранее, влажная среда создается под закрытыми повязками. Благодаря присущим закрытым повязкам характеристикам, которые действуют как барьер для микроорганизмов во внешней среде, клинические применения показали, что в таком состоянии частота инфицирования ран составляет всего 2,6%, что является значительным снижением (7,1%) по сравнению с традиционными методами ведения ран (сухие).
Не образуются сухие струпья и исключается механическое повторное травмирование раны при смене повязки
Влажная среда предотвращает чрезмерное испарение экссудата и образование сухих корок, что позволяет избежать механического повторного травмирования при смене повязки и способствует заживлению раны. В то же время влажная среда предотвращает прямое воздействие воздуха на нервные окончания раны и ощущение боли, что позволяет пациенту чувствовать себя расслабленным и тем самым косвенно способствует заживлению раны.