Уретральные свищи — это свищи, соединяющие уретру с поверхностью тела либо непосредственно, либо аномально через органы других систем. Распространенными являются везико-вагинальные свищи, уретро-вагинальные свищи, уретро-ректальные свищи, уретеро-вагинальные свищи и уретро-кожные свищи (собирательно называемые уретральными свищами).
Как именно классифицируются уретральные свищи?
Уретральные свищи делятся на передние и задние уретральные свищи в зависимости от того, в какой части уретры они возникают.
Последние можно разделить на две категории: травматические и патологические.
Уретральные свищи делятся на наружные и внутренние в зависимости от потока мочи. Наружный свищ — это свищ, при котором моча частично или полностью вытекает через аномальный канал в уретре во время мочеиспускания, например, в половом члене, мошонке или промежности. Внутренние свищи — это свищи, при которых моча сначала отводится в другие органы, а затем выводится из организма, например, уретровагинальные свищи и уретроректальные свищи.
4. В зависимости от анатомического места их можно разделить на:
(1) Уретровагинальный свищ: свищ с отверстием в уретре, ведущим во влагалище, а также полный дефект уретры, продольный разрыв уретры или рассечение уретры.
(2) Везиковагинальный свищ: свищ в мочевом пузыре, ведущий во влагалище.
(3) Везикоуретровагинальный свищ: свищ, соединяющий шейку мочевого пузыря с уретрой, включающий как мочевой пузырь, так и уретру, при этом длина уретры не превышает 3 см.
(4) Везиковагинальный свищ: свищ, вовлекающий шейку матки и влагалище, с сильным разрывом или дефектом передней губы шейки матки.
(5) Уретеровагинальный свищ: свищ соединяет мочеточник с влагалищем.
Этиология
Врожденные уретральные свищи возникают в результате:
(1) После пятой недели развития плода мочеполовые складки не отделяют прямую кишку от мочеполовой диафрагмы, позволяя уретре сообщаться с прямой кишкой (у мужчин) или влагалищем (у женщин), что приводит к уретроректальному свищу (у мужчин) или уретровагинальному свищу (у женщин). Первая часто связана с врожденной атрезией дистального отдела прямой кишки.
(ii) Гипоспадия.
(iii) Дублирование уретры.
Приобретенные уретральные свищи возникают в результате
① Травмы уретры, например, полученные во время военных ранений, автомобильных аварий, несчастных случаев на производстве, особенно травмы задней уретры, связанные с переломами таза, и травмы луковицы уретры при езде.
(2) Травмы уретры, вызванные хирургическим вмешательством, инструментами таза, передней стенки влагалища или уретры, а также камнями и инородными телами в уретре.
(iii) Дефекты уретры или передней стенки влагалища вследствие родов или осложненных родов.
④ Злокачественные опухоли уретры или передней стенки влагалища, шейки матки и лучевая терапия.
⑤ прямое изъязвление уретры при туберкулезе, гонорее, периуретральном абсцессе, абсцессе промежности, дивертикуле уретры, инфекции уретральных желез и т.д., или вызывающее сужение уретры, возникновение препятствия потоку мочи и вторичной инфекции с последующим прорывом в наружную уретру
(6) местный некроз тканей, вызванный проволочными стяжками или металлическими кольцами в области пениса.
(7) Неправильное расположение катетера, когда он остается на месте в течение длительного времени, или тракция катетера по направлению к концу нижней конечности, что сдавливает уретру в пенильно-мошоночном соединении и вызывает некроз и вторичную инфекцию.
Диагностические критерии
(i) История болезни: история травм, операций или осложненных родов, туберкулеза уретры, рака уретры, рака шейки матки и местной длительной радиотерапии.
(ii) Клиническая картина.
Кожные свищи уретры можно увидеть как моча вытекает из тела из отверстия кожного свища, поэтому диагностика не вызывает затруднений.
При уретроректальных свищах происходит анальное опорожнение, и моча из уретры часто смешивается с фекалиями и газом.
В случае уретровагинальных свищей, если свищ большой и расположен проксимальнее уретры, может наблюдаться постоянная утечка мочи из обструкции без спонтанного мочеиспускания, или если свищ маленький и расположен дистальнее уретры, моча может отводиться как из уретры, так и из влагалища только во время мочеиспускания.
(iii) Физикальное обследование: ректальное обследование и гинекологический осмотр при необходимости могут помочь в постановке диагноза.
1. уретроректальная фистула: диагноз может быть подтвержден ректальной пальпацией, урографией, проктоскопией или уретроцистоскопией.
2. уретровагинальный свищ: вагинальный осмотр, уретральный зонд, тест на меланому и кольпоскопия или уретроцистоскопия могут помочь в диагностике.
(iv) Цистоуретрография мочеиспускания, рентгенография тазовой области и внутривенная урография также могут помочь в диагностике.
(v) Дифференциальный диагноз
1. эктопия мочеточникового отверстия: врожденная аномалия развития, в основном с двойной почечной лоханкой и двойным пороком развития мочеточника. Помимо нормального уретрального отверстия, могут быть стойкие капельные свищи в уретре, промежности, матке и влагалище. На внутривенной пиелограмме можно увидеть дублированную почечную лоханку и мочеточник, что часто связано с гидронефрозом.
2. Везиковагинальный свищ: постоянное подтекание мочи из влагалища. После введения раствора US-синего в мочевой пузырь влагалищная марля окрашивается в синий цвет, и для наблюдения не обязательно дожидаться окончания мочеиспускания. Цистоскопия выявляет внутрипузырный свищ.
3. уретеровагинальный свищ: возникает в результате хирургической травмы таза или влагалища. Наблюдается постоянное пятнистое подтекание мочи из влагалища. Отсутствие синего окрашивания марли после интравагинального введения марли и введения раствора синего US в мочевой пузырь, с мочеиспусканием или без него. При экскреторной урографии или ретроградной урографии наблюдается разлитие контраста по мочеточникам, мочеточник расширяется и накапливает воду выше своего уровня. При ретроградной интубации мочеточника возникает обструкция в среднем и нижнем мочеточнике.
Лечение
Лечение уретрального свища заключается в удалении свища и восстановлении нормального доступа к мочеиспускательному каналу.
(i) Хирургический подход
Лечение свища уретры должно определяться причиной возникновения свища, его расположением и размером.
1. Уретральные свищи, возникшие в результате травмы, следует лечить путем раннего отведения мочевого потока. В случаях, когда воспаление очевидно, операция должна быть отложена до тех пор, пока воспаление не пройдет.
2. если имеется стриктура уретры дистальнее свищевого отверстия, необходимо сначала освободить стриктуру.
3, Более тщательное иссечение рубца вокруг свища, послойное наложение швов, отсутствие перекрытия шовных разрезов и цистостомия для дренирования мочи.
4. при патологических уретральных свищах перед восстановлением уретрального свища необходимо провести лечение первичной патологии и, при необходимости, перенаправить мочевой поток.
(ii) Хирургические осложнения
1, неудачное восстановление и повторное формирование уретрального свища.
2. стриктура уретры.
3. при проведении диверсии мочевого канала могут возникнуть соответствующие осложнения.