В последние годы многие ученые провели углубленные исследования нейроанатомии, биохимии и биомеханики межпозвоночного диска до и после дегенерации или травмы, и постепенно признается, что повреждения, возникающие в диске, могут также вызывать боль в пояснице при отсутствии грыжи диска — дискогенную боль в пояснице.
Патологические изменения в структуре межпозвоночного диска
Эти патологические изменения известны как внутридисковые нарушения (ВДН) и присутствуют примерно у 40% пациентов с хронической болью в нижней части спины.
Патогенез дискогенной боли в нижней части спины
1. Раздражение химическими веществами внутрипозвоночных дисков
В последние годы многие исследования показали, что в процессе дегенерации или травмы диска может вырабатываться большое количество медиаторов воспаления или продуктов дегенерации, а стимуляция этими химическими веществами периферических нервных волокон может привести нервную ткань в состояние повышенной чувствительности и вызвать боль при незначительной внешней стимуляции.
2. появление задней фиброзной кольцевой трещины в межпозвоночном диске
Появление трещины от пульпозного ядра до внешнего слоя кольцевого фиброза сопровождается инвазией грануляционной ткани и экссудацией воспалительных клеток для формирования полосы воспалительной грануляционной ткани в задней части диска, которая производит факторы роста, связанные с заживлением и ростом.
Под действием этих факторов происходит дегенерация и воспаление межпозвоночного диска, что вызывает боль в пояснице.
3. изменение механического давления в межпозвонковом диске
В настоящее время считается, что из-за очень высокого содержания медиаторов воспаления в дегенерированном диске, рецепторы повреждения на терминалях синусового нерва находятся в состоянии гиперчувствительности под действием медиаторов воспаления, что приводит к снижению болевого порога на механическое давление, и нервные импульсы могут генерироваться при незначительной стимуляции механическим давлением.
Диагноз дискогенной боли в нижней части спины — чрезвычайно распространенное клиническое многофакторное состояние, которое представляет собой утрату функции боли в нижней части спины, вызванную стимуляцией болевых рецепторов внутри диска различными внутрипозвоночными нарушениями (например, дегенерацией, повреждением концевой пластинки и т.д.), без нейрогенных симптомов и без радиологических признаков ганглионарной или сегментарной гипермобильности, и может быть описано как химически опосредованная дискогенная боль.
Клиническая картина часто очень вариабельна, и диагноз дискогенной боли в нижней части спины может быть поставлен только после исключения клинической картины, МРТ, дискографии и других известных причин хронической боли в нижней части спины.
Клинические особенности
(1) Основным клиническим признаком является снижение толерантности к сидению, при этом боль часто усиливается в положении сидя. Причина этого заключается в том, что давление в диске наиболее высокое в положении сидя, особенно в переднем положении.
(2) Боль в основном локализуется в пояснице и иногда может иррадиировать в нижние конечности. 65% случаев связаны с болью ниже колена в нижних конечностях, которая может быть односторонней. Чаще всего обострение происходит после физической нагрузки, а болевые симптомы сильнее в положении сидя, чем в положении стоя или при ходьбе.
Особенности визуализации
(1) Результаты рентгенографии.
Обычные рентгеновские снимки в основном отрицательные. Иногда наблюдается незначительное сужение межпозвоночного пространства, образование костной ткани или межпозвоночная нестабильность.
(2) Т2-взвешенная МРТ.
На снимке видны изменения с низким уровнем сигнала как в больном диске (признак черного диска), так и в области с высоким уровнем сигнала, расположенной кзади от фиброзного кольца. Это считается деликатным проявлением ИДР.
Диагностические критерии; не существует золотого стандарта для диагностики, но общепринято, что должны быть выполнены следующие условия.
(1) Повторяющиеся эпизоды боли в пояснице продолжительностью >6 месяцев.
(2) Постоянная боль в пояснице, усиливающаяся в положении сидя, без радикулярных симптомов.
(3) Положительная дискография или МРТ, показывающая типичную односегментную гипосигнальность диска и зоны повышенного сигнала в задней части фиброзного кольца.
Положительная дискограмма — индуцированная, повторяющаяся боль в нижней части спины на дискограмме и дискограмма, показывающая разрыв фиброзного кольца.