Ранние тренировки после операций на конечностях могут значительно ускорить восстановление их функции. В связи с увеличением срока выживаемости больных со злокачественными опухолями конечностей и широким развитием хирургии, щадящей конечности, послеоперационная функциональная реабилитация конечностей этой части пациентов имеет большое значение для улучшения качества их выживания. Однако реабилитация двигательных функций после операций по поводу злокачественных опухолей конечностей имеет свою специфику. Из-за большого количества удаляемых во время операции тканей часто требуется реконструкция костей, мышц, кожи и даже сосудов и нервных тканей. В связи с этим в ранней тренировке послеоперационных конечностей возникает ряд проблем, таких как время начала занятий, интенсивность упражнений, скорость прибавления объема и т.д. С мая 2000 г. по май 2005 г. в нашем отделении были проведены тренировки по функциональной реабилитации 54 пациентов после операций по сохранению конечностей при опухолях конечностей и накоплен определенный опыт, который можно обобщить следующим образом: 1. Общая информация: в данной группе 54 пациента, 34 мужчины и 20 женщин. Возраст 12-75 лет, средний возраст 43 года. 13 случаев опухолей верхних конечностей и 41 случай опухолей нижних конечностей. Опухоль костей — 21 случай, опухоль мягких тканей — 33 случая. 2, способ сохранения и реконструкции конечности: 21 случай реконструкции кости: 3 случая замены искусственного протеза, 12 случаев инактивации и реплантации опухолевой кости, 6 случаев цементного заполнения кости аллотрансплантатом; 16 случаев реконструкции миодинамики: 9 случаев синергической локальной транспозиции мышц, 4 случая антагонистической локальной транспозиции мышц, 3 случая транспозиции мышц на противоположной стороне суставов; 17 случаев реконструкции дефектов кожи и мягких тканей: 2 случая свободной пересадки кожи, 12 случаев ангиотибиального островкового лоскута, 3 случая свободного кожного лоскута. 3 случая. 3.Методы реабилитационной подготовки: реконструкция костей: (1) время активности суставов: реконструкция сильных людей, в послеоперационном периоде, то есть изометрическое сокращение соответствующих мышц, через 12 дней после снятия швов осуществлять пассивное сгибание и разгибание суставов, при этом диапазон активности у пациента не вызывает болевых ощущений. Активные движения в суставах начинаются через 3 недели после операции. В дальнейшем, под условием отсутствия нарушения стабильности костей, проводят активные и пассивные движения в суставах, постепенно увеличивая амплитуду движений. Для пациентов с множественной реконструкцией костей сустава или связочных структур пассивные движения в суставах следует начинать с 4-й недели после операции. (2) Время начала ношения тяжестей или ходьбы: для пациентов с искусственным протезом или заполнением костного цемента ходьбу с отягощениями можно начинать через 3 недели. Пациенты с инактивированной опухолевой костью или аллотрансплантатом для реконструкции костей могут ходить без опоры через 3 недели, а частично с опорой — через полгода. Полноценная ходьба с опорой на груз появляется после формирования плотного костного рубца, обычно в период от шести месяцев до двух лет. При миодинамической реконструкции конечность иммобилизуется в расслабленном положении транспонированных мышц в течение 3-4 недель после операции, затем начинаются пассивные движения в суставах, связанных с транспонированными мышцами, чтобы пациент мог почувствовать тягу к транспонированным мышцам. Еще через 1-2 недели начинают активно сокращать транспонированную мышцу, чтобы пациент мог почувствовать новую функцию мышцы, повторяют тренировки для укрепления и установления рефлекса. В то же время постепенно увеличивайте тренировку силы мышц. Для людей с реконструкцией мягких тканей кожи: для людей, чья деятельность в суставах не влияет на кровоснабжение и натяжение тканевого лоскута, начинать тренировку функции суставов следует с 1 недели после операции. Для тех, у кого деятельность суставов влияет на кровоснабжение и натяжение тканевого лоскута, тренировки начинались через 2 недели после операции. Результаты Подвижность суставов проверяли через 3 месяца после операции и сравнивали с подвижностью соответствующего сустава на противоположной стороне. Модальность реконструкции Группа костно-фиброзной реконструкции Группа костно-фиброзной реконструкции Группа костно-фиброзной реконструкции Группа мускуло-динамической реконструкции Группа кожно-мягкотканной реконструкции Группа максимальной подвижности суставов (по сравнению с контралатеральной стороной) %) 50%-60% 20%-50% 50%-100% 100% ОБСУЖДЕНИЕ При использовании неоадъювантной химиотерапии опухолей костей и мягких тканей конечностей пятилетняя выживаемость достигает от 60% до 80%. В связи с этим повысилась потребность пациентов в качестве жизни, и в моду вошла щадящая терапия конечностей. В последние годы был достигнут значительный прогресс в исследовании ортопедических биоматериалов, усовершенствованы методы ортопедической хирургии, что позволило широко применять операции, щадящие конечности. Как и при других операциях на конечностях, подвижность суставов реконструированной конечности имеет решающее значение для ее функционирования. Однако строение реконструированной конечности отличается от строения нормальной конечности, и к восстановлению двигательной функции конечности предъявляются особые требования. В результате наблюдения за реабилитацией двигательной функции конечности у данной группы пациентов можно сделать некоторые предварительные выводы. (1) Реабилитационная подготовка после реконструкции кости: восстановление целостности кости при операции по сохранению конечности при костной опухоли отличается от восстановления целостности кости после общего перелома. Реконструкция кости после операции по удалению опухоли кости представляет собой либо протез, либо аллогенную кость, либо инактивированную опухолевую кость, либо реконструкцию из композитных материалов. Поэтому прочность и стабильность реконструированной кости невысока, и проводить реабилитационные тренировки функции конечности по времени и интенсивности после общей внутренней фиксации перелома, безусловно, нецелесообразно. Реабилитационные тренировки должны проводиться в соответствии со следующими принципами: ① тренировка изометрического сокращения мышц может проводиться после операции, что способствует устранению отека и гематомы, а также предотвращению межмышечного спаечного процесса. Изотоническое сокращение мышц для движения в суставе и переноса тяжестей должно быть согласовано хирургом и тренером-реабилитологом в соответствии с конкретной хирургической ситуацией. Если внутренняя фиксация прочная и надежная, например, замена протеза или пересадка большого аллотрансплантата, то ранние тренировки без отягощения возможны, как и при общем переломе. Если костная реконструкция непрочная, начало функциональной тренировки сустава откладывается до 4 недель после операции. (iii) Тренировки с отягощениями после реконструкции. При восстановлении аллотрансплантата и аутогенной кости, поскольку кость заживает медленно, обычно требуется 1-2 года, чтобы кость зажила и стала прочной, лучше всего начинать тренировки с отягощением через 6 месяцев после операции, а начинать полноценные тренировки с отягощением после того, как на рентгенограмме будет видно явное заживление кости. Это позволит избежать рассасывания и разрушения блока имплантатов, а также перелома материала внутренней фиксации. (2) Реабилитационные тренировки после миодинамической реконструкции: злокачественные опухоли конечностей, особенно саркома мягких тканей, требуют обширной резекции, в том числе и межмышечного отдела, для достижения цели снижения частоты местных рецидивов. Поэтому после резекции опухоли все они нуждаются в восстановлении миодинамического дефицита. Для восстановления силы и компенсации функции хирургически резецированной мышцы обычно используется транспозиция мышц. Для выполнения новой функции транспонированная мышца должна быть зафиксирована соответствующей тканевой структурой. Реабилитация важна для адаптации транспонированной мышцы к новой цели и режиму деятельности. Начало физических упражнений должно быть отложено до 3-4 недель после операции, чтобы предотвратить растрескивание фиксирующей мышцы, что может привести к неудаче операции. Для тренировок следует разработать программу тренировок. Во-первых, следует выполнять пассивные движения в суставах, восстановленных мышцами, для восстановления нормальной подвижности. Во-вторых, пациента обучают активному сокращению транспонированной мышцы для ощущения новой функции движения в суставе, установления условного рефлекса, а также тренируют ее координацию с другими мышцами, чтобы мышца могла лучше выполнять свою новую функцию. Наконец, тренируется сила сокращения мышцы для достижения цели компенсации функции резецированной группы мышц. Опыт показывает, что такая реабилитационная тренировка имеет решающее значение для восстановления функции конечности после операции, а мышцы, которые переносятся теми, кто не тренируется, служат лишь для прикрытия травмы. (3) Реабилитация пациентов с кожно-тканевыми лоскутами, закрывающими дефекты тканей конечностей: для тех, у кого нет участков двигательного напряжения, тренировка мышц суставов начинается с 1 недели после операции. Для тех, кто работает вокруг суставов и испытывает напряжение во время занятий, интенсивность занятий следует постепенно увеличивать с 2 недель после операции, чтобы предотвратить ишемический некроз тканевого лоскута или растрескивание разреза. В заключение следует отметить, что функциональная реабилитация конечностей после лимбосохраняющих операций по поводу злокачественных опухолей конечностей имеет свою специфику. В данной статье обобщен лишь небольшой опыт. Сроки начала, интенсивность, режим и оценка результатов реабилитации требуют дальнейшего изучения.