Тонзиллэктомия эффективна для улучшения или устранения рецидивирующего или хронического фарингита и нарушения дыхания во сне (НДВ) у большинства детей, при этом после операции улучшаются поведенческие параметры, успеваемость в школе и качество жизни детей. Однако тонзиллэктомия как хирургическое вмешательство имеет свои недостатки, включая госпитализацию, анестезиологические риски, интра- и послеоперационные осложнения, боль после травмы и соответствующие финансовые затраты. В январе 2011 г. Американская академия отоларингологии, хирургии головы и шеи опубликовала в своем журнале Otolaryngology Head Neck surg рекомендации по тонзиллэктомии у детей. (Примечание: SDB — это ЛОР-термин для обозначения того, что в респираторной медицине принято называть OSAHS, OSAS). Рекомендации распространяются на детей в возрасте от 1 года до 18 лет, которым может потребоваться тонзиллэктомия; они не распространяются на детей, которым проводится тонзиллэктомия, эндоцистэктомия или любая другая частичная тонзиллэктомия; они не распространяются на детей, у которых сахарный диабет или другие факторы исключают возможность проведения тонзиллэктомии. Основная цель данного руководства — предоставить врачам научно обоснованные практические рекомендации по определению наиболее подходящих кандидатов на операцию, а вторая цель — оптимизировать периоперационное ведение детей, подвергающихся тонзиллэктомии. Руководство рекомендует врачам оценивать детей в индивидуальном порядке. Доказательные рекомендации для детей с инфекциями горла 1. Наблюдение за детьми с частыми инфекциями горла Клиницисты должны рекомендовать наблюдение за детьми с числом инфекций горла менее 7 за последний 1 год или средним числом инфекций горла менее 5 и <3 в год за последние 2 и 3 года, соответственно. Результаты рандомизированных контролируемых исследований подтвердили, что преимущества выжидательной позиции в данной ситуации перевешивают недостатки. Это необходимо для того, чтобы избежать ненужных вмешательств у детей с рецидивирующими инфекциями горла, чтобы у них был хороший естественный анамнез и возможность улучшить качество жизни без хирургического вмешательства. Бдительное ожидание означает, что ребенок должен находиться под тщательным наблюдением, а эпизоды тонзиллита должны быть точно зарегистрированы. Врачи первичного звена и опекуны ребенка должны записать и собрать анамнез инфекций горла и историю болезни ребенка. Дети с анамнезом менее 12 месяцев должны наблюдаться не менее 12 месяцев, поскольку инфекции горла имеют тенденцию к самостоятельному разрешению после анамнеза более 12 месяцев, а до этого времени тонзиллэктомия является лишь вмешательством. Однако тонзиллэктомия не является абсолютным противопоказанием и может быть рассмотрена у детей с рецидивирующими тяжелыми инфекциями, требующими госпитализации, осложнениями (например, перитонзиллярный абсцесс, семейный анамнез тромбофлебита внутренней яремной вены или ревматического заболевания клапанов сердца, значительное число рецидивирующих инфекций), даже если анамнез заболевания составляет менее 12 месяцев. Хирургическое вмешательство не всегда показано детям старше 12 месяцев, но может и не потребоваться, если состояние ребенка улучшается в процессе наблюдения и он больше не соответствует критериям Paradise. Приложение: критерии Paradise для тонзиллэктомии (1984). Включают следующее: 1. (1) Минимальная частота эпизодов фаринголарингеальной инфекции, равная или превышающая 7 случаев за последний 1 год, или ≥5 фаринголарингеальных инфекций в год в среднем за последние 2 года, или ≥3 фаринголарингеальных инфекций в год в среднем за 3 года наблюдения; и (2) Клинические признаки, включающие температуру >38,3°C, увеличенные шейные лимфоузлы (диаметр лимфоузлов >2 см), или экссудат из миндалин, или A гемолитического стрептококка группы В; (3) подтвержденное или предполагаемое лечение антибиотиками в обычных дозах; (4) наличие медицинской карты стрептококковой инфекции с записью клинических симптомов на момент каждой инфекции; и, если медицинская карта отсутствует, количество эпизодов инфекций глотки, наблюдавшихся впоследствии, составляло 2, а история болезни соответствовала клиническим признакам. 2. Тонзиллэктомия рекомендована детям с медицинской историей частых инфекций горла ￌ каждый эпизод боли в горле был медицински документирован и имел один из следующих признаков: температура >38,3°C, шейный лимфаденит, вытекание гноя с поверхности миндалин или положительный тест на β-гемолитический стрептококк группы А, если за последний 1 год произошло не менее 7 инфекций горла или в среднем не менее 1 инфекции за каждые последние 2 или 3 года, соответственно. В возрасте до 3 лет, у которых в среднем за год происходило не менее 5 или 3 инфекций горла, соответственно, может быть рассмотрен вопрос о проведении тонзиллэктомии для лечения рецидивирующих инфекций горла. Эта рекомендация основана на результатах рандомизированных контролируемых исследований, в которых польза от хирургического лечения перевешивает вред. Важно убедиться, что тяжесть заболевания у детей с рецидивирующими инфекциями горла соответствует описанию показаний к операции. Клиницисты обязаны точно описывать количество инфекций горла у конкретного человека и документировать частоту этих событий, чтобы помочь в принятии решения о хирургическом лечении. Однако многие пациенты могут посещать медицинское учреждение не по поводу каждой инфекции горла, и поэтому медицинская карта оказывается неполной. Однако даже если медицинская карта неполная, ребенок все равно должен быть подвергнут хирургическому лечению, если соблюдены все остальные критерии для тонзиллэктомии. Модифицирующие факторы тонзиллэктомии при рецидивирующих инфекцияхРандомизированные контролируемые исследования подтвердили, что дети с рецидивирующими инфекциями горла, не отвечающие вышеуказанным показаниям к тонзиллэктомии, могут быть пролечены с помощью тонзиллэктомии при условии соблюдения следующих модифицирующих факторов. К модифицирующим факторам относятся: аллергия и/или непереносимость нескольких антибиотиков; синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и аденита (PFAPA); перитонзиллярный абсцесс. У детей с множественной аллергией и/или непереносимостью антибиотиков критерии Paradise в отношении частых инфекций горла при их соблюдении эффективно снижают количество и распространенность инфекций в течение как минимум 2 лет после тонзиллэктомии. Показаниями к тонзиллэктомии могут быть ПФАПА и рецидивирующие перитонзиллярные абсцессы. Роль тонзиллэктомии при перитонзиллярных абсцессах остается спорной, однако при наличии у ребенка рецидивирующих инфекций горла или предыдущих инфекций горла в анамнезе порог для хирургического лечения перитонзиллярных абсцессов впоследствии снижается; также недоказана роль тонзиллэктомии в лечении аутоиммунных нервно-психических расстройств у детей, обусловленных стрептококковой инфекцией. К нецелесообразным хирургическим показаниям к тонзиллэктомии относятся хронический тонзиллит, фебрильные судороги, приглушенная речь, галитоз, неправильный прикус, увеличенные миндалины, необъяснимый тонзиллит или хронические инфекции горла. Прежде чем принять решение о проведении хирургического лечения, клиницисты должны тщательно взвесить все «за» и «против» операции. Врач должен спросить опекуна ребенка, нет ли у него сопутствующих заболеваний, которые можно улучшить с помощью тонзиллэктомии, таких как задержка роста, плохая успеваемость в школе, энурез, поведенческие проблемы. Основываясь на результатах обсервационных исследований, проведенных в до- и послеоперационных клиниках, можно сделать вывод о том, что преимущества операции перевешивают ее недостатки, и помочь врачам и опекунам принять обоснованное решение о необходимости проведения тонзиллэктомии у детей с СДБ, а также подчеркнуть важность сбора анамнеза сопутствующих заболеваний. СДБ приводит к целому ряду внешне аномальных форм поведения (например, раздражительность, гиперактивность), внутренне аномальных форм поведения (например, депрессия), плохой успеваемости, снижению качества жизни, энурезу и задержке роста. У детей с СДБ после тонзиллэктомии эти сопутствующие симптомы улучшаются или исчезают, наблюдается значительное увеличение роста, массы тела и биомаркеров роста. СДБ, вторичная гипертрофия миндалин и/или аденоидов должны учитываться при обследовании, диагностике и лечении детей с задержкой роста. Тонзилл- и/или аденоидэктомия приводит к значительному улучшению по сравнению с нехирургическим лечением. У детей с асимметрично увеличенными миндалинами необходимость хирургического вмешательства должна определяться с учетом данных анамнеза, физикального обследования и лабораторных исследований. Асимметрично увеличенные миндалины, являющиеся опухолями, особенно лимфомы на миндалинах, требуют хирургического вмешательства, в то время как асимметрично увеличенные миндалины сами по себе не требуют тонзиллэктомии.