Травматическая гидроцефалия наиболее часто встречается у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой с ушибом головного мозга и САГ и является важным фактором высокой смертности коматозных пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Причины Субарахноидальное кровоизлияние часто встречается после ушиба головного мозга. Большое количество кровавой спинномозговой жидкости вызывает сильное раздражение менингиса и может привести к стерильной воспалительной реакции, поэтому между мягкими оболочками и арахноидом могут образоваться спайки, даже блокирующие арахноидальные ворсины, что приводит к нарушению циркуляции и всасывания спинномозговой жидкости. Это похоже на гидроцефалию, вызванную субарахноидальной обструкцией вследствие септического менингита, в том смысле, что хотя спинномозговая жидкость, вырабатываемая хороидным сплетением, может вытекать из желудочков, она обтурируется в субарахноидальном пространстве и препятствует циркуляции спинномозговой жидкости к арахноидальным гранулам через выпуклости головного мозга в бассейнах базальной, крикоидной и латеральной трещин. В результате у пациентов часто наблюдается повышенное внутричерепное давление и увеличенная желудочковая система, которая может ухудшиться, если не оказать своевременное и надлежащее лечение. Иногда обструкция циркуляции спинномозговой жидкости возникает в желудочковой системе, вызывая скопление жидкости в одном или обоих желудочках, чаще всего в результате проникающей травмы желудочков или интрамедуллярной гематомы в желудочках, часто в межжелудочковом отверстии, акведуке или выходе из четырех желудочков. Иногда гидроцефалия может быть вызвана грыжей мозжечковой занавески, окклюзией крикоидного бассейна или сдавливанием акведука из-за смещения ствола мозга, или неадекватной декомпрессией большого трохантера, в результате чего происходит сильное выбухание и смещение мозга, что приводит к обструкции циркуляции спинномозговой жидкости. Острая гидроцефалия — это гидроцефалия, возникшая в течение 2 недель после травмы. Возможные механизмы: 1. Прямое препятствие циркуляции спинномозговой жидкости из-за сгустка крови или обструкции арахноидальных ворсин эритроцитами, что влияет на поглощение спинномозговой жидкости. 2. 2. церебральный отек, внутричерепная гематома, грыжа мозга, выпячивание или выпячивание мозга могут также сдавливать мозговой бассейн и субарахноидальное пространство на поверхности мозга, влияя на циркуляцию и всасывание спинномозговой жидкости. 3. внутрижелудочковое кровоизлияние, проникающее ранение желудочка, скопление крови может препятствовать межжелудочковому отверстию, акведуку и срединному отверстию четвертого желудочка, препятствуя возврату спинномозговой жидкости в субарахноидальное пространство. Желудочковая система увеличена, особенно в переднем роге боковых желудочков; вокруг боковых желудочков, особенно в лобном роге, явный интерстициальный отек; увеличение желудочков больше, чем увеличение мозгового бассейна; атрофия извилины отсутствует, а сулькус не расширен. Однако его необходимо отличать от церебральной атрофии, поскольку атрофия, вызванная тяжелым ушибом мозга, аксональным повреждением, церебральной ишемией, гипоксией и некрозом, также сопровождается КТ-изображениями увеличения желудочков. Последняя характеризуется общим увеличением боковых желудочков, расширением сульсиков и отсутствием полупрозрачной отечной зоны вокруг желудочков. Напротив, у пациентов с церебральной атрофией угол часто превышает 140°; кроме того, в сагиттальной плоскости видно, что третий желудочек сферически увеличен, а ямка зрительного нерва и воронкообразная ямка мелкие и тупые, тогда как у пациентов с церебральной атрофией передняя и задняя стенки третьего желудочка, воронкообразная ямка и ямка зрительного нерва значительно не деформированы и сохраняют свои первоначальные контуры, несмотря на увеличение. 2. Радионуклидная визуализация бассейна мозга может показать рефлюкс из бассейна мозга в желудочки, чаще всего из срединного отверстия четвертого желудочка обратно в желудочки, при этом визуализируется желудочковая система, но не субарахноидальное пространство, что указывает на нарушение циркуляции и поглощения спинномозговой жидкости. Клинический диагноз посттравматической гидроцефалии варьируется в зависимости от срочности и задержки начала заболевания. Помимо клинических проявлений ушиба головного мозга, САГ и внутричерепной гематомы, существуют также: 1. Острая травматическая гидроцефалия проявляется повышением внутричерепного давления, более тяжелой степенью ушиба головного мозга, стойкой комой после травмы или улучшением состояния, которое вновь ухудшается, и плохим восстановлением сознания, несмотря на лечение дегидратацией, удалением гематомы, декомпрессивной операцией и гормонами. Внутричерепное давление пациента продолжает расти, декомпрессионное окно выбухает, содержание белка в спинномозговой жидкости увеличивается, а других остаточных или поздних гематом в черепе нет, поэтому легко поставить ошибочный диагноз как длительная кома или вегетативное состояние. 2. Хроническая травматическая гидроцефалия В хронических случаях в основном наблюдается гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением, в среднем 4,18 месяца от момента травмы до появления симптомов гидроцефалии, обычно менее 1 года. В основном у пациентов наблюдаются психиатрические симптомы, двигательные (походка) нарушения и недержание мочи. Могут наблюдаться апатия, эмоциональная нестабильность, слабоумие, шаткость походки, атаксия, ригидность нижних конечностей, дрожательный паралич, иногда недержание кала и мочи, эпилепсия и потеря эмоционального самоконтроля. Заболевание развивается медленно, и его симптомы время от времени меняются. При люмбальной пункции или внутрицеребровентрикулярном давлении манометрия в основном нормальная, а уровень белка в спинномозговой жидкости повышен. При фундускопическом исследовании отек диска зрительного нерва отсутствует. У большинства пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой, состояние которых стабилизировалось, но они плохо восстанавливаются или у которых появились новые признаки неврологического повреждения после быстрого и разумного лечения, следует незамедлительно провести визуализацию, чтобы определить наличие острой гидроцефалии. Кроме того, КТ или МРТ следует проводить в случаях длительного посттравматического слабоумия, нарушения подвижности и недержания мочи. Если обнаружено увеличение желудочковой системы, люмбальная пункция с нормальным давлением и радионуклидная визуализация спинномозговой жидкости также ценны для диагностики гидроцефалии и могут помочь оценить тяжесть гидроцефалии на основе продолжительности удержания нуклида в желудочках. Лечение травматической гидроцефалии, будь то внутричерепная гипертензия или гидроцефалия нормального давления, должно проводиться путем шунтирования с помощью шунта с односторонним клапаном. Однако иногда удается снизить частоту развития гидроцефалии в дальнейшем у пациентов с острой гидроцефалией, если мониторинг внутричерепного давления проводится в ранние сроки после травмы головы и оперативно дренируется спинномозговая жидкость (Kollusi et al., 1984). В любом случае, при подозрении на травматическую гидроцефалию следует проводить раннюю визуализацию, и как можно скорее установить шунт, чтобы снять прогрессирующую атрофию тканей мозга, вызванную гидроцефалией. Существует два типа шунтов: вентрикуло-перитонеальный и вентрикуло-атриальный, поскольку последний не подходит для шунтирования спинномозговой жидкости, содержащей воздух, загрязненные ткани и сгустки крови, и/или для пациентов, недавно перенесших экстравентрикулярное дренирование. Поэтому при посттравматической гидроцефалии чаще всего используется вентрикуло-вентрикулярный шунт. Эта процедура показана при обструктивной гидроцефалии, транспортной гидроцефалии и гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением. Цель — поместить конец шунта в полость таза, чтобы предотвратить закрытие большого сальника. Следует также измерить давление спинномозговой жидкости пациента и использовать шунтирующее устройство среднего давления (55-85 ммН20) для пациентов с давлением выше 140 ммН2О; шунтирующее устройство низкого давления следует использовать для пациентов с давлением ниже 140 ммН2О (McQuarrie et al., 1984). Chhabra et al. (1993) также разработали устройство для шунтирования потока «Z», чтобы избежать постурального избыточного дренирования гидроцефалии. Процедура проводится под местной или общей анестезией, при этом пациент лежит в положении лежа, голова повернута влево, а правое плечо слегка приподнято, так что шея вытянута вбок. Краниальное отверстие сначала просверливается в правой задней височной части (на 4 см позади и выше наружного слухового прохода), а желудочковый треугольник достигается вертикальной пункцией церебральной иглой на глубину 3-4 см, при этом необходимо убедиться в наличии потока спинномозговой жидкости и отсутствии избыточного дренажа. Затем делается туннель через подкапсульный слой кожи головы от ушной раковины до латеральной шейной кожи и вводится вентральный конец шунта, чтобы встретиться с выходом клапана, после чего разрез кожи головы зашивается. Дистальный конец шунта продолжается подкожно через шею и грудь в правую нижнюю часть живота. Затем делается разрез аппендицита, рассекается брюшина и конец шунта осторожно вводится в ректо-везикальную крипту или маточно-ректальную крипту вдоль правой стенки таза с помощью кольцевого пинцета. Разрез брюшной стенки и сегментарный разрез кожи после операции закрываются как обычно, без дренажа. После операции назначаются антибиотики для профилактики инфекции, а клапан прижимается 2-3 раза в день, чтобы избежать обструкции одностороннего клапана шунта. Вентрикулоперитонеальный шунт является одним из методов лечения гидроцефалии, и существует множество способов проведения этой процедуры. Что касается точек прокола в желудочках, то существуют проколы лобного рога, проколы затылочного рога и проколы треугольника бокового желудочка. Что касается аппаратов для дренирования брюшной полости, то существуют аппараты, устанавливающие дренажную трубку в печень; аппараты, устанавливающие ее в таз; и аппараты, устанавливающие ее в мочеточник. Я считаю, что лучшим методом является пункция заднего рога желудочка и размещение лапароскопической трубки над печенью. Процедура делится на две группы: одна для головы, которая выполняет пункцию желудочка и устанавливает вентрикулярную дренажную трубку, и другая для живота, которая выполняет подкожный тоннель к шее. Конкретный метод иллюстрируется пункцией затылочного угла и надпеченочным дренажом. 1. Фиксация: возьмите праведную точку на 6 см выше затылочного бугра, 3 см от средней линии в качестве центра, разрежьте кожу головы в продольном направлении примерно на 3 см, используйте сосцевидный ретрактор и потяните разрез открытым, то есть эффективный гемостаз, но также сделайте хирургическое поле чистым. Наружная пластина обнажается, просверливается, и любое кровотечение останавливается с помощью костного воска. Менинги подвергаются электрокоагуляции, а твердая мозговая оболочка разрезается крестообразно в центре просверленного отверстия под размер пункционной иглы. Промытую дренажную трубку желудочка вводят в соответствующую иглу, вставленную параллельно сагиттальной плоскости по направлению к середине надбровной дуги, и вводят иглу на 4-5 см перед выведением и отводят назад, пока спинномозговая жидкость не перестанет вытекать. Это предотвращает искривление дренажной трубки и плохой дренаж, а также фиксирует дренажную трубку так, чтобы она не могла свободно двигаться. 2. тем временем абдоминальная бригада делает разрез длиной 5 см по подксифоидной срединной линии, только до передней ножны, и прокладывает подкожный тоннель вдоль кожи со сквозной полосой по направлению к шее, предпочтительно на поверхности глубокой фасции. Над ключицей делается небольшой разрез, сквозная полоска выводится наружу, к кончику привязывается толстая нить, нить проводится к разрезу на животе, верхний конец живота привязывается к нити и проводится к разрезу на шее. 3. головная группа выгибается дугой наружу вдоль верхнего конца разреза головы так, чтобы лоскут головы находился примерно в 1/4 окружности. При этой экспозиции 1/4 устанавливается регулятор — основной компонент вентрикулоперитонеального дренажа, крайний конец разреза туннелируется к шейному разрезу, туда подводится вентрикулоперитонеальный дренаж, регулятор используется для соединения вентрикулоперитонеальной трубки с вентрикулоперитонеальной трубкой, дренаж регулируется, чтобы увидеть, является ли он проходимым, а если нет, то выявляется причина и трубка переставляется. Если нет, найдите причину и измените положение трубки, пока она не станет прозрачной. Удалите вентрикулярную трубку. Сеть медицинского образования 4, после завершения ввода в эксплуатацию, группа лапаротомии вскрывает брюшную полость, находит круглую связку печени, дистальный конец лапаротомной трубки будет помещен на печень около 15CM, зафиксированный в круглой связке печени, так что он не может двигаться к печени с целью. 5. в этот момент лапаротомическая трубка подсоединяется к регулятору, чтобы отладить, является ли она беспрепятственной, в этот момент, поскольку дистальный конец лапаротомической трубки не виден, пока насос регулятора может быть прижат, чтобы показать, что он беспрепятственен. В этот момент также можно увидеть через насос, есть ли кровотечение в спинномозговой жидкости. 6, Обе группы могут быть сшиты одновременно, чтобы закрыть разрез.