Точная диагностика минимизирует послеоперационные повреждения анального свища Анальный свищ является древним и распространенным заболеванием в аноректальной хирургии, а записи о его лечении датируются 4 веком до нашей эры. Ежегодно в Китае лечатся десятки тысяч клинических случаев, но клинические исходы анальной фистулы сильно различаются из-за различий в уровне диагностики и лечения и философии, а функциональные нарушения ануса более значительны. В отечественной литературе процент излечения сложной анальной фистулы высокой степени составляет 80%-90%, в то время как зарубежные отчеты составляют лишь 30%-70%; разница в отчетах о послеоперационном анальном недержании еще больше: в Китае частота анального недержания составляет лишь 5%-10%, в то время как частота анального недержания у зарубежных пациентов с проволокой для разрезания и связывания может составлять 30%-40%]. Почему существует такая огромная разница в лечении в стране и за рубежом? В диагностике и лечении анальной фистулы в Китае все еще остается много вопросов, требующих ответа, например, каковы критерии диагностики и классификации анальной фистулы? Каковы принципы лечения свищей? Нежелательно неограниченно увеличивать травму, чтобы повысить процент излечения, но также подозрительно бездействие врачей, которые неограниченно снижают процент излечения, чтобы повысить хирургическую безопасность. Лечение анального свища — это обоюдоострый меч, и в данной статье автор обсуждает и рассматривает противоречие между балансированием между показателем излечения анального свища и показателем анального недержания. Диагностика и классификация анальных свищей кажется легкой задачей, и многие свищи могут быть диагностированы просто на основании опыта врача. Однако один лишь субъективный осмотр не исключает того, что отдельные врачи могут классифицировать пациентов с фистулами не высокой сложности как фистулы высокой сложности, чтобы подчеркнуть сложность заболевания или по неопытности. Ввиду сложности лечения свищей и потенциального риска анального недержания во время лечения, пациентам с подозрением на сложные свищи высокого класса рекомендуется проводить плановое внутриполостное ультразвуковое или (и) магнитно-резонансное исследование для уточнения протяженности и глубины свища и взаимоотношений со сфинктером, что важно для руководства хирургическим лечением и послеоперационным наблюдением. Если возможно, можно провести предоперационную аноректальную манометрию, которая также является важным показателем для прогнозирования анальной функции после операции и послеоперационного наблюдения. Классификация анальных свищей — еще один вопрос, заслуживающий рассмотрения. Общепринятым отечественным стандартом классификации анальных свищей является диагностический стандарт анальных свищей, разработанный в 1975 году, который делит анальные свищи на высокие и низкие по верхнему и нижнему аноректальным кольцам, а также на сложные и простые по количеству наружных отверстий. Конечно, если наружных отверстий и свищей больше, тем сложнее будет лечение, но не все свищи с более чем 2 наружными отверстиями являются очень сложными для лечения. Кроме того, в отечественной классификации высокий анальный свищ — это свищ, расположенный выше аноректального кольца, а свищ ниже аноректального кольца — это низкий анальный свищ. Известно, что сфинктер ниже аноректального кольца включает подкожный, поверхностный и глубокий наружный сфинктер и большую часть внутреннего сфинктера, и если большая часть сфинктера будет разорвана во время операции, пациент может подвергнуться риску анального недержания. Поэтому при определении расположения свищей в Китае, протяженность низких анальных свищей слишком велика, и если эти «низкие анальные свищи» подвергаются любому виду сфинктеротомии, существует повышенный риск анального недержания. Во многих наших больницах до сих пор используется классический диагноз «высокий анальный свищ» и «сложный анальный свищ», и этот диагноз ограничен в руководстве лечением анального свища. Наиболее распространенной международной классификацией свищей является классификация Паркса, которая подразделяет свищи на четыре категории на основании взаимоотношений между свищом и сфинктером, а именно: межсфинктерные, транссфинктерные, экстрасфинктерные и супрасфинктерные свищи. Keigley et al. уточнили классификацию Parks, чтобы сделать ее более информативной. В целом, клинически значимой классификацией является та, которая учитывает взаимосвязь между внутренним и наружным отверстиями, свищом и сфинктером, свищом и полостью при диагностике анальной фистулы. При лечении анального свища также необходимо соблюдать баланс между функциональными нарушениями и излечением заболевания. Наиболее распространенными осложнениями при лечении анального свища являются анальный агенезис и анальное недержание. Если анус функционирует, но имеется небольшой анальный дефект, пациенты часто не возражают против этого; в конце концов, функциональная нормальность предшествует структурному совершенству. При лечении анальной фистулы сохранение анальной функции должно стоять на первом месте во всех целях лечения, а влияние анального недержания на жизнь намного превышает влияние самой анальной фистулы на качество жизни пациента. По мнению автора: (1) для межсфинктерных свищей целью лечения должно быть полное заживление без какого-либо ущерба для анальной функции, а более совершенной целью является минимизация анальных рубцов; (2) для транссфинктерных свищей старайтесь выбрать процедуру с высоким процентом излечения и максимальным сохранением анальной функции; (3) для супрасфинктерных свищей любая попытка рассечь весь сфинктер может привести к Целью лечения также является минимизация рецидивирующих инфекций, вызванных свищом, и главной целью не является излечение свища; ④ Внесфинктерный свищ часто является вторичным по отношению к травме аноректальной области, болезни Крона, туберкулезу таза, абсцессу таза и другим заболеваниям. Конкретный план лечения составляется в зависимости от конкретной ситуации. Выбор метода хирургического лечения анального свища соответствует цели операции, и главное — выбрать правильный метод для конкретного пациента. Самыми основными методами лечения анальной фистулы являются анальная фистулотомия и анальная фистулотомия. Фистулотомия часто используется для простых подкожных свищей или межсфинктерных свищей, и разрез может быть даже зашит после хирургического иссечения для улучшения состояния раны и сокращения времени заживления, но фистулотомия требует удаления всей ткани свища, является относительно инвазивной и не подходит для более сложных свищей. При фистулотомии свищ надрезается, чтобы вылечить свищ. При свищах с низким расположением и небольшим удалением сфинктера разрез может быть выполнен напрямую; при свищах с более крупными разрезами для снижения частоты возникновения анального недержания после операции используются разрезы и подвешивающие провода. Хотя частота тяжелого анального недержания значительно снижается при использовании режущих и подвесных проводов, все еще существует определенная частота легкого анального недержания, особенно в случаях, когда рассечено более 1/2 наружного сфинктера, и послеоперационная анальная функция в определенной степени нарушается. В литературе сообщается о частоте анального недержания около 30-50% после рассечения анального свища или рассечения анального свища и операции подвешивания, и даже у пациентов, у которых не развивается анальное недержание сразу после операции анального свища, значительно возрастает риск развития анального недержания в пожилом возрасте]. Для уменьшения анального недержания вследствие операции по удалению анального свища важно не пытаться вылечить некоторые особо сложные анальные свищи, особенно комбинированные анальные свищи при болезни Крона и туберкулезные анальные свищи, которые часто трудно поддаются лечению путем попытки увеличить операцию для достижения излечения. Можно ли добиться излечения анального свища, не повреждая сфинктер? Есть ли способ вылечить свищ, не повреждая сфинктер? Операция полного сохранения сфинктера является новым направлением в лечении анальной фистулы, и процедура полного сохранения сфинктера может уменьшить послеоперационное повреждение анальной функции, однако данные о клинической эффективности сильно разнятся. В настоящее время широко используются такие методы, как герметизация биопротеином, заполнение анального свища пробкой, подвешивание дренажа, обнажение слизистого лоскута или обнажение кожного лоскута, а также лигирование транссфинктерного свища (LIFT). Однако процент успеха составляет всего 10%-30%, а по результатам последних исследований долгосрочного наблюдения он может быть еще ниже и от него постепенно отказываются; затычки для свищей — это новый метод лечения анальных свищей, о котором сообщалось в последние годы. Эффект не очень удовлетворительный, но эта процедура также имеет меньше повреждений мышцы сфинктера, даже если она не удалась, вы можете оперировать снова, результаты которого не были сообщены авторитетно, с нетерпением ждем результатов клинического исследования 500 случаев в Великобритании; анальный свищ суппозиторий производства Соединенных Штатов COOK компании приземлился в материковом Китае, я надеюсь, не по разным причинам «популярные «Цель состоит в том, чтобы держать свищ дренаж и свободный от инфекции; Эффект слизистого лоскута и подталкивающего лоскута в лечении анального свища более определенный, процент излечения может достигать более 50-60%, и возможность анального недержания также низкая, но у некоторых пациентов Однако у некоторых пациентов трудно создать подталкивающий лоскут или подталкивающий лоскут, и может произойти некроз лоскута и серьезная инфекция, поэтому он подходит только для некоторых пациентов. Перевязка межсфинктерного свищевого хода (LIFT) — это новая полностью сфинктеросохраняющая процедура для лечения сложных анальных свищей, о которой сообщил Rojanasakul в 2007 году, которая закрывает внутреннее отверстие путем перевязки и рассечения свища в пространстве между внутренним и наружным сфинктерами, Таким образом, эта процедура выполняется путем перевязки и рассечения свища в пространстве между внутренним и наружным сфинктерами, тем самым закрывая внутреннее отверстие, останавливая источник инфекции в прямой кишке, расчесывая для удаления некротических тканей в наружных остатках свища и добиваясь заживления путем дренирования. Поскольку операция проводится через нормальную анатомическую щель, внутренний и наружный сфинктеры не повреждаются, и послеоперационного снижения анальной функции удается избежать; хирургическая операция относительно проста и не влияет на повторные операции, а время операции и пребывание в больнице значительно короче, чем при других процедурах, таких как лоскут/слизистый лоскут. Aboulian et al. сообщили об успешности 68% при лечении сложных анальных свищей с помощью LIFT. Эти процедуры свидетельствуют о том, что операция LIFT представляется весьма желательной процедурой. В Китае Wang Zhenjun сообщил о частоте рецидивов в 3,6% у 36 пациентов, перенесших ЛИФТ с 3-месячным сроком наблюдения, но срок наблюдения был коротким, и контролируемое исследование не проводилось. В целом, ЛИФТ имеет очевидные преимущества по сравнению с другими хирургическими методами лечения сложных анальных свищей: он защищает анальный сфинктер, уменьшает повреждение тканей, сокращает время заживления, имеет небольшую инвазивную поверхность, прост в эксплуатации, имеет низкую стоимость и т.д. II фаза не имеет препятствий для вторичного хирургического лечения после рецидива. Во всех сообщениях о LIFT-хирургии в стране и за рубежом, время наблюдения короткое, и нет рандомизированного исследования контрольной группы, что не имеет достаточной убедительной силы, и необходима большая выборка рандомизированного контрольного исследования, чтобы подтвердить его ценность и изучить методы и планы лечения, адаптированные к тотальной операции по сохранению сфинктера. В заключение следует отметить, что при диагностике и лечении анального свища необходимо полностью учитывать взаимосвязь между внутренним отверстием, наружным отверстием, свищом и сфинктером, а также взаимосвязь между свищом и полостью, соотношение между функциональным повреждением и излечением заболевания должно быть сбалансированным, а операция, которая может минимизировать повреждение сфинктера, является предпочтительным хирургическим методом. Полная операция по сохранению сфинктера является новой тенденцией в лечении анальных свищей, но в клинической практике все еще не хватает крупных рандомизированных контролируемых исследований, что требует дальнейшего изучения и продвижения.