ЦЕЛЬ: Изучить ценность и безопасность стереотаксической биопсии поражений ствола головного мозга.
МЕТОДЫ: Ретроспективно проанализировать положительную диагностику и осложнения стереотаксической биопсии при поражениях ствола головного мозга в 68 случаях.
Результаты: среди них 64 случая были четко диагностированы с помощью стереотаксической биопсии, при этом процент положительной диагностики составил 94,12%. Летальных случаев не было, а частота осложнений составила 2,94%.
Заключение: Стереотаксическая биопсия поражений ствола мозга может помочь подтвердить диагноз поражения и, таким образом, подобрать индивидуализированные планы лечения и улучшить прогноз. Ван Хунвэй, отделение нейрохирургии, Главный военно-морской госпиталь
Точная диагностика поражений ствола мозга является основой для эффективного лечения и прогноза [3], [4]. Достижения в технологии визуализации, особенно магнитно-резонансной, позволили локализовать заболевания ствола мозга, но установление точного диагноза в большинстве случаев требует гистологической основы. Глубокое расположение ствола мозга и его неврологическая важность затрудняют проведение открытой хирургической биопсии в большинстве случаев. Точное позиционирование минимально инвазивных стереотаксических методик сделало биопсию поражений ствола мозга распространенным инструментом. Диагностическая позитивность и безопасность стереотаксических биопсий поражения ствола мозга улучшились за последнее десятилетие в нашем учреждении, и ниже приводится краткая информация для наших коллег.
Данные и методы
1. общие данные: с ноября 1995 года по февраль 2011 года было проведено 68 стереотаксических биопсий поражений ствола мозга, 35 мужчин и 33 женщины, в возрасте от 1 года до 71 года, средний возраст 32,1 года. 58 случаев глиомы, 5 случаев лимфомы, 2 случая воспаления и 3 случая демиелинизирующих поражений были диагностированы на предоперационной визуализации. 25 случаев поражений были расположены в среднем мозге, 27 случаев в понтинном мозге и 16 случаев в верхнем мозге.
2. хирургические методы: в 42 случаях была проведена рамочная стереотаксическая биопсия, в 26 случаях — бесрамочная стереотаксическая биопсия, в 15 случаях проводилась КТ, в 53 случаях — МРТ. 39 пациентам была проведена ипсилатеральная транскраниальная пункция, а 29 пациентам — транскраниальная пункция подглазничного полушария мозжечка. Рамочная стереотаксическая биопсия: Рамочная стереотаксическая система Leksell использовалась для проектирования мишени и траектории пункции в системе планирования, с принципом, что траектория пункции должна избегать прохождения через важные функциональные области, важные внутричерепные сосуды и желудочковую систему. Трансфронтальный путь пункции выбирается при поражениях среднего мозга и верхних отделов понтина, а трансцеребеллярный полушарный путь — при поражениях от нижних отделов понтина до продолговатого мозга. Биопсия проводится под местной анестезией в соответствии с хирургическим планом, биопсия берется с помощью боковой эксцизионной иглы отрицательного давления в определенном диапазоне сверху и снизу от целевой точки, биопсия отправляется на замороженную патологию, а также на парафиновую патологию. Бескаркасная стереотаксическая биопсия: Бескаркасный стереотаксический инструмент CAS-R-2 использовался для проектирования целевой точки и траектории пункции в бескаркасной системе стереотаксического планирования. Принципы проектирования были такими же, как и для каркасной системы, суставы руки робота регулировались в соответствии с параметрами компьютера, а точка входа в скальп определялась в соответствии с направлением, указанным рукой робота.
Результаты
Окончательный патологический диагноз был поставлен в 64 случаях (см. табл. 1), при этом процент положительных биопсий составил 94,12%, в том числе 95,2% для каркасных и 92,3% для некаркасных стереотаксических биопсий. 39 пациентов имели одинаковый предоперационный клинический диагноз, 4 не имели окончательного патологического диагноза, и у всех был предоперационный диагноз глиомы, из которых 1 пациент прекратил операцию из-за тяжелой интраоперационной реакции, у 2 был глиоз и у 1 — глиома. В одном случае операция была прекращена из-за тяжелой интраоперационной реакции, в двух случаях глиоза и в одном случае некротической ткани без опухолевых клеток. У двух пациентов после операции наблюдались признаки неврологического повреждения: у одного пациента был ипсилатеральный паралич глазодвигательного нерва, а у другого — легкий паралич контралатеральной конечности.
Патологическая диагностика 68 биопсий поражений ствола головного мозга
Тип патологии Количество случаев
—————————————————————————
Глиома всех классов 45
Лимфома 3
Нейродегенеративное заболевание 2
Рассеянный склероз и веррукозная демиелинизирующая болезнь 5
Неспецифические воспалительные заболевания 2
Инфаркт ствола головного мозга 2
Туберкулез ствола головного мозга 1
Абсцесс ствола головного мозга 1
Метастатическая опухоль 2
Радиационный некроз 1
Отрицательные результаты 4
Обсуждение
Необходимость биопсии ствола мозга и показания к ее проведению: ствол мозга имеет небольшие размеры и подвержен различным поражениям, включая опухоли, воспаления, сосудистые мальформации, кровоизлияния и инфаркты, демиелинизирующие поражения и неспецифическую пролиферацию глиальных клеток [7], и большинство поражений ствола мозга неточно диагностируются только методами визуализации [3] [4], [5], [11] и требуют патологической диагностики путем биопсии поражения. В 2008 году Sanai сообщил о 13 биопсиях ствола мозга с 42% согласием между визуализацией и послеоперационным патологическим диагнозом [4], а в 39 случаях в данной работе патологический диагноз соответствовал предоперационному визуализационному диагнозу, что составило 60,9%. Показания к стереотаксической биопсии поражений ствола мозга следующие: 1) поражения ствола мозга, которые не могут быть четко диагностированы с помощью визуализации; 2) когда клинический диагноз опухоли ствола мозга не поддается хирургической резекции, биопсия тканей может быть выполнена для уточнения патологического диагноза и направления фактической радиотерапии и химиотерапии, а также интерстициальной радиотерапии одновременно с биопсией; 3) кистозные поражения опухоли могут быть подвергнуты биопсии и одновременно могут быть выполнены аспирация кистозной жидкости и интракапсулярная инъекция. Биопсия может сопровождаться аспирацией кистозной жидкости, введением в кистозную полость внутренних радиотерапевтических препаратов и т.д.; 4. абсцедирующие заболевания с дренированием гноя для получения культуры и орошением гнойной полости; 5. доброкачественные поражения ствола мозга могут быть дифференцированы от опухолей с помощью стереотаксической биопсии, направляя при этом медицинское лечение.
Технические моменты стереотаксической биопсии поражений ствола головного мозга: 1. Выбор цели пункции: правильный выбор цели пункции является ключом к успеху забора биопсии, обычно руководствуясь МРТ-сканированием, и предоперационное рассмотрение опухолеподобных заболеваний обычно основывается на очевидном месте усиления поражения в качестве цели, кистозные опухоли могут быть основаны на очевидной стенке кисты в качестве цели, а абсцессоподобные поражения основаны на центре кистозной полости в качестве цели. ПЭТ может различать активность опухолевой ткани по тканевому метаболизму и степени агглютинации нуклеина, а предоперационная ПЭТ может направлять выбор цели во время операции и улучшать позитивность диагностики биопсии [5], [12]. При диффузных поражениях, таких как диффузные глиомы или демиелинизирующие поражения, мишень может быть идентифицирована с помощью ядерно-магнитного боп-анализа. 2. разработка маршрута пункции: ипсилатеральный транскраниальный маршрут используется при поражении среднего мозга выше уровня разреза мозжечковой оболочки [1], [2], при этом точка входа располагается перед прецентральной извилиной и позади коронального шва, а направление пункции параллельно направлению нервных волокон между корой и средним мозгом, избегая бассейна латеральной борозды, крикоидного бассейна и таламуса, и Путь понтинного и верхнего мозга под мозжечковой занавеской проходит в основном через полушарие мозжечка к понтинному рукаву, избегая основания четырех желудочков (см. рис. 2) [4], [6], [7], [13]. Amundson EW 2005 сообщил о 6 биопсиях субмуральных понтинных поражений через контралатеральный паренхимальный путь, сообщив о 100% положительном диагностическом проценте, и авторы отметили, что этот путь был более прямым. 3. выбор анестезии: каркасные биопсии чаще всего проводятся под местной анестезией, что помогает наблюдать за изменениями сознания и неврологической функции пациента, вовремя скорректировать глубину ввода биоптата или своевременно завершить процесс [9], а также сократить время восстановления после процедуры. Пункционное устройство надежно интегрировано в голову пациента с помощью рамы, поэтому интраоперационные изменения положения головы пациента не влияют на точность пункции. У детей и пациентов с психическими аномалиями пункция проводится под общим наркозом. Бескаркасный ориентационный подход напрямую влияет на точность процедуры из-за интраоперационных изменений положения головы, а пункция чаще всего проводится под общей анестезией.
Точность и безопасность биопсии ствола мозга: Sanai N 2008 сообщил о 13 биопсиях ствола мозга с положительной диагностикой в 92% и одним пациентом с послеоперационным развитием неврологического паралича в 8% случаев, без смертельных исходов[4]. Shad A 2005 сообщил о 13 биопсиях ствола головного мозга, 7 в среднем мозге, 1 в понтинном мозге и 2 в продолговатом мозге. У 12 пациентов после операции был установлен окончательный патологический диагноз, без смертей и в 3 случаях преходящего паралича черепных нервов с минимальными осложнениями [9]. В данной работе частота положительных результатов биопсии составила 94,12%, частота осложнений — 2,94%, смертей не было. Приведенные выше данные показывают, что стереотаксическая биопсия ствола мозга обладает надежной точностью и безопасностью.
Сравнение двух методов направленной биопсии: При каркасной стереотаксической установке головной рамы на череп пациента с помощью четырех винтов, интраоперационное движение головы пациента не мешает операции, и рама может быть объединена с гамма-ножом, что позволяет проводить прямую обработку гамма-ножом поражений, которые явно опухолевые при биопсии. Недостатки: установка рамы увеличивает психологическую нагрузку и физическую боль пациента; тепловой эффект магнитного поля при позиционировании на МРТ обжигает кожу головы пациента через раму; необходимость адаптера между рамой и МРТ делает невозможным проведение позиционирования у людей с особым типом телосложения; обструкция рамы затрудняет выполнение определенных траекторий пункции; низкая прочность черепа у детей и остеопороз у пожилых приводит к тому, что винтовая фиксация рамы приводит к эпидуральным гематомам. Бескаркасный стереотаксический инструмент -R-2 направляется для проведения стереотаксической биопсии с помощью роботизированной руки, соединенной пятью прецизионными шарнирами, которая представляет собой жесткую конструкцию с высокой прочностью и клинически подтвержденной высокой точностью позиционирования [15]. Бескаркасная стереотаксическая система позволяет избежать боли, причиняемой пациенту фиксированной рамой головы, и ограничения рамы головы пространством хирургической операции, устранить утомительные этапы разборки и сборки рамы головы и сократить время операции; роботизированная рука подключается к компьютерной рабочей станции, а часть регулировки параметров роботизированной руки является интеллектуальной и более простой в управлении [2], [15]. Бескаркасный метод стереотаксической биопсии имеет свои ограничения: виртуальное пространство человеческого мозга объединяется с реальным пространством с помощью скальповых маркеров, что может повлиять на точность локализации, когда маркеры смещаются при вытяжении скальпа и изменении положения головы; его нельзя напрямую сочетать с локализацией с помощью гамма-ножа. Было показано, что эти два способа биопсии ствола мозга близки по безопасности и точности, имеют свои преимущества и могут использоваться выборочно в зависимости от ситуации пациента.
Заключение: Метод стереотаксической биопсии ствола мозга является безопасным, надежным и имеет высокий положительный диагностический процент. Когда поражение ствола мозга не может быть точно диагностировано на основании данных визуализации и клинических симптомов, для получения точного патологического диагноза может быть использована процедура стереотаксической биопсии, что важно для правильного лечения и прогностической оценки заболевания [3], [4].