По мере повышения уровня жизни людей частота гипертонии у детей постепенно увеличивается. Некоторые данные подтверждают, что у детей с артериальным давлением выше 90-го процентиля для данного возраста вероятность развития гипертонии во взрослом возрасте выше, чем у детей с 50-м процентилем более чем на 3/4. Дети с систолическим артериальным давлением выше нормы имеют повышенный шанс развития гипертонии и метаболических заболеваний во взрослом возрасте.
Гипертония является наиболее важным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний в китайской популяции, и ее легко не заметить на ранних стадиях из-за отсутствия явных клинических симптомов, однако исследования показали, что у детей и подростков с постоянным высоким артериальным давлением могут развиваться ранние атеросклеротические поражения. Поэтому диагностика и лечение гипертонии должны начинаться у детей. Цель данной статьи — рассмотреть диагностику, этиологию и лечение гипертонии у детей.
1.Диагностические критерии гипертонии у детей
Единого стандарта для оценки гипертонии у детей не существует. Трудно разработать критерии гипертонии у детей, ориентируясь на стандартный метод Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для гипертонии у взрослых, поскольку показатели артериального давления в популяции распределяются постоянно, а дети находятся в периоде роста и развития, и нет абсолютной границы между нормальным артериальным давлением и гипертонией, поэтому порог может быть только искусственно разработан в качестве стандарта для детей разного возраста. Не существует абсолютной границы между нормальным артериальным давлением и гипертонией у детей в период роста, и только искусственный порог может быть установлен в качестве стандарта для артериального давления у детей разного возраста.
Современное международное определение гипертонии у детей, данное Национальной образовательной программой по высокому кровяному давлению (NHBPEP) Рабочей группой по детям и молодежи в 2004 году, таково: 3 или более средних значений систолического и/или диастолического артериального давления, превышающих или равных 95-му процентилю артериального давления у детей того же пола, возраста и роста. 95-й процентиль.
Используя перцентильный метод, детей с гипертонией классифицировали на предстадию, I стадию и II стадию в соответствии со следующими критериями I стадия: артериальное давление между 95-м и 99-м перцентилями плюс 5 мм рт. ст.; II стадия: артериальное давление больше 99-го перцентиля плюс 5 мм рт. ст.
Гипертония белого халата определяется как артериальное давление выше 95-го процентиля при измерении в медицинском учреждении, таком как клиника или больница, и ниже 90-го процентиля при измерении вне медицинского учреждения. Амбулаторный мониторинг артериального давления (ABPM) позволяет избежать влияния эмоционального стресса и других факторов на измерение артериального давления и часто используется для определения диагноза.
2.Измерение артериального давления у детей
Артериальное давление следует регулярно измерять у детей старше 3 лет во время посещения врача; предпочтительным методом измерения артериального давления является аускультация; для точного измерения артериального давления у детей важна соответствующая манжета; измерение должно быть повторено несколько раз, прежде чем у ребенка будет установлена гипертония. артериальное давление следует измерять по крайней мере один раз во время каждого посещения врача у детей старше 3 лет.
Артериальное давление следует измерять у детей младше 3 лет, если
1. имеют в анамнезе недоношенность, низкую массу тела при рождении или другие состояния, требующие интенсивного ухода в неонатальном периоде;
2. врожденные пороки сердца (восстановленные или не восстановленные);
3. рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, гематурия или протеинурия;
4. Сочетание известных заболеваний почек или пороков развития мочевыделительной системы;
5. Семейный анамнез врожденного заболевания почек;
6, трансплантация твердых органов;
7, Злокачественное заболевание или трансплантация костного мозга;
8, применение для лечения препаратов, влияющих на артериальное давление;
9, другие системные заболевания, сопровождающие гипертонию (такие как нейрофиброма, туберозный склероз и т.д.);
10. Повышенное внутричерепное давление.
Предпочтительным методом измерения артериального давления является аускультация с помощью стандартного клинического сфигмоманометра (ртутный столбиковый сфигмоманометр): поместите нагрудный стетоскоп колоколообразного типа в середину проксимальной локтевой ямки, на пульсацию плечевой артерии, ниже нижнего края манжеты (на 2 см выше локтевой ямки). Перед измерением следует воздержаться от приема стимулирующих препаратов или пищи, а артериальное давление правой верхней конечности следует измерять в сидячем положении в течение 5 мин, с опорой на правую верхнюю конечность и локтем вровень с сердцем, насколько это возможно.
Размер манжеты важен для точного измерения артериального давления. Подходящий размер манжеты обычно выбирается в соответствии с размером верхней части руки исследуемого ребенка: ширина наполняемого манжетой пузыря должна составлять не менее 40% окружности верхней части руки между ястребиным клювом и вершиной плеча, а длина — 80-100% окружности верхней части руки, при этом соотношение ширины и длины пузыря должно быть примерно 1:2.
Прежде чем ребенку будет поставлен диагноз «гипертония», повышенное артериальное давление должно быть выявлено при нескольких посещениях врача. Уровень артериального давления не является стабильным и обычно колеблется в состоянии покоя. Точное описание уровня артериального давления — это среднее значение нескольких измерений артериального давления в течение нескольких недель и месяцев.
3. Причины гипертонии у детей
Гипертонию у детей, как и у взрослых, можно разделить на две категории: первичная и вторичная гипертония. В большинстве случаев гипертония у детей, особенно в препубертатном возрасте, часто является вторичной по отношению к какому-либо основному заболеванию, причем наиболее частой причиной является заболевание почечной паренхимы[5] (от 60% до 70% случаев). По мере увеличения возраста доля первичной гипертензии постепенно возрастает, и к подростковому возрасту гипертензия в основном является первичной (от 85% до 95% случаев). Основными причинами неонатальной гипертензии являются врожденные аномалии паренхимы почек, сужение аорты (инфантильный тип), внутричерепное кровоизлияние, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, катетер пупочной артерии и эмболия почечной артерии и др. Этиология гипертонии у детей разного возраста от 1 года до 18 лет.
(1) Генетические факторы
Гипертония у детей проявляет сильную семейную тенденцию. Считается, что эта сильная генетическая предрасположенность обнаруживается в младенчестве. Корреляции артериального давления между приемными родителями и их детьми значительно ниже, чем между биологическими родителями и их детьми. Вольфган и др. пришли к выводу, что у детей с гипертоническими родителями наблюдалось значительное увеличение концентрации CRP в сыворотке крови по сравнению с детьми без гипертонических родителей, что указывает на роль воспалительных факторов в формировании семейной гипертензии.
Shaoqi Rao [8] и др. показали генетическую корреляцию семейной гипертонии, а экспрессия GATA64A09 была положительно связана с гипертонией в продольном исследовании семей с гипертонией. Чжао Р. Б. и др. произвольно отобрали 7963 учащихся в возрасте 8-17 лет из семи средних и начальных школ города Гуйян в качестве объектов исследования и обнаружили 411 человек с гипертонией, частота которой составила 5. 16 %. Среди 2830 учащихся с положительным семейным анамнезом 166 имели гипертонию с распространенностью 5. 87 %, в то время как учащихся без семейного анамнеза было 5133, а 245 имели гипертонию с распространенностью 4. 77 % (χ2 = 4. 45, P < 0. 05). (2) Ожирение Ожирение у детей и подростков стало социальной проблемой, особенно в связи с гипертонией. Предполагается, что риск развития гипертонии у детей с ожирением в три раза выше, чем у детей без ожирения. В 1996 году в ходе эпидемиологического обследования 208 523 китайских детей в возрасте 0,1-11 лет в материковом Китае было установлено, что систолическое и диастолическое артериальное давление повышается с увеличением индекса массы тела (ИМТ), и каждое увеличение ИМТ на единицу связано с повышением систолического и диастолического артериального давления на 0,13 кПа. (3) Инсулинорезистентность Инсулинорезистентность - это состояние, при котором биологический эффект определенного количества инсулина, вырабатываемого организмом, ниже ожидаемого уровня. Гипертония является важным компонентом метаболического синдрома, а инсулинорезистентность - основой метаболического синдрома. Некоторые эксперименты подтвердили, что уровень инсулина в плазме крови у пациентов с эссенциальной гипертензией значительно выше, чем в контрольной группе. Предполагается, что инсулинорезистентность может влиять на изменение артериального давления путем увеличения задержки натрия, возбуждения симпатической нервной системы, стимуляции роста сосудистых гладкомышечных клеток и повышения концентрации липидов в крови. (4) Фактор беременности Еще в 1970-х годах было высказано предположение, что внутриутробное развитие плода во время гестации также влияет на артериальное давление у детей. Большое количество эпидемиологических исследований подтвердило, что артериальное давление отрицательно коррелирует с весом при рождении. Артериальное давление у детей с очень низким весом при рождении (< 1500 г) и нормальным весом при рождении (> 2499 г) измеряли в возрасте 18 лет и обнаружили более высокое систолическое и диастолическое артериальное давление у подростков с очень низким весом при рождении. Предполагается, что эта отрицательная корреляция может влиять на структурное сопротивление артериального сосудистого русла плода, уровень гормонов и развитие почечного аппарата. Эта отрицательная корреляция может сохраняться во взрослом возрасте, являясь причиной эссенциальной гипертензии.
(5) Другие факторы
Нерациональная структура питания, поведение детей и их гигиенические привычки, нетерпеливость, шум, хронический психический стресс, недостаток сна, социально-экономическое положение семьи, уровень образования родителей, город проживания, миграция из районов с низкой распространенностью гипертонии в районы с высокой распространенностью гипертонии — все это может повлиять на развитие гипертонии у детей.
4.Лечение гипертонии у детей
Международных рекомендаций по лечению гипертонии у детей не существует.
Рекомендации по лечению гипертонии у детей.
(1) Предгипертония: нефармакологическое лечение (консультации по контролю веса при избыточном весе, регулярная физическая активность и контроль диеты); обычно фармакологическое лечение не требуется, если нет необходимых показаний, таких как хроническая болезнь почек, диабет, сердечная недостаточность или гипертрофия левого желудочка.
(2) Гипертония I стадии: лекарственную терапию следует начинать при неудовлетворительном нефармакологическом лечении, например, при наличии клинических симптомов гипертонии, вторичной гипертонии, гипертоническом поражении органов-мишеней, комбинированном сахарном диабете 1 или 2 типа, при наличии нефармакологического лечения.
(3) Гипертония II стадии: нефармакологическое лечение дополняется фармакологическим.
Нефармакологическое лечение
Контроль массы тела является самым основным методом лечения гипертонии, связанной с ожирением. Регулярная физическая активность и ограничение сидячего образа жизни могут улучшить эффект контроля массы тела. У детей с предгипертонией и гипертонией следует проводить модификацию диеты. Самоконтроль малоподвижного времени, включая просмотр телевизионных видеофильмов и компьютерные игры, рекомендуется для ограничения малоподвижного времени до менее чем 2 ч в день.
Регулярная физическая активность полезна для сердечно-сосудистой системы, рекомендуется регулярная аэробная физическая активность от 30 до 60 мин в день умеренной физической активности. Считается, что регулярная физическая активность и ограничение сидячего образа жизни могут предотвратить развитие ожирения, гипертонии и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако соревновательная физическая активность должна быть ограничена, если гипертония 2 стадии не контролируется.
Соответствующие диетические модификации включают снижение потребления сахаросодержащих напитков и высококалорийных закусок; увеличение потребления свежих фруктов, овощей, клетчатки и ненасыщенных жирных кислот; снижение потребления соли; и рекомендацию регулярного питания, включающего здоровый завтрак. Анализ рандомизированных исследований показал, что потребление соли в младенчестве может влиять на кровяное давление в подростковом возрасте. Рекомендуемое суточное потребление соли составляет 1,2 г/день для детей в возрасте от 4 до 8 лет и 1,5 г/день для детей старшего возраста.
В целом, здоровый образ жизни для всех детей и подростков включает регулярную физическую активность, диету, богатую свежими фруктами и овощами, клетчаткой, низкокалорийное питание и ограниченное потребление соли.
Медикаментозное лечение
Показания к фармакологическому лечению.
(1) Гипертония II стадии;
(2)Вторичная гипертензия;
(3) Гипертония с клиническими симптомами;
(4) Гипертония с поражением органов-мишеней;
(5) Сочетанный сахарный диабет 1 или 2 типа;
(6) Стойкое повышение артериального давления даже после нефармакологического лечения. Принято считать, что медикаментозное лечение можно попробовать, если артериальное давление не имеет тенденции к снижению после шести месяцев или одного года немедикаментозной терапии.
Принципы медикаментозного лечения:
(1) Детям с гипертонией I стадии при наличии показаний следует начинать с одного препарата, в то время как детям с гипертонией II стадии для достижения цели часто требуется комбинация двух или более антигипертензивных препаратов. Все антигипертензивные препараты следует начинать принимать с самой низкой рекомендованной дозы, постепенно увеличивая ее до тех пор, пока артериальное давление не будет удовлетворительно контролироваться. После того как достигнута самая высокая рекомендованная доза, но эффективность все еще неудовлетворительна или возникают непереносимые побочные эффекты, следует рассмотреть возможность добавления другого препарата или комбинации.
(2) Выбирайте препараты, которые не влияют на нормальное развитие и наносят незначительный ущерб важным функциям органов. Клинически используемые препараты для лечения гипертонии включают тиазидные диуретики (обычно это препарат выбора), β-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ I), антагонисты кальциевых каналов (АКК), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) α и β-блокаторы и вазодилататоры.
(3) Для достижения эффективности и минимизации побочных эффектов лучше всего использовать препараты с длительным сроком действия (1 раз/сут или 2 раза/сут в течение 24 ч). Тяжелую симптоматическую гипертензию следует лечить внутривенной инфузией антигипертензивных препаратов.
(4) После удовлетворительного контроля артериального давления дозу антигипертензивных препаратов можно постепенно снижать вплоть до прекращения приема, но не следует прекращать прием внезапно.
(5) Доза антигипертензивных препаратов не должна корректироваться слишком часто (частота не должна быть короче, чем 1 раз в 2-3 дня).
(6) Во время лечения гипертонии необходимо регулярно контролировать артериальное давление и оценивать эффект лечения.
Цель фармакологического лечения: Для детей с эссенциальной гипертензией без сопутствующих заболеваний и без поражения органов-мишеней целью контроля артериального давления является снижение артериального давления до уровня ниже 95-го процентиля для детей того же пола, возраста и роста. Однако для детей с заболеваниями почек, сахарным диабетом или поражением органов-мишеней при гипертонии целью контроля артериального давления является снижение артериального давления до уровня ниже 90-го процентиля для детей того же пола, возраста и роста.
Тяжелая симптоматическая гипертензия при уровне артериального давления выше 99-го перцентиля может возникать у детей, часто с заболеваниями почек, и требует срочного лечения. Гипертонический криз у детей часто сопровождается симптомами гипертонической энцефалопатии, которая может привести к судорогам. Гипертонический криз следует лечить экстренным внутривенным введением антигипертензивных препаратов с целью снижения артериального давления примерно на 25% в течение 8 часов после возникновения и до нормального уровня в течение следующих 26-48 часов.
Другие методы лечения
При гипертонии, вызванной эмбриомой почки, опухолью надпочечника, феохромоцитомой, внутричерепной опухолью, нейробластомой, пороком развития почечных сосудов и аортальным стенозом, возможно хирургическое лечение. В последние годы, благодаря повышению уровня развития интервенционных методов, чрескожная баллонная катетерная дилатация или эндоваскулярное стентирование также достигли хороших результатов в лечении гипертонии, вызванной стенозом почечной артерии и сужением аорты.