Операционные процедуры 1. Предоперационное обследование и подготовка: подробный сбор анамнеза, внимательное ознакомление с предоперационными КТ и МРТ снимками, строгое соблюдение стандарта операции, диагностических и лечебных рекомендаций по радиочастотной абляции опухолей, правильное понимание показаний и противопоказаний к радиочастотной абляции опухолей, принятие решения о плане лечения с учетом состояния пациента, дополнительных средств лечения и финансовых возможностей пациента. Перед проведением радиочастотной абляции опухоли пациенты и члены их семей должны быть проинформированы о цели лечения, риске, связанном с лечением, мерах предосторожности после лечения, возможных осложнениях, мерах профилактики и т.д., а также подписать информированное согласие. Чжэн Чжаомин, отделение малоинвазивной онкологии, Больница горы Тысячи Будд, провинция Шаньдун (1) Предоперационная оценка и лабораторное обследование пациентов: опухолевые больные с оценкой по шкале ECOG 3 балла и ниже. Проверяют рутинный анализ крови, группу крови, функцию печени и почек, а также полный набор показателей времени свертывания крови. (2) Другие предоперационные обследования: в основном включают мониторинг жизненно важных показателей, таких как артериальное давление и пульс, получение обычной рентгенограммы грудной клетки (для наблюдения за наличием эмфиземы и гипертрофии плевры) и электрокардиограммы, УЗИ брюшной полости и другие исследования. Если по клиническим соображениям для проведения радиочастотной абляции опухолей в подпеченочной области вблизи верхушки диафрагмы или в легких необходимо пройти через легкое, следует также проверить функцию легких. (3) Предоперационная подготовка: голодание и водное голодание в течение 6 часов перед операцией. Перед операцией опорожнить мочевой пузырь. Подготовьте иглу для внутривенного введения и откройте внутривенный доступ. Для сильно нервных пациентов попросите их расслабиться, можно принять диазепам 10 мг внутрь за 1 час до операции. Объясните пациенту цель радиочастотной абляции, постарайтесь выбрать положение лежа, избегайте косого положения. Дыхание должно быть спокойным и закрытым в конце вдоха. При наличии значительного кашля, мешающего проведению операции, за 1 час до процедуры следует принять кодеин 30 мг. Прием антикоагулянтных препаратов (например, аспирина и т.д.), если таковые имеются, должен быть прекращен не менее чем за 72 ч до проведения процедуры радиочастотной абляции. Внутримышечная инъекция петидина 75-100 мг для обезболивания за 30 минут — 1 час до процедуры. (4) Подготовка предметов: аппарат для радиочастотной терапии (включая охлаждающий циркулятор), игла для радиочастотной терапии, флеботомический набор, лед, имипрамин 5 мг; шприц 5 мл или 10 мл, внутривенная игла 18G, 2% лидокаин, йод и тампоны, лейкопластырь, абдоминальный жгут, сфигмоманометр и стетоскоп, стерильные перчатки. При необходимости необходимо иметь в наличии плазму или тромбоциты. В операционной должны быть кислород, мокрота, кардиомонитор и дефибриллятор, готовые препараты для спасения. 2. Методика проведения операции Особое внимание следует уделять проведению операции с использованием технологий визуализации, чтобы обеспечить безопасность, точность и эффективность лечения. Объем абляции должен стремиться к включению параканкрозных тканей более 0,5 см для получения «безопасного края» и полного уничтожения опухоли. При инвазивном или метастатическом раке с нечеткими границами и неправильной формой рекомендуется расширить перитуморальную границу до 1 см и более, если позволяют прилегающие ткани печени и структурные условия. Этапы операции следующие: (1) Выбрать максимально возможное положение лежа. Подключите радиочастотный провод и электродную пластину между электродом и компьютером-хостом, а перед операцией регулярно накладывайте электродную пленку на безволосую часть обоих бедер. (2) Обычная дезинфекция кожи, укладка стерильного полотенца для полости, местная анестезия 2% лидокаином должна достигать печеночной брюшины. Если заранее предполагается, что радиочастотная абляция может вызвать умеренную или сильную боль, настоятельно рекомендуется проводить ее под внутривенной анестезией, чтобы обеспечить беспрепятственное проведение радиочастотной абляции. (3) Процедура должна проводиться под визуальным контролем и наблюдением, ее можно повторять несколько раз для лечения множественных очагов; во время лечения необходимо внимательно следить за состоянием пациента и своевременно выявлять возможные осложнения. (4) В процессе радиочастотной абляции необходимо контролировать жизненно важные показатели; обычно процесс лечения занимает около 8-12 мин, а более крупные очаги необходимо поддерживать в течение 24 мин или даже дольше; абляция будет автоматически остановлена в запланированное время; после завершения абляции необходимо провести абляцию игольного тракта при извлечении иглы, чтобы предотвратить послеоперационное кровотечение и высаживание опухоли вдоль игольного тракта; решение о необходимости абляции других очагов должно приниматься в зависимости от ситуации. (5) В процессе лечения абляции опухоли следует внимательно следить за тем, не возникнут ли такие осложнения, как внутреннее кровотечение, пневмоторакс, перфорация желудочно-кишечного тракта и т.д. Оценка и контроль эффективности радиочастотной абляции Создать и усовершенствовать систему технической оценки и контроля радиочастотной абляции опухолей и регистрировать ее в соответствии с правилами. После проведения абляции необходимо регулярно наблюдать за некрозом очага поражения и, если он остается, активно проводить восстановительное лечение для повышения эффективности радиочастотной абляции. Стандартным методом оценки локальной эффективности является КТ/МРТ с контрастным усилением или ультрасонография, позволяющие определить, полностью ли удалена опухоль, примерно через месяц после радиочастотной абляции. Для пациентов с большим количеством отложений йодного масла в очаге поражения можно использовать МРТ с контрастным усилением, которая позволяет избежать артефактов йодного масла и является более точной, чем КТ. В очагах с полной абляцией отсутствует кровоснабжение, т.е. нет усиления. При неполной абляции может быть проведено восстановительное лечение. Если после 3 абляций не удается добиться полной абляции, от абляционной терапии следует отказаться и применить другие методы лечения. Меры предосторожности 1. Если функция печени не компенсирована и время свертывания крови перед операцией значительно увеличено, следует подготовить плазму и при необходимости перелить тромбоциты или факторы свертывания крови. Цирротическим пациентам с нарушениями свертывания крови следует вводить небольшие дозы рекомбинантного фактора VIIa; пациентам с количеством тромбоцитов <50000/мм3 , удлинением ПТ более 4 секунд и печеночной дисфункцией для коррекции ситуации можно использовать переливание плазмы и тромбоцитов. 2. перед операцией пациенты должны быть заранее обучены задерживать дыхание на несколько раз, чтобы сотрудничать с операцией. После введения в печень иглу для радиочастотной терапии не следует перемешивать. 3. в течение 12 часов после операции необходимо регулярно контролировать показатели жизнедеятельности, сначала каждые 30 минут - 1 час, а затем, если они стабильны, каждые 2 часа. Если в этот период артериальное давление падает и появляются признаки кровотечения, следует рассмотреть возможность применения гемостатических препаратов, переливания крови (например, концентрированных эритроцитов, плазмы или тромбоцитов), а при необходимости обратиться за консультацией хирурга для проведения оперативного вмешательства. 4. пациентам с заболеваниями клапанов сердца или с риском развития бактериемии необходимо профилактически назначать антибиотики; если интраоперационное лечение опухоли печени или опухоли легкого в области верхушки диафрагмы проводится через легкие, возможно применение предоперационной профилактической антибиотикотерапии и послеоперационной антибиотикотерапии. 5. во время радиочастотной терапии пациенты не должны двигать телом, что важно для завершения процедуры и уменьшения осложнений. 6. пациенты с кардиостимулятором должны находиться под тщательным кардиологическим контролем. 7. в течение недели после операции пациентам следует избегать тяжелого труда, интенсивных физических нагрузок и т.д. 8. необходимо подписать информированное согласие. Радиочастотная абляция сопряжена со следующими рисками: анестезиологические катастрофы, такие как остановка сердца, аллергическая реакция и т.д.; кровотечение в месте радиочастотной обработки, разрыв печени, пневмоторакс, шок, инфицированный или кровянистый плевральный выпот; повреждение нервов, почек, надпочечников, поджелудочной железы и т.д.; повреждение желудка, толстой кишки в результате перфорации; желчный свищ, холестатический перитонит, абсцесс печени; ожоги кожи электродом; неудача лечения радиочастотной абляции, метастазы при имплантации игольчатого канала, возможный послеоперационный рецидив ; эмболия воротной вены после радиочастотной процедуры является одной из основных причин смерти, особенно часто наблюдаемой у пациентов с циррозом печени. и другие непредвиденные случаи. 9. профилактика и лечение некоторых распространенных осложнений: (1) вагальный рефлекс: вагальный рефлекс, возникающий в результате воздействия радиочастотного тепла на печеночную брюшину и стимуляции внутрипеченочного блуждающего нерва, может вызвать замедление сердечного ритма, аритмию, падение артериального давления, а в тяжелых случаях привести к смерти. Для профилактики перед операцией можно ввести атропин или скополетин. Если во время операции возникает вагальный рефлекс, можно ввести атропин или скополетин. (2) Повреждение желчных протоков внутри и вне печени: радиочастотная термокоагуляция гепатоцеллюлярной карциномы в первой гепатопортальной области должна исключать повреждение более крупных желчных протоков, поэтому диапазон термокоагуляции не должен быть слишком большим. (3) Травмирование перипеченочных полостных органов: особенно у тех, кто в анамнезе имеет хирургическое вмешательство или при визуализации обнаружил, что опухоль инвазирует периферические полостные органы, РЧ-термокоагуляция должна проводиться с особой осторожностью, чтобы избежать серьезных осложнений, таких как внутренние или наружные свищи, вызванные травмированием полостных органов с целью полной термокоагуляции опухоли. (4) Внутреннее кровотечение: при опухолях печени, расположенных близко к поверхности печени или выступающих за ее пределы, пункцию следует проводить не с поверхности опухоли, а через неопухолевую ткань печени с последующим проникновением в опухолевую ткань. Интраоперационно и после операции необходимо вводить гемостатические препараты, а сразу после процедуры - наложить абдоминальную повязку с грудной и брюшной компрессионной повязкой. (5) Пневмоторакс: во время операции по возможности избегать проникновения в грудную полость под контролем УЗИ, после операции следить за тем, стабильно ли дыхание, при наличии одышки необходимо выполнить срочную рентгенографию грудной клетки для постановки точного диагноза, при небольшом объеме пневмоторакса и стабильном дыхании пациент может подождать, пока он рассосется сам, при сдавлении легких более чем на 30% или явном затруднении дыхания пациенту необходимо сразу же выполнить закрытое дренирование грудной полости.