ЦЕЛЬ: Изучить стандартизированный метод дифференциальной диагностики депрессивного невроза и повысить его точность. Методы: В качестве элементов дифференциально-диагностической модели депрессивного невроза, которая была клинически валидирована с помощью двойного диалектического лечения невроза, использовались семь аспектов: существенное сочетание симптомов, этиология, внутренняя взаимосвязь, тяжесть, продолжительность, исключение симптомов и неорганическая патологическая основа. Результаты: депрессивный невроз значительно отличается от других расстройств с депрессивными неврозоподобными синдромами. Необходимое сочетание симптомов, этиологии и внутренних взаимосвязей является центральным для дифференциального диагноза; исключение симптомов, являющихся основой неорганической патологии, также важно, но станет ли оно основой дифференциального диагноза в некоторых конкретных случаях, зависит от ситуации; тяжесть и продолжительность заболевания имеют определенное значение. ВЫВОД: Дифференциально-диагностическая модель депрессивного невроза имеет то преимущество, что она более тщательно стандартизирована и точна. Диагноз депрессивного невроза в последние годы постепенно выводится из сферы медицины, а с 1987 года название невроза было взято из американских диагностических критериев DSM-III-R. Диагноз депрессивного невроза естественным образом прекратил свое существование. Международные диагностические критерии болезней МКБ-10, которые также меняют название невроза на невротическое расстройство, просто отбрасывают депрессивный невроз. Он по-прежнему является подтипом невроза в Китайской классификации и диагностическом стандарте психических расстройств (CCMD-2-R), но больше не сохраняется в Китайской классификации и диагностическом стандарте психических расстройств (CCMD-3). В клинической практике врачи теперь часто используют такие названия, как депрессия, депрессивное расстройство, депрессивный эпизод и плохое настроение, чтобы заменить диагноз депрессивного невроза. На самом деле, это результат недостаточного понимания природы депрессивного невроза. Диагноз и дифференциальный диагноз депрессивного невроза могут быть принципиально уточнены и структурированы, однако это требует новой теории и практики. Дифференциальная диагностика депрессивного невроза основана на теории и практике двойной диагностики и лечения неврологических расстройств в сочетании с соответствующим содержанием Китайского стандарта классификации и диагностики психических расстройств CCMD-2-R [1]. Она также является частью системы моделей дифференциальной диагностики неврозов. 2, Дифференциально-диагностическая модель 2.1 Существенное сочетание аспектов симптомов 2.1.1 Существенное сочетание основ симптомов. Основные симптомы (клинические фазы) депрессивного невроза можно разделить на две части: первая часть может быть названа общей или основной частью симптомов невроза, которая проявляется как чрезмерное мышление или с чрезмерным вниманием; вторая часть может быть названа личностной частью или частью субтипических особенностей, которая проявляется как симптомы депрессивного невроза в общепринятом понимании; одно не может быть без другого. Выражаясь математически: необходимое сочетание симптомов депрессивного невроза = общие основные симптомы невроза + симптомы депрессивного невроза. Симптомы депрессивного невроза, выраженные в CCMD-2-R, — это «стойкая депрессия от легкой до умеренной степени как основная клиническая фаза, сопровождающаяся по крайней мере тремя из следующих симптомов: 1) потеря интереса, но не утрата интереса; 2) пессимизм и разочарование в отношении будущего, но не отчаяние; 3) слабость или отсутствие энергии; 4) снижение самооценки, но готовность принимать поощрения и похвалу; 5) Нежелание активно взаимодействовать с людьми, но хороший пассивный контакт и готовность принять сочувствие и поддержку; 6. Мысли о смерти, но много забот; 7. Чувство, что серьезно болен и трудно поддается лечению, но активно ищет лечение и надеется на излечение». 2.1.2 Дифференциальный диагноз на основе необходимого сочетания симптомов Для депрессивного невроза обязательно наличие общих основных симптомов + депрессивных невротических симптомов, иначе диагноз депрессивного невроза не может быть поставлен. Пациенты, у которых отсутствует первая часть симптомов в качестве стержневой основы, не могут быть названы депрессивным неврозом; их депрессивные неврозоподобные симптомы могут быть описаны только как депрессивный неврозоподобный синдром, связанный с определенным заболеванием, который может присутствовать при многих заболеваниях, таких как: постконтузионный синдром, церебральный артериосклероз, гипотиреоз, климактерический синдром, соматические формы вегетативной дисфункции, расстройства соматизации, вызванные психоактивными веществами психотические расстройства, депрессия, шизофрения и т.д. Что касается пациентов, у которых отсутствует вторая часть симптомов, то поскольку у них нет депрессивных неврозоподобных симптомов, им, естественно, не может быть поставлен диагноз депрессивного невроза. 2.2 Этиологические аспекты 2.2.1 Этиологическая основа. Постоянные навязчивости характеризуются постоянными мыслями, они развиваются до появления симптомов депрессивного невроза и затем сосуществуют до настоящего времени. В центре стойких навязчивых идей находятся чрезмерные мысли или внимание, и они переплетаются с шестью факторами: мышление, эмоции, внимание, память, воля и личность. 2.2.2 Дифференциальный диагноз на основе этиологии У пациентов со сложными состояниями, у которых на первый взгляд имеется первая часть симптомов депрессивного невроза и вторая часть симптомов, если чрезмерное мышление или чрезмерное внимание не составляют этиологию стойких злых мыслей, то диагноз депрессивного невроза также не ставится и следует поставить другие диагнозы. Пример. У больных гипотиреозом при наличии некоторого количества вторичного ипохондризма или гиперконцентрации возникает сочетание симптомов, сходных с депрессивным неврозом: депрессивный неврозоподобный синдром (а также соматические симптомы, такие как гипотиреоз) + ипохондричность или гиперконцентрация. Трудно отличить эти два расстройства только по внешнему виду сочетания симптомов, но этиология депрессивного невроза очевидна сразу. При депрессивном неврозе ипохондрия или гиперконцентрация сначала формирует этиологическое постоянное зло, а затем вызывает симптомы депрессивного невроза; при гипотиреозе определенное количество ипохондрии или гиперконцентрации появляется или исчезает вместе с депрессивным неврозоподобным синдромом (как и соматические симптомы гипотиреоза и т.д.) и не носит этиологического характера. 2.3 Аспекты внутренней взаимосвязи 2.3.1 Основа внутренней взаимосвязи Существует определенная связь между непреходящим злом депрессивного невроза (этиология) и клинической фазой (симптомы). Среди общих связей наиболее ощутимой является связь положительной пропорциональности этиологического триггера. Чем сложнее и распространеннее причина, тем интенсивнее механизм болезни и больше симптомов, и наоборот. 2.3.2 Дифференциальный диагноз на основе внутренней взаимосвязи Некоторые психологические расстройства имеют определенные психогенные причины, и проявления состояния также или похожи на депрессивный невроз, но если нет «неизбежной связи между постоянными злыми мыслями (этиология) и клинической фазой (симптомы) ——- положительной пропорциональной связи между этиологией и симптомами», то диагноз депрессивного невроза не может быть поставлен. Диагноз депрессивного невроза не может быть поставлен. Анализ примера. Многие психогенные расстройства, некоторые шизофренические расстройства, дистимические расстройства, депрессивные расстройства и т.д., часто имеют или совпадают с историей психической стимуляции на самых ранних стадиях заболевания, и считается, что они имеют некоторую «психогенную» причину. Некоторые из них также имеют некоторые симптомы депрессивного невроза. Однако тщательное изучение этих пациентов показывает, что нет «необходимой связи между постоянными злыми мыслями (этиология) и клинической фазой (симптомы), а также положительной связи между этиологией и нарастанием симптомов», поэтому они не могут быть диагностированы как депрессивный невроз. Однако очень небольшое количество острых психогенных расстройств с более мягкими симптомами признают, что «существует необходимая связь между постоянными злыми мыслями (этиология) и клинической фазой (симптомы), а также положительная пропорциональная связь между этиологией, вызванной симптомами», поэтому после периода острой реакции, при соблюдении условий депрессивного невроза, диагноз депрессивного невроза может быть изменен. 2.4 Течение болезни 2.4.1 Течение болезни В диагностических критериях CCMD-2-R депрессивный невроз имеет «течение не менее двух лет, с подавленным настроением в течение большей части продолжительности болезни. Если имеются нормальные интервалы, то они не должны превышать максимум двух месяцев за один раз». Болезнь определена по своей природе, продолжительность носит лишь косметический характер. Если использовать модель дифференциальной диагностики, представленную здесь, то необходимая продолжительность болезни на самом деле очень мала — 6 месяцев, поскольку она может быть определена ее природой. 2.4.2 Дифференциальный диагноз, основанный на продолжительности болезни Если одной продолжительности болезни недостаточно, можно поставить предварительный диагноз депрессивно-невротической реакции, а позднее диагноз может быть пересмотрен. Однако по мере совершенствования дифференциальной диагностики критерии длительности заболевания в будущем будут значительно сокращены. 2.5 Тяжесть 2.5.1 Тяжесть, основанная на нарушении социального функционирования или непрекращающемся психическом расстройстве, которое побуждает человека обратиться за медицинской помощью. 2.5.2 Дифференциальный диагноз на основе тяжести. Диагноз депрессивного невроза не ставится, если тяжесть не достигнута. 2.6 Исключение симптомов 2.6.1 Основание для исключения симптомов У пациентов с депрессивным неврозом не должно быть стойких следующих симптомов в дополнение к первой и второй части симптомов, описанных выше: дистимические диссоциативные или конверсионные симптомы, маниакальные симптомы, тяжелые депрессивные симптомы (например, выраженная психомоторная депрессия, утренние тяжелые и вечерние легкие симптомы, . тяжелое чувство вины или самопреступления, более одной попытки самоубийства), психотические симптомы, дефицит самосознания, нарушение способности к тестированию реальности и т.д. Чем это обосновано? С одной стороны, такие симптомы выходят за рамки легких психических расстройств, таких как депрессивный невроз. С другой стороны, если такие симптомы присутствуют, то одна из следующих «этиологических основ» и «основ внутренней взаимосвязи» не должна быть валидной и может быть идентифицирована. Если расстройство носит преходящий характер, то его можно специально проанализировать с точки зрения отсутствия органической патологии. 2.6.2 Дифференциальный диагноз на основании исключения симптомов Если у пациента постоянно наблюдается «исключение симптомов», то это состояние находится вне диапазона легких психических расстройств, таких как депрессивный невроз, и картина проявления качественно отличается от невроза, поэтому диагноз депрессивного невроза не может быть поставлен, и должны быть поставлены другие диагнозы. 2.7.1 Отсутствие органического поражения в основе Депрессивный невроз не имеет органического поражения в основе; точнее, депрессивный невроз не возникает из-за органического поражения. Различные невротические симптомы или их комбинации могут наблюдаться при инфекционных, токсических, висцеральных, эндокринных или метаболических и органических заболеваниях мозга, называемых невротикоподобными синдромами; аналогично, если они проявляются как депрессивные невротикоподобные симптомы, они называются депрессивными невротикоподобными синдромами и не могут называться депрессивным неврозом. 2.7.2 Дифференциальный диагноз на основании отсутствия органической патологии В целом, при отсутствии органической патологии поставить диагноз депрессивного невроза относительно легко. Однако, когда депрессивные неврозоподобные симптомы обнаруживаются после органического поражения, как определить, является ли депрессивный неврозоподобный синдром прямым результатом органического поражения или органическое поражение само по себе не вызывает депрессивный неврозоподобный синдром, а человек находится в депрессии из-за чрезмерных мыслей или беспокойства? Клиническая картина часто бывает запутанной и требует анализа для понимания. Тот факт, что депрессивный невроз не основан на органической патологии, означает лишь то, что депрессивный невроз не является прямым результатом органической патологии; однако это не означает, что у людей с депрессивным неврозом больше нет органической патологии, равно как и не означает, что люди, у которых была органическая патология, больше не страдают от депрессивного невроза. По мере роста, старения и воздействия на организм определенных факторов органические патологии имеют тенденцию увеличиваться с каждым днем. Наличие или излечение органических поражений не означает, что депрессивный невроз автоматически исчезнет, поэтому дифференциальная диагностика депрессивного невроза должна анализироваться по-разному. В некоторых случаях после появления или излечения органического поражения возникает множество новых психиатрических проблем, и первоначальные симптомы депрессивного невроза перестают быть различимыми на основании их внутренней связи с причиной, поэтому уже нецелесообразно (или временно нецелесообразно) ставить диагноз депрессивного невроза, а следует ставить диагноз «определенное заболевание с депрессивным неврозоподобным синдромом или определенное заболевание с психическим расстройством «. И наоборот, у некоторых пациентов после появления или излечения органического поражения основа первоначальной этиологии симптомов депрессивного невроза остается четко идентифицируемой, а органическое поражение не связано напрямую с депрессивными неврозоподобными симптомами, в этом случае целесообразно сохранить диагноз депрессивного невроза. Общий прием заключается в том, чтобы судить о депрессивном неврозе по «симптом-этиологии и внутренней взаимосвязи»: если присутствуют оба симптома, депрессивный невроз все еще присутствует, если один отсутствует, депрессивный невроз отсутствует. Согласно CCMD-2-R, критерии исключения депрессивного невроза должны в первую очередь следовать критериям исключения невроза: «Диагноз должен исключать следующие расстройства: органическое психическое расстройство, психические расстройства, вызванные психоактивными и не зависимыми веществами, шизофрению, параноидный психоз, различные психотические расстройства и аффективные расстройства. 1. выраженная психомоторная депрессия; 2. раннее пробуждение и утренние и вечерние симптомы; 3. сильное чувство вины или самопреступления; 4. стойкая потеря аппетита и значительная потеря веса (не связанная с физическим заболеванием); 5. более одной попытки самоубийства; 6. 6. неспособность заботиться о себе; 7. галлюцинации или бред; 8. отсутствие самопознания». Это авторитетный «критерий исключения», но он обоснован лишь частично. Ниже приводится анализ двуединой диалектической трактовки невроза. С точки зрения «исключения органических психических расстройств»: ① Гипотиреоидным пациентам с симптомами депрессивного невроза, как правило, параллельно уже не ставится диагноз депрессивного невроза. Это связано с тем, что у этих пациентов нет «необходимого сочетания симптомов, этиологии и внутренней взаимосвязи», описанного выше, и часто присутствуют «тяжелые депрессивные симптомы, психотические симптомы, нарушение самосознания, нарушение тестирования реальности и т.д.», в основе которых лежит четкая органическая патология. Это явное расстройство на органической основе. Неврологическая дихотомия не влияет на наличие депрессивно-невротических симптомов, тогда как лечение гипотиреоза может контролировать или устранять их. (ii) Гипертония и ишемическая болезнь сердца диагностируются по-разному, если присутствуют депрессивно-невротические симптомы. У этих пациентов, если присутствует «необходимое сочетание симптомов, этиологии и внутренней взаимосвязи», диагноз депрессивного невроза может быть поставлен одновременно, и в этом случае при наличии симптомов депрессивного невроза может быть полезным использование неврологического лечения двойного диагноза. В этой группе пациентов, если «необходимое сочетание симптомов, этиологии и взаимосвязи» отсутствует, может быть поставлен диагноз только «гипертония, ишемическая болезнь сердца и т.д.» с депрессивным неврозоподобным синдромом, а депрессивный невроз не может быть поставлен в сочетании. В этом случае использование двойного диагноза невроза не имеет смысла при наличии депрессивных неврозоподобных симптомов. В случае «психических расстройств, вызванных психоактивными и неаддиктивными веществами»: абстинентные реакции на передозировку эйфорических препаратов, гипнотических и седативных средств, анксиолитических препаратов и т.д., наличие депрессивных невротических симптомов следует рассматривать по-другому. В целом, если реакция отмены прошла и симптомы депрессивного невроза исчезли спонтанно, диагноз больше не ставится; если реакция отмены прошла, а симптомы депрессивного невроза все еще присутствуют, то депрессивный невроз может присутствовать, но необходим дальнейший анализ. Вышеупомянутое «существенное сочетание симптомов, этиологии и внутренней взаимосвязи» становится критерием для дифференциальной диагностики. О причинах такого анализа см. выше. В случае «шизофрении, параноидного психоза, различных психотических расстройств и аффективных расстройств» наличие симптомов депрессивного невроза, как правило, уже не является сопутствующим диагнозом депрессивного невроза. Причины такого анализа см. выше. Аспект «отсутствие любого из следующих симптомов». Депрессивный невроз может характеризоваться «ранним пробуждением, стойкой потерей аппетита и значительной потерей веса (не связанной с физическим заболеванием), … . неспособность заботиться о себе», но не «выраженная психомоторная депрессия, утренние и вечерние симптомы, тяжелое чувство вины или самопреступления, . более одной попытки самоубийства, галлюцинации или бред, а также дефицит самосознания». Тревожные расстройства, обсессивно-компульсивные расстройства, фобии и ипохондрические расстройства, когда они сочетаются с депрессивными неврозоподобными симптомами, могут быть диагностированы вместе как депрессивный невроз, потому что они одного порядка. Это смешанные неврозы. В этом случае использование двойного диагноза невроза может быть полезным при сосуществующих симптомах. 3.2 Как отличить депрессивный невроз от большого депрессивного расстройства В прошлом депрессия определялась как «большое депрессивное расстройство», а не как «депрессивный невроз». Однако, поскольку депрессивный невроз и большое депрессивное расстройство имеют много общего, а антидепрессанты широко используются и эффективны при обоих заболеваниях, их часто воспринимают как одно и то же заболевание, поэтому в клинической практике постепенно стало принято ставить диагноз «депрессия». Если прием антидепрессантов является основным методом лечения и целью является клинический контроль симптомов, то нет особых проблем в ошибочной диагностике депрессивного невроза как депрессии. Однако если основным методом лечения является двойная диагностика, целью которой является отдельное излечение, то для того, чтобы попасть в соответствующую программу лечения, необходима тщательная и эффективная дифференциальная диагностика. Ключевые моменты следующие. Во-первых, депрессивный невроз отвечает всем требованиям описанной выше модели дифференциальной диагностики. Этого нельзя сказать о большом депрессивном расстройстве, даже если его проявления еще не тяжелые. У него нет сочетания симптомов, этиологической основы и внутренней взаимосвязи, которые требуются выше. В некоторых случаях, вследствие других дискомфортных состояний, при определенной степени ипохондричности или гиперконцентрации возникает сочетание симптомов, сходное с депрессивным неврозом: симптомы (тяжелой) депрессии + ипохондричность или гиперконцентрация. Однако определенное количество ипохондрии или гиперконцентрации возникает или умирает вместе с симптомами (тяжелой) депрессии и не имеет этиологической природы или положительной этиологической связи. В качестве альтернативы, у некоторых пациентов возникает чувство пустоты или очень медленное мышление, которое не является вторичным по отношению к определенному количеству чрезмерного мышления или гиперконцентрации. Второй способ отличить депрессию — по ее поверхностным симптомам. При депрессивном неврозе нет «выраженной психомоторной депрессии, утренних и вечерних симптомов, тяжелого чувства вины или самообвинения, … более одной попытки самоубийства», тогда как большое депрессивное расстройство может часто иметь их. 3.3 Переосмысление лечения выживания Подлинный депрессивный невроз существует и не исчезает, когда люди отказываются от диагноза; что ему нужно, так это точная диагностика и эффективное лечение или даже излечение. Американский стандарт DSM-III-R отменил диагноз невроза и, естественно, не существует диагноза депрессивного невроза, международный стандарт МКБ-10 отменил диагноз депрессивного невроза, а китайский стандарт CCMD-3 также отменил диагноз депрессивного невроза. В настоящее время депрессивный невроз принято диагностировать клинически как депрессию, депрессивное расстройство, депрессивный эпизод и плохое настроение, что коррелирует с эффективностью воздействия на него антидепрессантов и противотревожных препаратов. Однако в конечном итоге диагноз должен отражать характер и особенности заболевания. Эффективность лекарств может быть использована только как ориентир для постановки диагноза, не говоря уже о том, что существует целый ряд терапий и лекарств, оказывающих определенное влияние на депрессивный невроз, и что современные антидепрессанты и противотревожные препараты являются лишь эффективным средством, но далеко не лекарством от депрессивного невроза. Очень импульсивно и самонадеянно искусственно загромождать диагноз депрессивного невроза, следуя за реакцией на лекарства, или искусственно загромождать диагноз депрессивного невроза, легко меняя название болезни, не исследуя глубоко природу депрессивного невроза. Рациональная диагностическая модель депрессивного невроза[8] и дифференциальная диагностическая модель под руководством двойной системы диагностики и лечения неврологических расстройств включают в себя более глубокое содержание, такое как анализ симптомов, определение этиологии и подтверждение внутренних связей, а также синергию китайской и западной медицины, благодаря чему диагноз и дифференциальный диагноз депрессивного невроза становятся более четкими, что чрезвычайно полезно при выборе плана лечения и прогноза лечения. Поэтому я надеюсь в будущем больше работать с моими коллегами, чтобы вместе продвигать академическое развитие депрессивного невроза.