Руководство по лечению акне в Китае — Китайская ассоциация врачей, отделение дерматологов 2010 года издания Акне — это хроническое воспалительное заболевание кожи сальных желез, распространенность которого составляет от 70 до 87%, а психологическое и социальное воздействие на подростков превышает воздействие астмы и эпилепсии. Варианты лечения акне широко варьируются среди дерматологов, при этом некоторые методы лечения имеют неопределенную эффективность и не имеют оснований в литературе по результатам клинических испытаний; некоторые даже вредны для пациентов и имеют плохие социальные последствия, оставляя пациентов финансово уязвимыми. Поэтому для врачей, практикующих в настоящее время клиническую дерматологию без формальной дерматологической подготовки, очень важно иметь набор проверенных рекомендаций, регулирующих лечение акне. Разумеется, рекомендации не являются незыблемыми, и по мере появления новых доказательных медицинских данных и разработки новых препаратов лечение акне необходимо постоянно обновлять.1. Патофизиологические факторы, способствующие возникновению акне Возникновение акне тесно связано с рядом факторов, включая чрезмерную выработку кожного сала, обструкцию фолликулярных сальных протоков, бактериальную инфекцию и воспалительные реакции. Патофизиологической основой акне является быстрое развитие сальных желез и избыточное производство кожного сала, которое напрямую регулируется андрогенами. После полового созревания уровень андрогенов, особенно тестостерона, быстро растет. Тестостерон превращается в дигидротестостерон в коже под действием фермента 5-альфа-редуктазы, который связывается с рецепторами андрогенов в клетках сальных желез. Повышенный уровень андрогенов способствует развитию сальных желез и выработке большого количества кожного сала. У некоторых пациентов с акне уровень тестостерона в крови выше, чем у людей без акне. Кроме того, прогестерон и дегидроэпиандростерон в коре надпочечников также оказывают про-себорейный эффект. Себум состоит в основном из сквалена, восковых эфиров, триацилглицеринов и небольшого количества стеринов и эфиров холестерина. У пациентов с акне в себуме повышен уровень восковых эфиров и понижен уровень линолевой кислоты, что уменьшает количество незаменимых жирных кислот вокруг волосяного фолликула и способствует кератинизации эпителия фолликула.
Еще одним важным фактором является аномальная кератинизация сальных протоков волосяного фолликула. Образование акне начинается с увеличения сальных фолликулов, и это увеличение является вторичным по отношению к аномальной кератинизации кератиноцитов. В нижней части фолликулярной воронки пластинчатые гранулы кератинообразующих клеток уменьшаются и замещаются большим количеством напряженных нитей, соединительных гранул и липидных включений, которые нелегко отделяются, что приводит к утолщению рогового слоя и накоплению кератинового материала, закупорке фолликулярных сальных протоков, затруднению дренажа сальных желез и, в конечном итоге, образованию кератиновых пробок, или микрокомедонов.
Выделение и отток большого количества кожного сала может легко привести к бактериальным инфекциям. В волосяном фолликуле присутствуют различные микроорганизмы, такие как Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans и Malassezia, причем инфекция Propionibacterium acnes является наиболее важной. Propionibacterium acnes является анаэробной бактерией, и препятствие выделению кожного сала создает хорошую местную анаэробную среду для ее размножения. Эстераза, вырабатываемая Propionibacterium acnes, расщепляет триацилглицерины в кожном сале с образованием свободных жирных кислот, которые являются основным фактором, приводящим к воспалительному поражению при акне. Кроме того, Propionibacterium acnes может вырабатывать пептиды, которые хемотаксируют нейтрофилы, активируют комплемент и заставляют лейкоциты выделять различные ферменты, которые вызывают или усугубляют воспаление.
Помимо вышеперечисленных факторов, возникновение акне у некоторых пациентов также связано с иммунной функцией организма, особенно при некоторых специфических акне, таких как конвергентное акне и фульминантное акне, где иммунный ответ играет важную роль.
2. классификация акне является важной основой для лечения акне и оценки его эффективности. В зависимости от характера и тяжести угревых поражений, акне можно разделить на три степени и четыре уровня.
Степень 1 (легкая): только акне; степень 2 (умеренная): воспалительные папулы в дополнение к акне; степень 3 (умеренная): пустулы в дополнение к акне и воспалительным папулам; степень 4 (тяжелая): узелки, кисты или рубцы в дополнение к акне, воспалительным папулам и пустулам.
3. Местное лечение акне 3.1 Местное умывание Умойте лицо водой, чтобы удалить с поверхности кожи смесь масла, перхоти и бактерий. Однако чрезмерное мытье не допускается. Не выдавливайте и не царапайте прыщи. Кроме того, избегайте использования жирной, жирной и пудровой косметики по уходу за кожей, а также мазей и кремов, содержащих глюкокортикоиды.
3.2 Препараты местного действия 3.2.1 Ретиноевая кислота ① 0,025% — 0,1% ретиноевой кислоты (полностью транс ретиноевая кислота) крем или гель: Этот препарат регулирует дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток, вызывая рассасывание и выведение прыщей. В начале от 5 до 12 дней наблюдается небольшое раздражение кожи, такое как местная гиперемия, шелушение, чувство стянутости или жжения, но постепенно это может исчезнуть. Поэтому его следует использовать с низкой концентрации и наносить один раз на ночь, чтобы избежать усиления раздражения после воздействия света, и применять препарат местно один раз в неделю после улучшения симптомов. Гель ②13-цис-ретиноевой кислоты: регулирует дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток и снижает секрецию кожного сала, один или два раза в день. ③2-е поколение ретиноидов: 0,1% гель адапален, 1 раз на ночь, при легкой и средней степени акне с хорошей эффективностью. 0,1% крем или гель тазаротен, 1 раз на ночь для уменьшения местного раздражения.
3.2.2. Бензоил пероксид Этот препарат представляет собой пероксид, который медленно высвобождает неокись и бензойную кислоту после местного применения, что оказывает эффект уничтожения Propionibacterium acnes, рассасывания прыщей и вяжущего действия. Он может быть сформулирован в виде лосьона, эмульсии или геля в концентрациях 2,5%, 5% и 10%, и должен использоваться, начиная с низкой концентрации. Гели, содержащие 5% пероксиметилфенидата и 3% эритромицина, могут повысить эффективность.
3.2.3, Антибиотики эритромицин, хлорамфеникол или клиндамицин (клиндамицин), сформулированные в этаноле или пропиленгликоле в концентрации от 1% до 2%, более эффективны. 1% раствор клиндамицина фосфата представляет собой водорастворимую эмульсию, не содержащую масла и этанола, и подходит для пациентов с акне с сухой и чувствительной кожей. 1% раствор клиндамицина одинаково эффективен.
3.2.4 Азелаиновая кислота может уменьшить флору на поверхности кожи, в волосяных фолликулах и сальных железах, и оказывает ингибирующее и рассасывающее акне действие, в частности, на Propionibacterium acnes. Его можно применять наружно в виде 15% крема, при этом побочными эффектами являются местная эритема и жжение.
3.2.5. Дисульфид селена 2,5% Лосьон с дисульфидом селена обладает эффектом подавления грибков, паразитов и бактерий, а также может снизить содержание свободных жирных кислот в коже. После очищения кожи слегка разбавленный раствор равномерно нанести на область, где проявляется себорея, и смыть водой примерно через 20 минут.
3.2.6. Серный лосьон 5-10% серный лосьон обладает эффектом регулирования дифференциации кератинообразующих клеток и снижения содержания свободных жирных кислот в коже, а также оказывает определенное ингибирующее действие на Propionibacterium acnes.
4. Оральная антибиотикотерапия при акне — один из самых эффективных способов лечения акне, особенно умеренных и тяжелых. Из множества колонизирующих микроорганизмов (включая Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia и другие грамотрицательные бациллы) только живая Propionibacterium acnes четко связана с усилением воспалительной реакции при акне, поэтому важно выбирать антибиотики, чувствительные к Propionibacterium acnes. Помимо воспаления, вызванного инфекцией, в воспалительном поражении при акне участвуют иммунные и неспецифические иммунные реакции, поэтому приоритет следует отдавать антибиотикам, которые одновременно подавляют колонизацию Propionibacterium acnes и оказывают неспецифическое противовоспалительное действие.
Сочетая вышеуказанные факторы с фармакокинетикой антибиотиков, особенно их избирательным распределением в себорейном участке, предпочтение следует отдавать тетрациклинам, затем макролидам. При необходимости можно использовать и другие антибиотики, такие как сульфаметоксазол-метопрен (котримоксазол) и метронидазол, но не следует выбирать бета-лактамные антибиотики. Среди тетрациклинов тетрациклины 1-го поколения, такие как тетрациклин, плохо всасываются перорально и обладают низкой чувствительностью к Propionibacterium acnes; тетрациклины 2-го поколения, такие как миноциклин, доксициклин и лиметатрациклин, должны быть предпочтительнее, и эти два препарата не должны заменять друг друга. Следует избегать антибиотиков, которые в настоящее время важны или часто используются при системных инфекциях, таких как кларитромицин, рокситромицин и левофлоксацин.
Поскольку антибиотики при акне в основном подавляют размножение Propionibacterium acnes, а не оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, важно предотвратить или замедлить развитие резистентности у Propionibacterium acnes, что требует стандартизации дозы и курса антибиотиков, используемых для лечения акне. Обычная доза миномицина и доксорубицина составляет 100-200 мг/сут, которые можно принимать внутрь в 1 или 2 приема, тетрациклина 1,0 г/сут в 2 приема натощак и эритромицина 1,0 г/сут в 2 приема внутрь. Курс лечения составляет 6-12 недель.
При лечении акне антибиотиками следует обратить внимание на то, как избежать или уменьшить развитие лекарственной устойчивости. К ним относятся: ① Избегайте их самостоятельного использования для лечения акне, особенно при длительном местном применении; ② Лечение следует начинать с адекватных доз и не снижать их для поддержания эффективности; ③ Прекратите лечение или перейдите на другие антибиотики незамедлительно при отсутствии эффективности через 2-3 недели после лечения, обратите внимание на соблюдение пациентом режима лечения и дифференцируйте грамотрицательный бактериальный фолликулит; ④ Обеспечьте адекватный курс лечения и избегайте прерывистого применения; ⑤ Propionibacterium acnes является паразитической бактерией нормальной кожи. Лечение направлено на эффективное подавление его размножения, а не на достижение полной эрадикации. Поэтому не следует беспринципно увеличивать дозу или продлевать курс лечения, тем более в качестве поддерживающего лечения или даже в качестве меры профилактики рецидива; 6. При наличии условий можно проводить мониторинг лекарственной устойчивости Propionibacterium acnes для рационального клинического использования препаратов. Во время лечения следует обращать внимание на неблагоприятные лекарственные реакции, включая более распространенные желудочно-кишечные реакции, лекарственную сыпь, поражение печени, реакции фоточувствительности, поражение вестибулярного аппарата (например, головокружение, вертиго) и доброкачественную внутричерепную гипертензию (например, головную боль). Редкие побочные реакции включают волчаночноподобный синдром, особенно при применении миномицина, и должны применяться с осторожностью или противопоказаны пациентам с хроническим употреблением алкоголя, гепатитом В и фоточувствительным дерматитом. Тетрациклины не следует применять беременным женщинам и детям до 16 лет. Разделение суточной дозы миномицина на пероральные дозы или использование лекарственной формы с пролонгированным высвобождением для 1 дозы на ночь может частично уменьшить побочные реакции. Немедленно прекратите прием препарата и проводите симптоматическое лечение в случае серьезных побочных реакций или если пациент не переносит его. Как макролиды, так и тетрациклины склонны к лекарственным взаимодействиям, поэтому следует обращать внимание на лекарственные взаимодействия при сочетании с другой системной лекарственной терапией.
5. лечение акне ретиноевой кислотой Пероральный изотретиноин является стандартным методом лечения тяжелых форм акне и в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения акне. Изотретиноин действует на все патофизиологические аспекты патогенеза акне, и хотя его терапевтический эффект значителен, он не используется как средство выбора при легкой форме акне, учитывая его неблагоприятные эффекты.
Показания к применению перорального изотретиноина: (i) тяжелые узелково-кистозные акне и их варианты; (ii) воспалительные акне с образованием рубцов; (iii) умеренные и тяжелые акне, не ответившие на следующие методы лечения: 3 месяца лечения комбинированной терапией, включая системные тетрациклины; (iv) пациенты с акне, испытывающие сильный психологический стресс (фобия уродства); (v) грамотрицательный бациллярный фолликулит; (vi) частые рецидивы, требующие повторного и (6) частые рецидивы, требующие повторного и длительного применения системных антибиотиков; (7) небольшое количество пациентов, которым по тем или иным причинам требуется быстрое выздоровление. Дозировка: Обычная доза составляет 0,25-0,5 мг/(кг.сут), для снижения побочных эффектов доза не должна превышать 0,5 мг/(кг.сут). Продолжительность лечения определяется массой тела пациента и используемой суточной дозой. Минимальная кумулятивная доза составляет 60 мг/кг, но она может быть увеличена до 75 мг/кг, если кумулятивная доза 60 мг/кг не дала удовлетворительных результатов. Однако даже если акне 1 класса полностью прошли, вероятность стойкого излечения значительно снижается, если прием изотретиноина прекращается до достижения дозы 60 мг/кг. Существует также так называемая шоковая терапия, когда изотретиноин назначается в дозе 0,5 мг/(кг.д) в течение первых 7 дней месяца, которая более эффективна у пациентов с рецидивом после полного курса лечения, у пациентов с затяжным течением болезни и при резистентном к лечению акне.
В некоторых случаях, например, у подростков с тяжелой формой акне, можно использовать постоянные низкие дозы изотретиноина. У таких пациентов на начальных стадиях акне рассасывается плохо, но изотретиноин 10-20 мг/день в течение 4-6 месяцев может быстрее очистить очаги поражения, после чего для поддержания эффективности следует применять ретиноевую кислоту местного действия. Терапия высокими дозами ретиноевой кислоты не рекомендуется, поскольку повышение эффективности не является значительным, и могут возникнуть потенциально серьезные токсические эффекты.
Консультация и объяснение пациенту перед систематическим применением ретиноевой кислоты очень важны. Пациенты должны быть проинформированы о том, что ретиноевая кислота может вызывать множество побочных реакций, особенно тератогенный эффект. Пациенты должны использовать строгую контрацепцию в течение 1 месяца до начала лечения и до 3 месяцев после окончания лечения. Если во время лечения наступила беременность, необходимо позаботиться о прерывании беременности. У небольшого числа пациентов при применении ретиноевой кислоты развиваются депрессивные симптомы. Пациентам с историей депрессии или в семье следует соблюдать осторожность с препаратом и немедленно прекратить его прием в случае перепадов настроения или любых депрессивных симптомов.
Другие побочные эффекты изотретиноина — это в основном сухость слизистых оболочек кожи. В начальной фазе наблюдается временное обострение акне. У 5% пациентов наблюдается светочувствительность, боли в суставах и мышцах, сильная слепота при ночном вождении автомобиля, сильное выпадение волос, возможно повышение уровня триацилглицеринов в крови. Анализы на функцию печени и липиды проводятся до начала лечения и пересматриваются через 1 месяц лечения. Если оба показателя в норме, дальнейшие анализы крови не требуются. Длительное применение высоких доз может вызвать эпифизарные деформации, такие как остеомаляция, кальцификация связок позвоночника и остеопороз. Следует отметить, что изотретиноин не следует применять одновременно с тетрациклинами или системно с глюкокортикоидами, поскольку изотретиноин и глюкокортикоиды могут синергично вызывать повышение внутричерепного давления. Ретиноиды также могут использоваться в качестве альтернативы изотретиноину, но они несколько хуже всасываются перорально, имеют более медленное начало действия и относительно более мягкие побочные эффекты.
6. Гормональное лечение акне 6.1 Применение эстрогенов и антиандрогенных препаратов 6.1.1 Эстрогены Эстрогены включают две основные группы: эстрогены и прогестины. Считается, что андрогены играют определенную роль в развитии акне. Пациентки с умеренным и тяжелым акне должны получать лечение эстрогенами и прогестинами, если у них также наблюдается высокий уровень андрогенов, высокая активность андрогенов, такая как себорея, акне, гирсутизм, андрогенная алопеция (SAHA) или наличие синдрома поликистозных яичников (PCOS). Комбинированные контрацептивы также могут быть рассмотрены для женщин с поздним началом акне и для тех, у кого акне значительно обостряется перед менструацией. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило таблетку для лечения акне у женщин в возрасте >15 лет.
Механизм действия пероральных эстрогенов и прогестинов при лечении акне: (1) Эстроген: (1) Снижая избыточную секрецию андрогенов, вызванную гиперфункцией яичников и адренокортикальной системы, и стимулируя синтез глобулина, связывающего половые гормоны (SHBG) в печени, концентрация активного эстрогена в сыворотке крови снижается, что оказывает антисеборейное действие. (ii) Эстроген увеличивает количество синтеза SHBG и снижает количество свободного тестостерона. (3) Эстроген обладает эффектом уменьшения размера сальных желез и ингибирования синтеза липидов в клетках сальных желез. (2) Прогестины: ① являются ингибиторами 5-альфа-редуктазы, которые могут снижать количество тестостерона и дегидротестостерона в плазме крови посредством ингибирования по отрицательной обратной связи. (ii) Он может подавлять способность клеток сальных желез и кератинообразующих клеток преобразовывать тестостерон. (iii) Ципротерона ацетат также блокирует связывание половых гормонов с их рецепторами. (3) Эстроген и прогестерон также действуют непосредственно на сальные железы волосяных фолликулов, уменьшая выработку кожного сала и препятствуя образованию акне.
Оральные контрацептивы представляют собой комбинацию эстрогена и прогестина, и выбор типа очень важен.
Некоторые противозачаточные средства содержат компоненты половых гормонов. Некоторые синтетические прогестины перекрестно реагируют с рецепторами андрогенов и могут снижать уровень SHBG и увеличивать количество свободного тестостерона, что может усугубить или вызвать акне. Наиболее часто используемым препаратом для лечения акне являются таблетки циклопентон ацетата (Диане35, каждая таблетка содержит 2 мг циклопентон ацетата + 35 г этинилэстрадиола), одну таблетку принимают в первый день менструального цикла в течение 21 дня, прекращают прием на 7 дней и повторяют прием в течение 21 дня после очередной менструации. Для пациентов с особенно сильной себореей обычное лечение контрацептивами часто неэффективно и может быть значительно улучшено путем дополнительного приема 50-100 мг ципротерона ацетата поверх перорального препарата Даин-35 между 5-14 днями менструального цикла. К побочным эффектам относятся небольшие маточные кровотечения, болезненность груди, дискомфорт в верхней части живота и покраснение кожи лица, увеличение веса, тромбоз глубоких вен и появление мелазмы.
6.1.2, Другие антигормональные методы лечения Механизм действия: ① Конкурентное ингибирование связывания дигидротестостерона с рецепторами на органах-мишенях кожи, что влияет на его действие и подавляет рост сальных желез и секрецию кожного сала. ②Ингибирует 5-альфа-редуктазу и уменьшает превращение тестостерона в дигидротестостерон. Рекомендуемая доза составляет 1-2 мг/(кг.д) в течение 3-6 месяцев. Неблагоприятными эффектами являются нарушения менструального цикла (вероятность возникновения положительно коррелирует с дозой), тошнота, сонливость, усталость, головокружение или головная боль и гиперкальциемия. Противопоказан беременным женщинам. Не рекомендуется пациентам мужского пола, у которых после применения препарата может наблюдаться развитие молочных желез и их болезненность.
Метациклин (циметидин) обладает слабым антиандрогенным действием, конкурентно блокируя связывание дигидротестостерона с его рецепторами без влияния на уровень андрогенов в сыворотке крови, тем самым подавляя выработку кожного сала. Рекомендуемая доза составляет 200 мг 3 раза в день в течение 4-6 недель.
6.2, Применение глюкокортикоидов Глюкокортикоиды обладают способностью подавлять секрецию андрогенов вследствие гиперадренокортицизма, противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.
Пероральные глюкокортикостероиды в основном используются для лечения acne vulgaris или acne conglobata, поскольку эти типы акне часто связаны с чрезмерным иммунным ответом и воспалением, а кратковременное применение глюкокортикостероидов может оказывать иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. Однако следует помнить, что глюкокортикоиды сами по себе являются противовоспалительными и провоцируют появление акне. Пероральное применение показано только пациентам с сильным воспалением и в небольших, краткосрочных дозах.
Рекомендуемая доза: ① Фульминантное акне: преднизон 20-30 мг/день в течение 4-6 недель, затем постепенное снижение в течение 2 недель и добавление пероральной ретиноевой кислоты. (ii) Агрегатное акне или фульминантное акне, ухудшающееся при лечении пероральной ретиноевой кислотой: преднизон 20-30 мг/день в течение 2-3 недель, затем уменьшение дозы в течение 6 недель; также прекратите прием пероральной ретиноевой кислоты или уменьшите дозу до 0,25 мг/(кг.д), затем увеличьте или уменьшите дозу в зависимости от состояния. (iii) Преднизон 5 мг/день или дексаметазон 0,375-0,75 мг/день на ночь в качестве противовоспалительного средства для подавления ранней утренней гиперсекреции проадреналовых гормонов и подавления выработки андрогенов надпочечниками и яичниками, после улучшения состояния. Фишер и др. предполагают, что высокие дозы глюкокортикоидов оказывают противовоспалительное действие, а низкие дозы — антиандрогенное.
7. лечение акне китайскими травами должно быть дифференцировано по различным типам акне, с дополнениями и вычетами в соответствии с симптомами. При акне с красными папулами лечение должно быть направлено на очищение легких и желудка; при акне с пустулами лечение должно быть направлено на детоксикацию и рассеивание узлов; при акне перед менструацией лечение должно быть направлено на регулирование промывания организма; при акне с агрегатами, пигментацией или рубцами после заживления лечение должно быть направлено на активизацию крови и рассеивание застоев.
Акупунктура и моксибустионная терапия: часто выбираются акупунктурные точки Дачжи, Селезенка Юй, Нога Сань Ли, Хэгу и Саньиньцзяо, с методом плоской тонизации и плоской диареи.
Акупунктура ушной раковины: пациент должен использовать точки легких по обе стороны уха в качестве основных акупунктурных точек, вместе с точками Shen Men, симпатическими, эндокринными и подкорковыми точками закапывать семена Wang Bu Liuxing, фиксировать клейкой лентой и массировать верхние акупунктурные точки 3 раза в день в течение примерно 10 мин каждый раз.
Диетотерапия: Пациентам рекомендуется употреблять меньше стимулирующей пищи, такой как продукты с высоким содержанием сахара, жира, вина и острой пищи, и есть больше овощей (ростки фасоли, бок-чой, пон-чой, зимняя дыня, люффа, горькая дыня, водяной каштан) и фруктов. Регулярно пейте суп из бобов мунг, чтобы очистить легкие от жара и вывести сырость и токсины. Употребление большего количества пищи, содержащей длинные волокна, и поддержание кишечника в открытом состоянии является эффективным средством профилактики и лечения акне. Кроме того, избегайте использования масла, пудры, косметических средств, а также мазей и кремов с гормональными компонентами. Умывайте лицо дважды в день теплой водой, не используйте сильнощелочное мыло, вытирайте лицевой жир и грязь при умывании, не сжимайте пальцами папулы, прыщи и гнойники на лице, чтобы предотвратить образование рубцов, высыпайтесь и наладьте работу пищеварительной системы.
Для пациентов с акне, которые не переносят медикаменты или не желают принимать лекарства, физиотерапия является лучшим вариантом. В настоящее время наиболее часто используемыми физиотерапевтическими методами лечения акне являются фотодинамическая терапия, лазерная терапия и терапия фруктовыми кислотами.
8.1 Фотодинамическая терапия использует свет определенной длины волны для активации порфиринов, метаболизируемых Propionibacterium acnes, для лечения акне посредством фототоксических реакций, индукции гибели клеток и стимуляции макрофагов для высвобождения цитокинов и содействия самовосстановлению поражений. В настоящее время только синий свет (415 нм), синий свет в сочетании с красным светом (630 нм) и красный свет + 5-аминокетовалериановая кислота (5-AALA) являются основными методами лечения угревой сыпи. Режим лечения: 1-2 раза в неделю с использованием 48 Дж/см2 для синего света и 126 Дж/см2 для красного света, курс лечения составляет 4-8 сеансов. Во время лечения наблюдался небольшой зуд, а после лечения у некоторых пациентов наблюдалось небольшое шелушение, значительных побочных эффектов не обнаружено. Эксперименты показали, что фотодинамическая терапия может подавлять секрецию сальных желез, уменьшать количество прыщей и воспалительных поражений, а также в разной степени способствовать восстановлению тканей.
8.2. Фруктовые кислоты широко распространены в природе во фруктах, сахарном тростнике и йогурте, имеют простую молекулярную структуру, небольшую молекулярную массу, нетоксичны и не имеют запаха, сильную проницаемость, безопасное действие и отсутствие повреждения функции эпидермального барьера. Механизм действия фруктовых кислот заключается в уменьшении адгезии кератинообразующих клеток путем вмешательства в силу связывания клеточной поверхности, ускорении отшелушивания и обновления клеток эпидермиса, одновременно стимулируя синтез дермального коллагена и усиливая увлажняющую функцию. Чем выше концентрация фруктовых кислот и чем больше продолжительность их действия, тем они эффективнее, но тем больше относительных побочных эффектов. Протокол лечения: Применяйте фруктовые кислоты (гидроксиуксусную кислоту) в концентрациях 20%, 35%, 50% и 70% раз в 2-4 недели для лечения акне, 4 раза за курс лечения. Воспалительные и невоспалительные поражения имеют различную степень ремиссии, при этом частота ремиссии составляет 30-61%. Увеличение количества процедур может повысить эффективность.
8.3. Лазерная терапия1 Лазер 450 нм, интенсивный импульсный свет (IPL), импульсный лазер на красителях и фракционный лазер относятся к эффективным методам лечения акне и угревых рубцов и могут также сочетаться с медикаментозным лечением.1 Лазер 450 нм одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения акне. Интенсивный импульсный свет может помочь затушевать красные пятна на поздних стадиях воспалительного акне. Фракционные лазеры показали некоторые улучшения в лечении рубцов от акне.
8.4 Другие методы лечения ① Подбор средств для лечения акне В настоящее время это один из эффективных методов лечения акне, но он должен сопровождаться приемом лекарственных препаратов для подавления первопричины и развития акне. (ii) Инъекции глюкокортикоидов внутрь узелков и/или кист способствуют быстрому разрешению воспаления и являются очень эффективным методом лечения крупных узелков и кист. (iii) Иссечение и дренирование кисты При больших кистах иссечение и дренирование является эффективным способом избежать в будущем механизации поражения и образования рубцов.
Градация акне отражает тяжесть акне и характер поражений, поэтому акне следует лечить соответствующими препаратами и средствами в соответствии с его градацией. Независимо от того, классифицируется ли акне в соответствии с модифицированной международной классификацией, основанной на количестве поражений, или классификацией акне, которая подчеркивает характер поражений, варианты лечения в основном одинаковы. Конечно, план лечения акне не является чем-то неизменным и должен быть гибким в зависимости от реальной ситуации пациента, полностью отражая принцип индивидуального подхода.
Степень 1: Обычно используется местное лечение. При наличии только акне лучшим выбором будут препараты ретиноевой кислоты местного действия. Некоторые медицинские средства по уходу за кожей с отшелушивающими, расщепляющими акне, препятствующими выделению кожного сала и антибактериальными свойствами также могут быть использованы в качестве дополнительного лечения.
Степень 2: Обычно используется лечение акне степени 1, но пероральные антибиотики могут применяться для тех, у кого более воспалительные папулы и пустулы, когда местное лечение неэффективно. Этот тип акне также можно лечить с помощью комбинированной терапии, например, пероральными антибиотиками в сочетании с топическими препаратами ретиноевой кислоты, или в сочетании с физической терапией, такой как синий свет, фотодинамическая терапия или терапия фруктовыми кислотами.
Класс 3: Пациенты этой категории часто нуждаются в комбинированной терапии, при которой систематическое применение антибиотиков является частью их основного лечения и обеспечивается адекватный курс лечения. Наиболее часто используется комбинированная терапия: пероральные антибиотики в сочетании с топическими препаратами ретиноевой кислоты, а также топический пероксиметилфенидат. Гормональная терапия также была использована с хорошим эффектом у женщин, нуждающихся в контрацепции или имеющих другие гинекологические показания. Можно использовать и другие комбинированные методы лечения, описанные в данном руководстве, например, красный и синий свет и фотодинамическую терапию, однако следует обратить внимание на взаимодействие и противопоказания между тетрациклинами и изотретиноиновыми препаратами, а также на развитие фоточувствительности. Те, у кого плохие результаты, могут лечиться только пероральным изотретиноином или сопутствующим местным пероксиниваленолом. Для тех, кому требуется более 3 месяцев приема системных антибиотиков, необходимо сочетание антибактериального препарата, такого как пероксиметилфенидат, который не вызывает бактериальной устойчивости, для предотвращения и снижения развития лекарственной устойчивости.
Класс 4: Пероральный изотретиноин является наиболее эффективным методом лечения для этой группы пациентов и может использоваться в качестве терапии первой линии. Для пациентов с более воспалительными папулами и пустулами перед переходом на пероральный изотретиноин для лечения таких поражений, как кисты и узелки, после значительного улучшения состояния можно использовать комбинацию системных антибиотиков в сочетании с пероксиметилфенидатом. Можно также попробовать комбинированную терапию, как описано выше для акне 3 степени и как описано в настоящем руководстве.
Независимо от степени акне, важно продолжать лечение после улучшения симптомов.
Комбинация пероральных антибиотиков и ретиноевой кислоты местного действия может оказывать синергетический эффект благодаря их различным путям действия, и сочетание этих двух подходов может очистить воспалительные повреждения и акне быстрее, чем одни антибиотики. Также топическая ретиноевая кислота сокращает продолжительность лечения антибиотиками, увеличивает проникновение антибиотиков и усиливает оборот фолликулярных клеток, что позволяет большему количеству антибиотиков достичь сальных желез и снизить частоту возникновения лекарственной устойчивости.
Комбинированная терапия в настоящее время является стандартом лечения акне легкой и средней степени тяжести. Преимущества комбинированной терапии: (1) клиническая эффективность антибиотиков и топической ретиноевой кислоты значительно выше, чем только антибиотиков; (2) более быстрое начало действия на воспалительные повреждения и акне; (3) сочетание пероксиметилфенидата или топической ретиноевой кислоты с пероральными антибиотиками снижает частоту возникновения лекарственной устойчивости; (4) топический пероксиметилфенидат следует сочетать, когда требуется длительное применение антибиотиков; (5) топическая ретиноевая кислота может быть использована для лечения акне. Комбинацию топической ретиноевой кислоты и пероксида бензоила можно применять ежедневно, чередуя один или оба препарата утром и вечером.
11. Поддерживающая терапия акне 11.1 Важность поддерживающей терапии После курса систематического применения изотретиноина и антибиотиков следует рассмотреть возможность поддерживающей терапии для предотвращения рецидива, если симптомы акне улучшились в острой фазе (процент улучшения >90%), поскольку все существующие методы лечения акне только тормозят патогенез процесса, но не излечивают его. Поэтому после лечения необходима поддерживающая терапия. Местное применение ретиноевой кислоты является основой поддерживающей терапии после завершения первоначального системного лечения, а при наличии воспалительного поражения может быть рассмотрена комбинация с пероксиниваленолом.
11.2. Необходимость поддерживающей терапии ① Микрокомедоны являются ранним патологическим процессом при любом поражении акне; ② Процесс образования микрокомедонов остается постоянным и стойким после очищения от акне; ③ Избегание образования микрокомедонов оказывает профилактическое действие при акне; ④ Основной механизм действия ретиноевой кислоты заключается во вмешательстве в патологический процесс образования микрокомедонов.
11.3. Поддерживающий режим: (i) топическая ретиноевая кислота: топическая ретиноевая кислота является основным выбором для поддерживающего лечения; (ii) продолжительность поддерживающего лечения: 6-12 месяцев; (iii) пероксиметилфенидат: комбинация с топической ретиноевой кислотой снижает резистентность после лечения антибиотиками; (iv) выбор препаратов второй линии лечения: азелаиновая и салициловая кислота.