Обычно коронарные артерии проходят в жировой ткани эпикардиальной поверхности, но иногда их сегмент проходит в волокнах миокарда и выходит поверхностно на поверхность сердечной мышцы. Он покрыт миокардиальными волокнами в форме моста. Этот пучок волокон миокарда, покрывающий коронарные артерии на поверхности сердца, называется миокардиальным мостом, а коронарные артерии, проходящие под миокардиальным мостом, называются пристеночными коронарными артериями.
Миокардиальные мостики и пристеночные коронарные артерии являются вариантами нормальной врожденной анатомии коронарных артерий. Они часто встречаются в левой передней нисходящей ветви коронарной артерии (включая первую диагональную ветвь) и иногда в правой коронарной артерии. Частота выявления мостиков миокарда при коронарной ангиографии варьирует от 0,4% до 9,7%, а при аутопсии — от 5,4% до 85,7%.
I. Патофизиологические эффекты мостиков миокарда на коронарное кровоснабжение
Ранее мостики миокарда считались нормальным доброкачественным анатомическим вариантом коронарных артерий и не вызывали сердечных событий. Это обосновывалось следующим образом:
1. Мостики миокарда являются врожденными анатомическими аномалиями, которые присутствуют с рождения, но люди с клиническими симптомами часто старше 30 лет;
2. Частота сердечных событий значительно ниже, чем при анатомии;
3. Максимальное сжатие стенки коронарных артерий стенозом мостиков миокарда происходит только во время систолы, а в физиологическом состоянии коронарные артерии в это время имеют лишь небольшой антеградный кровоток;
4.
4. Нет достоверных доказательств того, что стеноз стенок коронарных артерий, обнаруженный при коронарной ангиографии, имеет четкую связь с клинической ишемией миокарда.
В настоящее время считается, что миокардиальные мостики являются доброкачественными анатомическими вариантами, которые не вызывают сердечных событий у большинства пациентов, но могут приводить к патофизиологическим изменениям различной степени коронарной ишемии при определенных обстоятельствах.
1. Снижение коронарного кровотока:
Миокардиальные мостики сильно сдавливают стенку коронарных артерий во время систолы, что приводит к задержке диастолы, снижению кровотока и уменьшению резерва коронарного кровотока. Минимальная и максимальная площадь поперечного сечения нормальных коронарных артерий приходится на систолическую и диастолическую фазы сердца, соответственно. Напротив, минимальная площадь поперечного сечения пристеночных коронарных артерий, вовлеченных в миокардиальные мостики, возникает от конца систолы до начала диастолы, а максимальная площадь поперечного сечения — только в середине диастолы, т.е. сдавление пристеночных коронарных артерий миокардиальными мостиками продолжается до начала и середины диастолы. Это особенно актуально при учащенном сердцебиении или во время физической нагрузки, когда диастолический период укорачивается, когда потребление кислорода миокардом увеличивается и когда перфузия миокарда недостаточна.
2. Проксимальный атеросклероз пристеночных коронарных артерий:
Ультразвук и патология подтверждают, что атеросклеротические поражения часто присутствуют в проксимальных пристеночных коронарных артериях, в то время как сами пристеночные коронарные артерии не проявляются. Это может быть связано с тем, что стенка пристеночной коронарной артерии имеет более высокое тангенциальное давление, а проксимальный сосуд — более низкое тангенциальное давление.
3. Спазм коронарной артерии:
Повторное сдавливание пристеночной коронарной артерии мостиком миокарда приводит к дисфункции эндотелия коронарной артерии и вызывает спазм коронарной артерии.
4. Аритмия:
Ишемия атриовентрикулярного узла приводит к атриовентрикулярной блокаде. Миокардиальные мостики (в основном с соединительной тканью) могут выступать в качестве компонентов складывающейся петли, что приводит к преждевременным сокращениям и тахикардии.
5. Сердечная недостаточность:
вследствие длительной ишемии миокарда.
II. Клинические проявления
Большинство мостиков миокарда не вызывают клинических симптомов, а те симптомы, которые все же возникают, проявляются в основном следующим образом:
1. Стенокардия, острый инфаркт миокарда
В результате сдавления мостика миокарда во время систолы стенозирующий стеноз коронарной артерии, локальный спазм коронарной артерии, склероз проксимальной коронарной артерии, снижение резерва коронарного кровотока и тромбоз — все это может привести к образованию мостика миокарда ниже. Это может привести к снижению коронарного кровотока и ишемии миокарда, в результате чего развивается стенокардия и даже острый инфаркт миокарда. Случай острого обширного инфаркта миокарда передней стенки из-за проксимального миокардиального мостика левой передней нисходящей ветви коронарной артерии был зарегистрирован в Пекине у 21-летнего мужчины-студента.
2. Атриовентрикулярная блокада
Когда мостики миокарда вовлекают коронарные артерии, снабжающие атриовентрикулярный узел, возникает ишемия атриовентрикулярного узла, что приводит к разной степени атриовентрикулярной блокады.
3. Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность вызывается мостиками миокарда, вызывающими хроническую и рецидивирующую ишемию коронарных артерий. 1999 г. Roul и др. сообщили о случае рецидивирующей острой левосторонней сердечной недостаточности у пациента с мостиками миокарда, после хирургического устранения сдавления мостиков миокарда симптомы быстро разрешились, и в течение года наблюдения не было эпизодов сердечной недостаточности.
4. Внезапная смерть
Фибрилляция желудочков и внезапная смерть вследствие острой тяжелой ишемии миокарда. Некоторые вскрытия подтвердили, что у некоторых пациентов с внезапной кардиогенной смертью нет никаких отклонений, кроме обнаружения миокардиального мостика, который, как считается, является причиной внезапной смерти.
3. Методы диагностики
1. Коронарная ангиография
Коронарная ангиография не показывает мостики миокарда как таковые, но может показать пристеночные коронарные артерии, которые становятся суженными, размытыми, нечеткими или даже полностью непросвечиваемыми в систолу, тогда как в диастолу диаметр этого сегмента коронарной артерии нормальный. Это изменение отличается от фиксированного сужения в течение сердечного цикла, вызванного коронарным атеросклерозом, и называется «систолическим стенозом». Это происходит из-за сдавливания стенки коронарной артерии мостиком миокарда во время систолы, который удаляется во время диастолы. Этот «систолический стеноз», возникающий при коронарной ангиографии, в настоящее время используется как основа для диагностики мостиков миокарда.
Частота обнаружения мостиков миокарда при коронарной ангиографии значительно ниже, чем при аутопсии, вероятно, потому, что мостики миокарда должны достичь определенной толщины, прежде чем ангиография сможет их выявить. Что касается положения проекции, то общепризнано, что левая и правая передние косые позиции + положение головы могут более четко показать мостики миокарда. Кроме того, способность визуализировать мостики миокарда при коронарной ангиографии зависит от:
(1) толщины и ширины мостика миокарда;
(2) анатомических взаимоотношений между мостиком миокарда и стенкой коронарной артерии;
(3) количества жировой и соединительной ткани, окружающей стенку коронарной артерии;
(4) вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия) усугубляют систолический стеноз, тогда как вазоконстрикторы (эргометрин, норэпинефрин) уменьшают его. эпинефрин) уменьшают систолический стеноз;
(5) атеросклеротический стеноз проксимальной коронарной артерии моста миокарда снижает давление дистальнее моста миокарда, делая систолический стеноз менее заметным.
2. Интракоронарное ультразвуковое исследование (ИВУК)
Интракоронарное ультразвуковое исследование дает представление об изменениях структуры стенки сосуда и поперечного сечения просвета пристеночных коронарных артерий во время сердечного цикла. ИВУК четко показывает типичные проявления пристеночных коронарных артерий: сжатие в систолу и замедленное расширение в диастолу. Уменьшение площади поперечного сечения просвета происходит в основном эксцентрично и редко концентрично. Наибольший просвет пристенной коронарной артерии появляется в середине диастолы, а наименьший — в систолу и раннюю диастолу. Напротив, в нормальных коронарных артериях самый большой просвет появляется в ранней диастоле, а самый маленький — в систоле. Атеросклеротические бляшки в проксимальных коронарных артериях моста миокарда также могут быть обнаружены, причем частота обнаружения составляет почти 80%.
Интракоронарная допплерография показывает гемодинамические изменения: в покое пристенный коронарный поток наиболее высок в диастолу, со значительным увеличением средней скорости, особенно в ранней диастоле, когда скорость возрастает до максимума за очень короткий период времени, а затем быстро падает; относительно постоянная более высокая скорость потока сохраняется в средней и поздней диастоле. Как только начинается систола, скорость потока снова быстро падает. В тяжелых случаях поток прерывается и может даже рефлюксировать проксимально. Соотношение диастолической скорости потока и систолической скорости потока значительно увеличивается.
3. Измерение внутрипросветного коронарного давления
Ранее давление измерялось с помощью катетера давления, а теперь — с помощью волоконно-оптической направляющей 0,014 дюйма. Было обнаружено, что систолическое давление в пристеночной коронарной артерии значительно выше, чем в проксимальной коронарной артерии, а диастолическое давление значительно ниже, чем в проксимальной коронарной артерии. Это аномальное изменение давления между ними исчезло после успешного стентирования пристенной коронарной артерии.
4. Другое
ЭКГ, ядерная визуализация. Корреляция между ишемией миокарда и степенью систолического стеноза, показанная ими, мала и малозначительна.
Лечение
Не существует простого и удовлетворительного лечения, и лечение рассматривается только для тех, у кого есть клинические симптомы.
1. Фармакологическое лечение
Те, у кого есть клинические симптомы, положительный тест с физической нагрузкой и коронарная ангиография, показывающая систолический стеноз ≥75% или более, должны сначала пройти курс лечения с помощью лекарств.
(1) β-блокаторы: снижают сократительную способность миокарда, замедляют частоту сердечных сокращений, удлиняют диастолический период и улучшают гемодинамические нарушения, вызванные мостами миокарда. Метопролол, атенолол и др.
(2) Антагонисты кальция: дилтиазем, который, как сообщалось за рубежом, улучшает ишемию миокарда у пациентов с мостами миокарда, механизм может быть связан с его отрицательным инотропным эффектом на миокард.
(3) Антитромбоцитарные препараты: препятствуют агрегации тромбоцитов в проксимальных атеросклеротических сосудах стенки коронарных артерий и образованию тромбов. Аспирин, тиклопидин, клопидогрель.
2. Внутрикоронарное вмешательство (PCI)
В последние годы появилось много сообщений об интервенционном лечении мостиков миокарда с проявлениями ишемии миокарда, и эффективность в последнее время была положительной. После PCI корректируется аномальная гемодинамика пристеночных коронарных артерий, нормализуется резерв кровотока и быстро улучшаются клинические симптомы. О стентировании пристенных коронарных артерий, сдавленных мостиками миокарда, сообщалось как на национальном, так и на международном уровне, с полным устранением симптомов и отсутствием рецидивов через шесть месяцев и более года наблюдения. В Китае коронарная ангиография была повторена через 1 год после операции, и рестеноза стента не наблюдалось. Однако число таких случаев невелико. Стент может вызвать гиперплазию интимы, что приведет к рестенозу и плохому долгосрочному исходу.
Некоторые ученые считают, что PCI можно рассматривать для тех, у кого нет длинностенной коронарной артерии (менее 20 мм) с диаметром ≥3 мм, но необходимы дальнейшие клинические данные и доказательная медицина для подтверждения долгосрочного терапевтического эффекта PCI.
3. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является наиболее используемым методом лечения симптоматических мостов миокарда. Одним из них является удаление миокардиального мостика, сдавливающего стенку коронарной артерии (высвобождение миокарда), а другим — шунтирование коронарной артерии (CABG). В случаях атеросклероза в проксимальных коронарных артериях требуется сочетание обоих методов. Эта процедура является более инвазивной, чем интервенционное лечение.
Понимание миокардиальных мостиков все еще остается спорным, но растущий объем исследований позволяет предположить, что при определенных условиях миокардиальные мостики могут вызывать структурные изменения в коронарных артериях при их сдавливании, значительные гемодинамические нарушения и могут приводить к различной степени сердечных событий. Следует подчеркнуть важность индивидуализации и необходимость дальнейшего клинического опыта в выборе лечения.