Энцефалопатия, варьирующаяся от легкой спутанности сознания до комы, является наиболее ярким клиническим проявлением метаболических чрезвычайных ситуаций. У онкологических больных это проявление уступает только боли и является наиболее распространенным симптомом. Основными патофизиологическими механизмами, лежащими в основе этих метаболических и токсических чрезвычайных ситуаций, связанных именно с раком, являются: (i) дисфункция жизненно важных органов, таких как легкие, печень, почки и мочевыводящие пути, вследствие распространения опухолевых клеток, осложнения, которые чаще встречаются на поздних стадиях заболевания; (ii) дисфункция жизненно важных органов, связанная с интенсивной противоопухолевой терапией, особенно у пациентов с обширным распространением; (iii) выработка биологически активных веществ опухолевыми клетками, вызывающая паранеопластический синдром. Синдром не связан со стадией опухоли и часто наблюдается до диагностики основного рака. Гиперкальциемия встречается у 10-20% пациентов с солидными опухолями, в зависимости от того, своевременно ли диагностирован рак. Чаще всего она наблюдается при множественной миеломе, раке молочной железы, легких, почек, головы и шеи. Гиперкальциемия возникает в результате повышенной миграции кальция из костей и снижения выделения кальция почечными канальцами. Механизмы: ① Опухоль вырабатывает белок, связанный с паратиреоидным гормоном (,PTHrP), который способствует активности остеокластов и реабсорбции кальция почечными канальцами. Пациенты с эпидермоидной карциномой имеют высокую концентрацию PTHrP в крови и поэтому слабо реагируют на дифосфат; (ii) опухолевые клетки, присутствующие в месте метастазирования, или неопухолевые клетки выделяют ряд медиаторов, включая PTHrP, что приводит к локальному остеолизу. У большинства таких пациентов (80%) наблюдаются обширные остеолитические костные метастазы и редко остеогенные костные метастазы; (iii) повышенное производство остеотриола наблюдается в большинстве случаев болезни Ходжкина и некоторых случаях неходжкинской лимфомы. Гиперкальциемия, вызванная этим механизмом, обычно эффективно лечится кортикостероидами. Для определения основной этиологии гиперкальциемии был проведен ретроспективный анализ медицинских карт 212 пациентов с гиперкальциемией, поступивших в период с 1998 по 2002 год в Медицинский центр VA Сан-Диего, США. Средний возраст пациентов составил 63 года, 28% (59/212) имели злокачественные новообразования, среди которых основной причиной был рак легких (29%); 18% (38/212) имели первичный гиперпаратиреоз, в основном из-за аденом паращитовидных желез; и 54% имели различные другие причины, причем наиболее распространенной была острая почечная недостаточность. У большинства пациентов были неспецифические клинические проявления, такие как усталость (70%), анорексия (60%), тошнота, запоры (60%), потеря веса (60%), боли в костях (60%), полиурия, жажда и обезвоживание. Неврологические симптомы включают мышечную слабость, сонливость до спутанности сознания, бреда или комы; в головном мозге могут обнаруживаться множественные кальцифицированные метастазы. Наиболее важными почечными проявлениями являются нефрогенный диабетический энурез (в основном полиурия, жажда, обезвоживание и диэлектрические нарушения), а также острая и хроническая почечная недостаточность. 2. Гипонатриемия Сывороточный натрий ниже 130 мэкв/л определяется как гипонатриемия и является одним из наиболее часто встречающихся метаболических нарушений у госпитализированных пациентов, составляя приблизительно 4% пациентов с медицинской карциномой. Причин много: (1) опухолевый или вызванный лекарствами синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). Многие опухоли эктопически секретируют вазопрессин (VAP) или вазопрессиноподобные пептиды, и неадекватная секреция антидиуретического гормона позволяет почкам чрезмерно поглощать воду, что приводит к снижению секреции альдостерона, увеличивающего объем, и прогрессирующей потере натрия с мочой. SIADH наблюдается при мелкоклеточном раке легких, а также при раке поджелудочной железы, лимфоме, мезотелиоме, первичных и метастатических опухолях головного мозга. SIADH также может осложняться многими лекарственными препаратами, такими как винкристин, алкилирующие агенты, например, высокие дозы циклофосфамида (реже в малых дозах), азотистый горчичник фенилбутират, опиоиды, антидепрессанты и комбинированная химиотерапия, например, использование цисплатина. Тошнота, вызванная химиотерапией, может сильно стимулировать высвобождение AVP, также как и избыточная гидратация после введения химиотерапевтических препаратов, и играет определенную роль в развитии SIADH. (2) SIADH, связанная с гиповолемией. Недостаточная перфузия тканей стимулирует высвобождение AVP, а гипонатриемия может сопровождаться истинным истощением объема (например, у пациентов с сильной рвотой и диареей), но также может быть связана с отечным состоянием (периферический отек или асцит). В первом случае наблюдаются клинические признаки гиповолемии, такие как постуральная гипотензия, тахикардия и резкая потеря веса, а также олигурия и следовые количества натрия в моче; во втором — олигурия, увеличение веса, концентрация натрия в моче и низкая концентрация натрия в моче. (3) Солевыводящая нефропатия, возможно, вторичная по отношению к лечению цисплатином (также может наблюдаться гипомагниемия), адренокортикальной недостаточности (снижение секреции альдостерона) и церебральному солевому истощению (наблюдается при внутричерепной хирургии и церебральном субарахноидальном кровоизлиянии). У пациентов наблюдаются признаки гиповолемии без олигурии и высокой концентрации натрия в моче. Признаки и симптомы гипонатриемии связаны со степенью и скоростью наступления гипонатриемии. Гипотонус и гипонатриемия вызывают водную интоксикацию, которая в основном проявляется в виде неврологических симптомов и отека головного мозга, приводящего к неврологической дисфункции. Если гипонатриемия незначительная, она проявляется усталостью, анорексией, тошнотой, диареей и головной болью. При резком (1-3 дня) снижении натрия в крови или ниже 115 ммоль/л может наступить спутанность сознания, сонливость, эпилептические припадки, кома или даже смерть. В зависимости от причины, для дифференциальной диагностики рекомендуется использовать либо гиповолемию, либо нормальный объем крови, осмоляльность плазмы, осмоляльность мочи и уровень натрия в моче. У пациентов с гиповолемия-ассоциированной SIADH наблюдаются клинические признаки гиповолемии, олигурия, но минимальное количество натрия в моче; при опухоль- или лекарственно-ассоциированной SIADH — гипотонус (150 ммоль/кг) с повышенным содержанием натрия в моче (>20 мэкв/л). Синдром лизиса опухоли Острый синдром лизиса опухоли может возникнуть во время радиотерапии или химиотерапии, или спонтанного лизиса большого количества злокачественных клеток и быстрого высвобождения внутриклеточных продуктов в кровь, и характеризуется быстрым наступлением гиперурикемии, гиперкалиемии, гиперфосфатемии, гипокальциемии, азотемии или острой почечной недостаточности. Гиперкалиемия может вызвать смертельную сердечную аритмию, гиперфосфатемия приводит к отложению кристаллов фосфата кальция в почечных канальцах, вызывая острую почечную недостаточность, а гипокальциемия является вторичной по отношению к гиперфосфатемии. Гиперурикемия и гиперурикурия связаны с высоким оборотом клеток, и у пациентов возникает спонтанная почечная недостаточность (острая мочекислая нефропатия) из-за отложения кристаллов мочевой кислоты в почечных канальцах; кроме того, камни мочевой кислоты в почечной лоханке могут привести к обструкции мочеточников. Отложения фосфата кальция в тканях могут вызвать мышечные спазмы, сердечную аритмию и судороги рук и ног. Рекомендуется измерять уровень электролитов крови, мочевой кислоты, кальция и креатинина каждые несколько часов в течение 3-4 дней, пока пациент с опухолью получает цитотоксические препараты, чтобы своевременно выявить и устранить эти отклонения. Синдром лизиса опухоли чаще всего наблюдается у пациентов с высокой опухолевой нагрузкой, но очень чувствительных к химиотерапии или радиотерапии, таких как острый или хронический лейкоз с массивным лейкоцитозом и лимфомы высоких классов. Синдром лизиса опухоли также может наблюдаться, хотя и редко, у пациентов с солидными опухолями или после применения нецитотоксических агентов, таких как альфа-интерферон, тамоксифен или интратекальный метотрексат. Предшествующая почечная недостаточность или обширные поражения (например, большие забрюшинные или внутрибрюшные опухоли, повышенная лактатдегидрогеназа крови, повышенный лейкоцитоз крови и т.д.) могут усилить тяжесть синдрома лизиса опухоли, поэтому для снижения частоты возникновения синдрома следует принимать профилактические меры, такие как отказ от нефротоксичных препаратов, коррекция объема и соответствующие химиотерапевтические средства. 4. Гипогликемия Гипогликемия, специфически связанная с раком, встречается редко. Вызвать гипогликемию могут следующие механизмы: ① опухоли островковых клеток вырабатывают инсулин, злокачественные инсулиномы составляют около 10% всех инсулином; ② большие опухоли, не связанные с островковыми клетками, такие как мезенхимальные опухоли (включая гемангиоэпителиальные клеточные опухоли, фибросаркомы, гладкомышечные опухоли, мезотелиомы, нейрофибромы и т.д.) и другие типы опухолей (крупноклеточная карцинома легкого, опухоли печени, нейробластома и т.д.), могут выделять и вырабатывать инсулин. как факторы роста; (iii) большие опухоли, которые потребляют большое количество глюкозы, делая ее больше, чем может производить печень; и (iv) конечная стадия печеночной недостаточности или гипофизарной недостаточности. Классические симптомы гипогликемии включают нейрогенные симптомы, то есть физиологические изменения, такие как тремор, сердцебиение, беспокойство, потливость, голод и аномальные ощущения, вызванные вегетативным ответом на гипогликемию, и последующие симптомы гипогликемической неврологической дисфункции, такие как спутанность сознания, усталость, когнитивное снижение, эпилептические припадки и кома. Эти симптомы могут проявляться медленно или ухудшаться ранним утром и улучшаться после приема пищи, но у некоторых пациентов они бывают острыми и тяжелыми. Биохимические анализы свидетельствуют о снижении уровня глюкозы в крови, но гликемический порог для появления симптомов варьируется от человека к человеку. Пациенты с повторяющимися эпизодами гипогликемии лучше переносят аномально низкий уровень глюкозы в крови и часто не проявляют тревожных признаков. Пациенты с инсулиномой или неклеточными опухолями, выделяющими инсулиноподобные вещества, реагируют на гипергликемию повышением уровня глюкозы в крови, что указывает на достаточные запасы гликогена; глюкоза в крови не повышается при недостатке запасов гликогена в печени или при отказе печени. 5. Гипераммонемия Печень является наиболее распространенным местом метастазирования опухолей, происходящих из желудочно-кишечного тракта, легких или молочной железы. Печеночная недостаточность возникает при разрушении 70% или более паренхимы печени, поэтому часто наблюдается на поздних стадиях опухолей. Однако у некоторых пациентов подтверждается наличие первичного или метастатического рака только после развития острой печеночной недостаточности. Изменения функции печени часто наблюдаются у пациентов, получающих химиотерапию, но тяжелая печеночная недостаточность и гипераммонемия вследствие химиотерапии встречаются редко, если не лечить их L-ментолазой. За последние 15 лет частота спонтанной гипераммонемии после интенсивной химиотерапии лейкемии составила около 2,5%, а частота гипераммонемии после трансплантации костного мозга — около 0,5-1%, обычно возникающей через 2-4 недели после лечения, со смертностью 70%-80%. О печеночной недостаточности, вызванной инфузией флуороурацила в печеночную артерию, также сообщалось у пациентов со склерозирующим холангитом. Дисфункция печени также наблюдалась при синдроме верхней полой вены из-за повышения центрального венозного давления. Однако клинически значимый печеночный некроз наблюдается редко. Тяжелая гипераммонемия сопровождается метаболической энцефалопатией, которая проявляется вялостью, спутанностью сознания, дезориентацией, возбуждением, быстро переходящим в кому и эпилептические припадки. У таких пациентов наблюдается дыхательный алкалоз, аномальная функция печени с прогрессирующим заболеванием печени и нормальное состояние после трансплантации костного мозга. 6. Молочнокислый ацидоз — опасный для жизни метаболический ацидоз, характеризующийся накоплением молочной кислоты в крови (>2 мэкв/л), что приводит к снижению артериального рН.